	Жизнь после травмы спинного мозга

1.1. Современный взгляд на особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ТБСМ

Травматическая болезнь спинного мозга многие годы является одной из актуальнейших проблем в психиатрии и неврологии. Трудно себе представить реакцию организма на болезнь без участия^личности и психики больного. Один лишь факт заболевания является для пациентов серьезной психической травмой, способной сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны, ПСМТ может рассматриваться как. крайняя и одна из наиболее тяжелых в соматическом плане ситуаций, а для тяжелых психосоматических состояний характерны психическое и физическое истощение, в результате чего формируются аномальное развитие личности (Б.Д. Цыганков и соавт.,1992).

При сформированной болезни в этом смысле мы можем говорить о новых психических стереотипах человека в области восприятия, мышления, эмоциональных проявлений и поведения. То есть мы рассматриваем невротический стереотип поведения как сформированный ответ организма в целом на предъявляемые требования. У больных травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) феномен устойчивого, ригидного патологического процесса вызывает устойчивые ответные психопатологические реакции, особенно когда первоначальное повреждение уже утратило свое значение и воздействие на него невозможно. В условиях устойчивости психопатологической симптоматики у больных ТБСМ традиционный психофармакологический подход не эффективен. Применение же методов психотерапевтической коррекции, направленно дестабилизирующей патологические стереотипы в определенные моменты, позволяет устранить прежние стереотипы и сформировать новую жизненную позицию (И.А.Классен, 2004).

Hammel K.R. (1994, США) были выявлены основные компоненты отношений больных ТБСМ к своей болезни:

а) познавательный. На этом периоде у больного формируется собственное понимание о психическом расстройстве и оно, как правило, расходится с мнением врача. Длительное рассогласование этих представлений приводит к снижению эффективности психотерапии. Выяснение же врачом «концепции» болезни позволяет успешнее преодолевать трудности разъяснительного периода психотерапии. В одних случаях наблюдалось понимание причин психического расстройства (41%). Для этих больных, по мнению автора, требуется активная разъяснительная психотерапия.

В другом случае преобладали представления' о неблагоприятных влияниях социальных факторов (семейных, бытовых, производственных проблем)-28%. Эти пациенты видели источники психического расстройства вне себя и ответственность за создавшиеся психологические проблемы возлагали на других. Для них автор рекомендует групповую психотерапию.

Третья группа (31%) выдвигали на первый план личностные факторы развития тревожно- депрессивных расстройств:

б) эмоциональный (переживания тяжести заболевания). Динамика психотерапии привела к тому, что 88% этих больных перешли к пониманию эмоциональных трудностей, вытекающих из их черт характера, которые препятствовали формированию адекватных жизненных позиций и поведения.

в) мотивационно-поведенческий (личностная переработка изменений, вызванных ПСМТ, способы противодействия ей и роль в этом самого больного). Наибольший интерес у автора вызвала группа больных (18%), у которых жизненные цели, социальные интересы отодвигались на задний план, а неудовлетворенность в эмоциональном контакте и опеке частично удовлетворялись фактом спинальной травмы. Преморбид у них был своеобразен:- сенситивность, мнительность, эгоцентризм, фиксация на негативных переживаниях. Автор настаивает на активационной роли врача, но никак не на директивной.

Недооценка больными серьезности заболевания (2%) вызывает особый интерес. Эти пациенты сохраняли, наперекор всему, слишком активные жизненные установки, бравировали, но за этим стоял скрытый страх за себя и потребность в безопасности. По мнению Hammel, эти явления характеризовали собой начало невроза.

Лишь 8% больных ТБСМ обнаруживали адекватную оценку своего состояния. У них наблюдалось соответствие представлений о тревожно-депрессивном расстройстве, полученной информации от врача, вера в излечение, мотивация к выздоровлению, наблюдалось активное противодействие болезни.

Если учесть, что увеличение числа лиц, перенесших ПСМТ, происходит преимущественно за счет лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, то становится понятной высокая социальная значимость решения проблем реабилитации больных этой категории. По данным Национального статистического центра спинномозговых травм США (2006), в мире ежегодно на каждый миллион жителей приходится 40 случаев такого рода травм, что составляет примерно 240 тысяч пострадавших (не считая умерших на месте происшествия).

