Заключение

Анализ работы бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и врачей-травматологов и врачей хирургов на этапе квалифицированной медицинской помощи (городские больницы, центральные районные больницы) показал, что у врачей отсутствует настороженность в отношении повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга во время транспортировки. Поскольку транспортировка на жестком щите и адекватная иммобилизация шейного отдела позвоночника не были проведены ни в одном случае.

Наши данные сопоставимы с результатами, полученными при исследовании причин летальных исходов и ошибок диагностики при повреждениях позвоночника и спинного мозга, проведенном на базе НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского г. Москвы (Крылов В.В., Таланкина И.Е., Поздняков А.В., Гринь А.А., Попов С.В., 2003). Так, до этапа обращения за специализированной нейрохирургической помощью ни в одном случае не проводилось адекватного лечения. Только в 36 случаях (9,47%) была выполнена внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника с использованием различных устройств. В 7 (1,84%) случаях проводилась попытка закрытого одномоментного вправления по Рише-Гютеру. В 15 (3,95%) случаях было наложено скелетное вытяжение петлей Глиссона и в 3 (0,79%) - за скуловые дуги. Однако, давно доказано, что обычная иммобилизация позвоночника гораздо эффективнее любого медикаментозного средства (Ducker Т.В., Saleman М., Daniell Н.В., 1978).

Особенности повреждений шейного отдела позвоночника, низкий уровень первичной диагностики и отсутствие соответствующей системы организации оказания помощи данной категории пострадавших являются причиной позднего обращения пациентов за специализированной нейрохирургической помощью (Луцик А.А., 1998; Янкин В.Ф., Парфенов В.Е., 1999; Симонова И.А., 2000; Bohlman Н., 1979; Benzel Е.С., Kesterson L.,1989). Большинство пострадавших были доставлены в специализированное нейрохирургическое отделение в остром — 226 (59,47%) и раннем - 125 (32,89%) периодах травмы (по Раздольскому И .Я., 1963, и Берсневу В.П., 1998), в 22 (5,79%) случаях — в промежуточном периоде, и в 7 (1,84%) случаях - в позднем (таблица 66). При этом, в течение первых суток после получения травмы госпитализированы только 153 (40,26%) пациента.

Поскольку, рано начатое лечение (в течение первых часов после повреждения) обеспечивает, в значительной степени, сохранение неврологических функций, то пациентов с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга необходимо как можно быстрее доставить в специализированное лечебное учреждение и начать проведение лечебнодиагностических мероприятий (Anderson Р.А., 2001). Проведенное нами изучение причин смерти этих пострадавших показало, что из 62,1% пациентов, погибших в раннем периоде травматической болезни, у 22,2% причиной смерти явился восходящий отек шейных сегментов спинного мозга, обусловленный не только тяжестью самой механической травмы нервной ткани, но и неустраненной компрессией невральных образований, приводящей к усугублению процессов патоморфогенеза в тканях шейного отдела спинного мозга. Исходя из этого, обеспечение ранней госпитализации этой категории пострадавших в специализированное нейрохирургическое отделение посредством коррекции существующей системы организационно-тактических мероприятий приводит к снижению летальности этих больных и улучшению результатов лечения.

В результате проведенного нами патоморфологического исследования тканей спинного мозга были выявлены корреляционные зависимости степени выраженности патоморфологических проявлений острой травмы шейного отдела спинного мозга в различные периоды травматической болезни от тактики лечения, указывающие на положительное влияние декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств, направленных на устранение имеющегося вертебромедуллярного конфликта, на динамику морфологических феноменов геморрагических проявлений острой травмы шейного отдела спинного мозга и восстановление в значительной степени гемодинамики на уровне микроциркуляции в белом веществе спинного мозга.

Таким образом, своевременную и адекватную коррекцию нейроортопедических нарушений следует рассматривать как метод патогенетического воздействия на течение травматической болени, влияющий на прогрессирующие во времени дистрофические изменения и некроз нервной ткани, получившие название «вторичное повреждение» (second damage) (Ducker Т.В.,Kindt G., Kempe L., 1971).