По мнению A. Heinemann и соавторов (1988), повреждение спинного мозга является мощной психогенией, неизбежно приводящей к изменениям качества жизни пациентов, которое снижается в ранний период. Нежелание верить в необратимость возникших неврологических изменений часто сменяется глубокой депрессией и апатией больных, что существенно затрудняет ход реабилитационных мероприятий. До 50% больных ТБСМ начинают злоупотреблять алкоголем.

Психологическая адаптация к новым условиям жизни длится несколько лет. По мнению О.Г. Когана (1998) основными задачами психологической реабилитации являются: достижение понимания больным реальных перспектив восстановления утраченных функций; мобилизация воли больного для активного участия в реабилитационном процессе; помощь в осознании больным необходимости и возможности социально полезной трудовой деятельности и сохранения семьи.

Австрийский реабилитолог (Lesky, 2001) рассматривал потребности пациентов с ПСМТ в контексте переживаемого ими психического стресса и психологической поддержки на начальном периоде реабилитации. Использованный им опросник затрагивал такие аспекты, как профессиональное психологическое поведение, социальные отношения, сексуальность, функции тазовых органов, а также то, как пациенты справляются со своими затруднениями. Сведения, полученные от 71 больного ТБСМ, позволяют сделать вывод о существовании как общих для всех этих больных потребностей, так и специфических групповых. Среди последних переменных были возрастные, сексуальные, а также относящиеся к разновидности и степени паралича. Исследователь считает, что полученные им данные можно и даже желательно использовать в психологической профилактике как важную составляющую реабилитационного процесса.

Связь между уровнем депрессии и дистресса у больных ТБСМ с их собственным опытом преодоления трудностей спустя несколько лет после первоначальной реабилитации изучали специалисты кафедры физической медицины и реабилитации Мичиганского медицинского университета Tate D.; Forchheimer М.; Maynard F; Dijkers М. (США,2006г.). Группа исследуемых состояла из 163 больных ТБСМ, прошедших курс стационарного лечения от двух до семи лет назад. В течение двух лет ученые регулярно измеряли уровень депрессии и дистресса этих пациентов, а также величину препятствий, возникающих у них вследствие травмы.

Анализ полученной информации показал, что пациенты, страдающие депрессией и дистрессом, проводили больше времени в постели, реже уезжали из дома и тратили больше средств как на услуги по уходу за собой, так и на медицинские цели вообще. Кроме того, выяснилось, что они пользуются общедоступным транспортом реже, чем не подверженные депрессии больные ТБСМ.

По мнению Elliott и Frank (1996г.) термин «подавленное настроение» означг состояние дисфории, происходящее регулярно и являющееся нормальным процессе Напротив, диагноз «депрессивный синдром» означает совокупность видим] аффективных, когнитивных и нейровегетативных симптомов необходимой частоты тяжести, способной оказывать негативное влияние на индивида.

О своей озабоченности в связи с депрессией часто сообщают как сами оставшиеся в живых жертвы ПСМТ, так и лечащий их персонал, а также члены семей таких больных. Как свидетельствовали Эллиот и Умлауф (1995), депрессия - наиболее чаете исследуемая психологическая тема применительно к больным ТБСМ. Вынужденс сталкиваясь с огромным количеством новшеств после травмы, пациент начинает ощущать разного рода повторяющиеся нагрузки. Случаи депрессии отнюдь не являются сюрпризом в числе такого рода случаев (Kemp и др.. 2004) и некоторые из ранних исследователей описывали ее как «неизбежный» итог (Hohmann 1975). К этому следует прибавить случаи самоубийств, происходящие в среднем в 3-5 раз чаще, чем среди прочего населения США (De Vivo и др.. 1989; Charlifue и Gerhart 1991; Hartkopp и др.. 1998), что контрастирует с успешной профилактикой смертности у больных ТБСМ пс другим показателям, например, вследствие сепсиса, болезней дыхательной, и мочеиспускательной системы (Soden и др.,2000).

Wierzbicki, М. и Pekarik, G. (1993) в своей работе показали, что проявление психологических сдвигов и выраженность психических изменений коррелирует с тяжестью неврологических нарушений, считая целесообразным.выявление трех видов психогенных реакций у данных больных: легкой, средней и тяжелой степени. Авторы указывают на.то, что при реакциях легкой степени отмечаются не резко выраженные расстройства,, приближающиеся к невротическому уровню. Реакции тяжелой степени характеризуются выраженной невротической, или психотической симптоматикой, требующей вмешательства психиатра. Реакции средней степени занимают промежуточное положение.

По мнению Blumenthal R. и Endicott J. (1996) клинико-психопатологическая картина при ТБСМ зависит от периода восстановительного лечения заболевания. В процессе лечения психологическая реакция больного на свое заболевание меняется. В значительной степени она зависит от преморбидных особенностей личностщ возраста, проводимого лечения.

Ранний период является наиболее психотравмирующим. В это время могут возникать психогенные нарушения различной степени выраженности, которые обычно соответствуют преморбидным особенностям личности. У большинства, больных в этот период наблюдается тревожно-депрессивная симптоматика. При этом достаточно типичным является общее беспокойство, выраженная тревога, ощущение безнадежности и бесперспективности существования. Исследование больных показало, что до начала реабилитационных мероприятий подавляющее большинство из них находилось в крайне выраженном напряжении, что фиксировалось высоким уровнем как реактивной, так и личностной тревожности по шкале Спилбергера — у 69,2±4,0% и 76,9±3,7% соответственно.

На втором периоде происходит снижение интенсивности переживаний. Отчетливо выступают переживания по поводу возможного распада семьи, перспективы стать никому не нужным.

На позднем периоде выраженность отрицательных переживаний резко снижается, тревожно-депрессивный синдром сменяется астено-депрессивным. На периоде выписки преобладают астено- ипохондрические реакции. После выписки из клиники происходит адаптация больных к новым психосоциальным условиям жизни, у 64% выявляется стремление к самоизоляции. При этом отмечается, что никакой связи с физическим состоянием пациентов’ не было. Авторы рекомендуют для купирования' этих расстройств прибегать к комбинированному лечению — медикаментозному и психокоррекционному воздействиям.

Стрессовое состояние, порождаемое ситуацией ТБСМ - это крайнее нервно- психическое напряжение, которое субъективно проявляется в тревожности, а объективно - в изменении функциональной деятельности и ее качественных показателей [110,118,171,112]. Если перейти от общего к частному, т. е. от неврологии вообще к проблеме спинномозговых травм, то здесь существуют свои особенности. Факт наличия этой патологии рассматривается психологами как «сверхсильный стресс», «особый вид психической травмы из категории сверхсильных психических раздражителей» [126,129,157]..

Теория психологического стресса имеет прямое отношение к ТБСМ, так как сам факт травмы оказывает на больного мощное психогенное воздействие, а любую психогению возможно рассматривать как стресс, если имеют место по меньшей мере два действующих фактора: реакция личности на психическом уровне и реакция? организма на физиологическом уровне, что следует рассматривать в едином контексте проявлений. В‘ зависимости от силы и длительности стрессогенных влияний, развитости компенсаторных механизмов адаптации, реакций личности стресс может приобретать либо мобилизирующий характер, либо разрушительный (Классен, 2004). Что касается психологической адаптации личности и организма, то она является также следствием сложных процессов взаимодействия биопсихосоциальных систем организма на уровне нейроэндокринных, иммунно- клеточных и биохимических реакций.

Для планирования комплекса психотерапевтических мероприятий при ТБСМ важно адекватно оценить систему личностно-психологических адаптационных механизмов больного. Клинико-экспериментальным методом доказано, что при длительно действующем стрессе организм реагирует адаптационным синдромом, который может проходить несколько фаз развития (Д. Эверли, Р. Розенфильд, 1985):

1-я стадия: реакция тревоги, когда ответ формируется преимущественно на уровне биологической защиты;
2-я стадия: состояние сопротивления, когда симптомы по отношению к стрессу убывают, что физиологически объясняется дополнительным выбросом кортикостероидов;
3-я стадия: нервно-психическое истощение. Возникает, когда стресс слишком сильно или слишком долго воздействует на организм.