Поскольку главной составляющих нейрохирургического лечения этой категории пострадавших является полноценная декомпрессия травмированного спинного мозга, то одной из первых задач лечебнодиагностических мероприятий на этапе специализированной нейрохирургической помощи следует считать выявление основного компремирующего субстрата. МРТ с абсолютной достоверностью позволяет констатировать факт сдавления спинного мозга не только костными структурами, но и поврежденными связками, дисками, гематомой. Так как, в силу организационных причин, проведение МРТ и/или КТ шейного отдела позвоночника в Тульской области в круглосуточном режиме не представляется возможным, то основное диагностическое значение имеет рентгенография, как наиболее доступный и относительно дешевый метод.

Полное комплексное рентгенологическое обследование показано всем пациентам с подозрением на травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга (Daffner R.H., Deeb Z.L., Rothfus W.E., 1987). Оно включает в себя рентгенографическое исследование в боковой проекции, косых проекциях, прямой проекции и снимок через открытый рот, что позволяет диагносцировать от 90 до 95% всех повреждений шейного отдела позвоночника (Galli R.L., Spaite D.W., Simmon R.R., 1989). Шейный отдел позвоночника должен быть адекватно визуализирован от кранио- вертебрального перехода (CVJ) до верхней замыкательной платинки Thl позвонка, поскольку патология С7-ТЫ перехода встречается приблизительно в 9% случаев (Nichols C.G., Young D.H., Schiller W.R., 1987).

По нашим данным этот показатель составил 8,16%. Для выявления признаков канальной компрессии по рентгенологическим данным при дислокационных повреждениях шейного отдела позвоночника большинство авторов (Harris at all., 1986; Meyer P.R , 1989) рекомендует определять степень сагиттального смещения позвонков: величина дислокации более чем 25% от сагиттального размера тела нижележащего позвонка считается патогномоничным симптомом компрессии содержимого позвоночного канала.

Исходя из того, что вертебро-медуллярный конфликт сопровождается критическим стенозом позвоночного канала на уровне травмы, многие авторы рекомендуют проводить измерение его сагиттального размера. Однако, даже при соблюдении правил расчета диаметра канала в зависимости от фокусного расстояния камеры излучения, эти значения не абсолютны и только примерно соответствуют реальным анатомическим дистанциям. Более достоверным критерием является определение отношения друг к другу дистанций позвоночника. Так пропорция, предложенная Pavlov Н., как отношение сагиттального диаметра позвоночного канала и средней длины позвонка, при значении меньше 0,8 говорит о стенозе и свидетельствует в пользу имеющейся канальной компрессии костными образованиями (Pavlov Н., Torg J., Robie В., 1987). При переломах передних и/или задних опорных элементов шейного отдела позвоночника компремирующим субстратом в этих случаях выступают костные отломки.

Таким образом, при анализе рентгенограмм следует обращать внимание не только на имеющиеся костно-травматические изменения в целом, но, в первую очередь, на наличие рентгенологических признаков, указывающих на критическое сужение позвоночного канала, свидетельствующее о компрессии содержимого позвоночного канала костными образованиями.

При дислокационных повреждениях, характеризующихся преимущественно страданием связочных структур и сопровождающихся смещением фасеточных суставов, таким признаком следует считать величину сагиттальной дислокации тела позвонка более 25% его сагиттального размера. При повреждениях, характеризующихся нарушением целостности костных структур, таких как компрессионные переломы тел, дуг и/или суставных отростков, рентгенологическим признаком вертебро-медуллярного конфликта является снижение значения индекса Павлова меньше 0,8.

Следующим шагом в реализации лечебно-диагностической программы для пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника является принятие решения о выборе способа лечения. Таким образом, нашей следующей задачей было выделение категории больных, которым показано экстренное оперативное вмешательство. Основными хирургическими мишенями в данном случае являются устранение вертебро-медуллярного конфликта и стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

При выявлении причинно-следственных взаимосвязей в механизмах формирования неврологического ущерба у пострадавших с проводниковыми неврологическими нарушениями (1-я и 2-я группы по доминирующему клиническому синдрому) было определено, что ведущим морфологическим субстратом повреждения нервной ткани является сочетание ушиба и сдавления шейного отдела спинного мозга костносвязочными образованиями - 45 случаев (57,7%) и 74 случая (56,9%), соответственно. Ушиб спинного мозга без признаков канальной компрессии отмечен у 33 пострадавших (42,3%) 1 группы и у 47 больных (36,2%) 2 группы. Синдром изолированного сдавления спинного мозга с легкими проводниковыми расстройствами был выявлен у 9 пациентов 2 группы, что составило 6,9%.