Авторы считают, что способность к адаптации (адаптационная энергия) у организма ограничена и различают два вида адаптационной энергии - поверхностную и неприкосновенный резерв. Восстановление организма происходит за счет резервов.

Помимо тревожно-депрессивного синдрома, пониженного фона настроения на первый план выходит чувство неполноценности и боязнь распада семьи. Перед больным встает проблема приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и своему здоровью.

На отдаленных периодах лечения определяется установка на самоутверждение, а основным смыслообразующим мотивом становится социальное становление [132,149,124,115].

Способы психологической защиты и подверженность психиатрическим заболеваниям были изучены сотрудниками кафедры психиатрии Хельсинского университета (Sammallahti Р; Kannisto М; Aalberg V.,1996) при помощи 30-и взрослых жителей Финляндии, перенесших ПСМТ в подростковом возрасте, а также 235 лиц из контрольной группы населения. Данные по исследуемым из пациентской группы, полученные с использованием симптомного «Контрольного списка - 90», не выявили больше симптомов, чем у членов контрольной группы. Однако при сопоставлении с опросником стилей самозащиты представители пациентской группы выказали ряд характерных особенностей в способах самозащиты. Процесс их адаптации можно уподобить следующей модели: чем больше прошло времени с момента получения травмы, тем менее вероятными становились незрелые способы самозащиты вроде ощущения собственного всемогущества - с последующим крахом этой установки и регрессией, а также вырастали шансы на использование зрелых способов психологической самозащиты.

Авторы справедливо предполагают, что подобная «бессимптомная» адаптация первоначально достигается незрелыми средствами, но по мере развития процесса адаптации психологическое равновесие обретается путем использования зрелых способов самозащиты, которые не искажают действительность. Кроме того, данные исследования, свидетельствующие о том, что пациенты, перенесшие ПСМТ в 17-18 лет, в конечном счете выигрывают благодаря своим грезам и пассивной агрессии (безмолвному сопротивлению), позволяют предположить, что травма, перенесенная в раннем возрасте, может оставить хоть и слабый, но неизгладимый психодинамический след, а психологические факторы могут оказывать как психогенное, так и саногенное влияние. Последнее возможно при включении компенсаторных механизмов.

Японские ученые предположили, что низкий психологический дистресс по результатам опросников может быть связан с тенденцией к невыражению негативных эмоций у некоторых больных ТБСМ. Для подтверждения гипотезы было проведено исследование, в результате которого выяснилось, что, действительно, достаточно часто низкие значения дистресса были связаны с высокими значениями по опроснику невыражения негативных эмоций. Ученые обращают внимание на этот факт и призывают принимать его во внимание при оценке уровня дистресса у больных ТБСМ.

Целью исследования, проведенного специалистами Токийского института психиатрии (Fukunishi I, Koyama I, Tobimatsu H., 1995) ,было психологическое принятие и алекситимия у больных со спинномозговой травмой, которое проводилось в выборке из 45 жителей Японии. Изначально около 86% исследуемых пациентов дали благоприятный прогноз относительно развития ситуации с их спинномозговой травмой. Однако спустя семь лет психологическое принятие собственной травмы у большинства, людей из этой же группы не было столь полным. У тех из них, кто все же достиг высокой степени психологического принятия, теперь проявилась тенденция к алекситимии. Авторы сделали предположение, что пациенты, с ТБСМ могут достигать психологического принятия своей травмы в контексте адаптации к своему положению в обществе путем подавления собственных негативных эмоций и развития алекситимических особенностей.

Отличие механизмов совладания (или копинга) и психологической защиты состоит в том, что первые используются индивидом сознательно и направлены на активное изменение ситуации, а вторые - неосознанно пассивны и направлены на смягчение психологического дискомфорта. При проведении рациональной, психотерапии у больных ТБСМ удается значительно увеличить вес адаптивных форм совладания.

В последние годы отмечается возрастание интереса к прикладной психологии личности, проблеме психического здоровья, в сферу которой также входят психодиагностика, психологическая? коррекция и восстановление личности, оказавшейся в критической ситуации - ситуации ТБСМ. Несмотря на обилие клинической и психологической литературы, эффективной системы мероприятий по психологической коррекции больных до сих пор не существует. В рамках мадрасского проекта изучения параплегии (1992) было обследовано 328 жителей Индии с ТБСМ, которое, по-видимому, стало первым крупномасштабным изучением этой категории пациентов из развивающейся страны.

Персональные тесты выявили среди них около 11% экстравертов, 14% интровертов, а почти 76%'не. относились, ни к первому,, ни ко второму типу. Кроме того, 24% исследуемых являлись невротиками, 11% страдали? депрессивными заболеваниями, а 26% - патологическим беспокойством. Результаты исследования выдвинули на первый план психологический статус пациентов с ТБСМ и обосновали привлечение специалистов в области психиатрии к мультидисциплинарному лечению таких больных.

По данным Hammel К. R. (1994) на каждом периоде у больного ТБСМ формируется определенная социальная позиция, смена которой должна быть целью психокоррекции, что, в свою очередь, приведет к перестройке мотивов и деятельности этих больных. Так, на раннем периоде формируется социальная позиция «обреченного». На данном периоде личностные мотивы больного не поддаются воздействию рациональной психотерапии.

Более благоприятная почва закладывается тогда, когда госпитализация больного в клинику и его встречи с излеченными людьми начинают расшатывать позицию «обреченного». В результате комплекса психокоррекционных мероприятий у больных изменяется отношение к заболеванию. Ведущим мотивом становится мотив выживания, который побуждает деятельность по сохранению здоровья. На втором периоде вновь изменяется социальная позиция личности. Происходит некоторая дезактуализация мотива выживания. Появляется чувство собственной неполноценности, ущербности. Формируется новая позиция - позиция социальной неполноценности. На фоне астении это нередко приводит к появлению у больных реактивной депрессии разной степени выраженности. Преобладающими становятся тревога, депрессия, чувство безнадежности, отчаяния. В этот период, несмотря на психокоррекционные мероприятия, показатели депрессии и тревоги снижаются медленно.

Но эти мероприятия становятся первой ступенью восстановления больных. Для изменения социальной позиции больных необходимо их вовлечение в значимую для них деятельность, которая даст им возможность перейти на новую социальную позицию - позицию социальной адаптации, которая приведет к актуализации мотива социальной выживаемости. У больных позднего периода соотношение «болезнь - здоровье» заменяется соотношением «болезнь - ее социальные последствия и проблемы». На этом периоде осознание и переживание болезни, своего физического дефекта происходит опосредованно через отношение к ним окружающих. Поэтому больной будет чувствовать себя» здоровым настолько, насколько таковым будут его считать окружающие. Психокоррекция на этом периоде должна быть направлена на профилактику возможных психогенных реакций и обязательно должна включать в себя работу с ближайшим социальным окружением.

При динамическом изучении психологического статуса больных, страдающих ТБСМ, автор пришел к следующим выводам: пациентам с ТБСМ необходима помощь на всех периодах лечения; психологическое обследование позволяет выявить личностные свойства, нуждающиеся в коррекции, и своевременно оказать помощь при ухудшении психологического состояния.

В основе психологических изменений личности больных, по мнению специалистов Гарвардского университета, лежит нарушение внутрисемейных и социально-значимых связей. Сотрудники медицинского факультета Гарвардского университета Boekamp J.R; Overholser J.C; Schubert D.S. (США) провели исследование с целью выяснить причины предрасположенности больных ТБСМ к посттравматической депрессии. Они проанализировали большое количество научномедицинских публикаций, посвященных соответствующей проблеме, за 30-летний период.

Итогом их труда стала модельная концепция, призванная объяснить возрастающий после ПСМТ риск проявления депрессивных синдромов. Ученые считают, что вызываемые травмой биологические изменения и предшествующие когнитивные пристрастия могут влиять на уязвимость человека перед стрессом, сопутствующим травме. Стрессовые ситуации истощают внутренние, ресурсы больного, при этом на адаптацию к ним пациента воздействует ощущаемое им качество социальной поддержки, а также отношение его семьи.