Анализ результатов лечения показал, что консервативное лечение пострадавших с нестабильным ортопедическим характером повреждения шейного отдела позвоночника при наличии поражения спинного мозга (как полного, так и неполного), также как и проведение в качестве декомпрессивной процедуры ламинэктомии, особенно в остром периоде травматической болезни, приводят к увеличению количества летальных исходов. Тогда как, адекватная хирургическая коррекция имеющихся ортопедических нарушений и полноценная декомпрессия травмированного спинного мозга приводят к значительному снижению летальности в этой категории пострадавших, увеличению их выживаемости и улучшению отдаленных функциональных результатов лечения.

Применение современных систем для фиксации поврежденных позвоночно-двигательных сегментов, преимущественно у больных 2 и 3 групп, также способствует улучшению результатов лечения. Повышается мобильность пациентов, увеличивается их двигательная активность, что обеспечивает профилактику осложнений травматической болезни спинного мозга. Возможность ранней активизации этих больных приводит к сокращению сроков стационарного лечения в условиях специализированного нейрохирургического отделения, что повышает эффективность расходования средств территориального здравоохранения.

Большое значение имеет использование унифицированных международных протоколов обследования больных с острой травмой шейного отдела позвоночника, обеспечивающих шкалирование имеющегося неврологического дефицита и степени функциональной адаптации пациентов. Это дает возможность проводить объективную оценку отдаленных результатов лечения с использованием не только количественных (ASIA/IMSOP, JOA, шкала Карнофски и др.) но и индексных критериев, таких как “recovery rate” PSIMFS и Fujimura- Hirabayashi.

Системообразующим фактором принятия решения о выборе тактики лечения пострадавших с цервикальной ПСМТ мы считаем степень неврологического дефицита при осложненном характере травмы. Для пациентов без проводниковых неврологических нарушений определяющая роль принадлежит ортопедическому ущербу, который является фактором риска развития вторичных нейро-ортопедических расстройств в отдаленном периоде ПСМТ.

Выводы

1. Количество пострадавших с острой цервикальной ПСМТ в Тульской области в течение 7 лет является устойчиво повторяющейся эпидемиологической особенностью региона и составляет 54,3 ± 8,4 в год. Из них в неотложной специализированной помощи нуждаются 54,7% больных.

2. Использование этапности в сроках и объемах оказания специализированной нейрохирургической помощи, определяемых единым подходом к выделению ДКС и дифференцированной тактике лечения пострадавших с ПСМТ, обеспечивает оптимизацию системы организационно-тактических мероприятий.

3. Неврологически осложненные повреждения ШОП составляют 54,7%, из которых 37,5% имеют тяжелую степень ушиба спинного мозга (класс А) с высоким уровнем летальности (66,7%). Проведение комплекса лечебных мероприятий у этих больных направлено, в первую очередь, на быстрое устранение компрессии и стабилизацию поврежденного ПДС максимально щадящими методами. Выбор способа фиксации (наружная или внутренняя) для сохранения оптимальных анатомических взаимоотношений определяется классом повреждения по шкале ASIA и степенью компенсации жизненно-важных функций организма.

4. Реализация лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших без неврологических нарушений (класс Е) должна быть направлена на выявление зон ортопедического ущерба и фиксацию поврежденного ПДС в оптимальном положении, что снижает риск развития вторичных нейро- ортопедических расстройств с 36,6% до 9,1%..

5. Объективный анализ результатов лечения больных с острой цервикальной ПСМТ обеспечивается применением протокола бальной оценки динамики неврологических нарушений, ортопедического статуса и степени функциональной адаптации.

Практические рекомендации

Дифференцированные лечебно-диагностические алгоритмы, разработанные на основе современных опций и стандартов обследования и лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, в результате проведенного исследования были адаптированы к условиям среднестатистического региона Российской Федерации.

С 2005 года по настоящее время они успешно применяются в комплексе организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в нейрохирургических отделениях ГУЗ Тульской области «Тульская областная больница» и МУЗ «Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я.Ваныкина». По отзывам этих лечебнопрофилактических учреждений благодаря использованию указанных лечебно-диагностических программ улучшены результаты лечения больных с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Рассчитанная потребность в специализированных нейрохирургических койках по обслуживанию постоянного взрослого населения Тульской области для больных с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга (4,4 койки в год) обеспечивает возможность планирования коечного фонда для оказания нейрохирургической помощи в регионе.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 09 марта 2017 г. 21:15

.

	Жизнь после травмы спинного мозга