Исследователи приходят к выводу, что необходимо оценивать уровень общественной поддержки и наличие стрессовых факторов как явлений, оказывающих влияние на предрасположенность пациента к депрессии. В целом, больные гораздо реже впадают в депрессию, если им помогают добиться большей независимости, а также поощряют в поиске способов поддерживать чувство, собственного достоинства. Кроме того, родственникам лиц с ПСМТ стоит учиться умению поддержания внутри семьи благоприятной атмосферы.

Выявление депрессии зачастую происходит значительно труднее, чем это можно было ожидать. Даже специалисты по реабилитации нередко переоценивали ее распространенность среди больных в стационаре (Cushman и Dijkers, 1990), недооценивая при этом собственную способность пациентов противостоять депрессии (Siosteen и др., 2005). Кстати, точно также в свое время недооценивалась степень удовлетворенности жизнью и благосостояние людей с полной тетраплегией (Bach и Tilton, 1994).

Изучение депрессии у больных ТБСМ затрудняли еще и различные методологические проблемы (Elliott и Frank, 1996). Среди последних, например, использование расплывчатых формулировок, а также размытых и противоречивых диагностических критериев. Развитию соответствующих исследований не могла способствовать и явная нехватка теоретических моделей, предвзятость при выборе исследуемых объектов, а также недостаточное количество’ долговременных исследований.

В результате распространялось мнение о том, что депрессия будто бы неизбежно' проявляется у каждого больного ТБСМ вскоре после травмы (Elliott и Kennedy, . 2004) и даже, является своего рода, индикатором того, что он* смирился со своим новым положением (Frank и др., 1985). Более того, больных, у которых отсутствовали признаки депрессии, заносили в список скрывающих ее и считали, что реабилитация таких пациентов окажется для них самих гораздо более тяжелой (см. Siller, 1969). Поэтому депрессию рассматривали даже как желанный и необходимый симптом, помогающий больному пережить горестное состояние (Nemiah, 1957).

Однако последующие исследования заставили усомниться во всеобщности депрессии, а также ее положительном эффекте (Howell и др., 1981; Judd и др., 1986). Многочисленные негативные последствия посттравматической депрессии (более длительная госпитализация, снижение продолжительности жизни, повышенная склонность к самоубийству, ограниченная функциональность) вынуждают рассматривать ее не как. адаптационный процесс, но, скорее, как вторичное осложнение. Kemp и соавторы (2004) подчеркивают, что депрессию не стоит рассматривать в качестве неизбежного последствия ПСМТ, поскольку ей подвержены далеко не все больные ТБСМ. В действительности, посттравматическая депрессия вероятнее всего возникает на пути преодоления многочисленных трудностей, которые встают перед больным, в процессе адаптации к своему новому положению в социальной среде. Не будучи неизбежным последствием травмы, депрессия все же связана с меняющимися факторами, которые играют роль в лечении ТБСМ (Kemp и др., 2004). Как отмечали Elliott и Shewchuk (2000), характер беспокойства больного ТБСМ, который был присущ ему первое время после травмы (при прохождении укрепляющей и лечебной терапии), в дальнейшем имеет тенденцию к изменению. Пациенты с ТБСМ все больше начинают интересоваться возможностями преодоления возникающих перед ними социальных и межличностных препятствий, а также проблемами старения.

В свою очередь, Elliott и Rivera (2002) рассматривали модель, способствующую улучшению психологического и физического самочувствия пациента после травмы. Ее компоненты включают демографические и травматические характеристики, поведение больного до травмы и наличие у него психопаталогий, личностные особенности, социальные факторы, оценочные методы. Авторы подчеркивают,'что последствия физического увечья распространяются и на многие другие факторы, а изменения в общественном положении и состоянии здоровья пациента с ТБСМ могут драматически сказаться на качестве его жизни. По их мнению, на определение уровня распространенности депрессии влияет:

каким образом терминологически определяют ее исследователи;
какие средства используются для измерения уровня депрессии;
срок, прошедший после травмы.

Общепринятую практику, когда измерение базируется на опросниках, заполняемых со слов пациента, авторы считают достаточно удобной, а также эффективной по затратам.

Однако при таком методе исследования итоговые показатели могут отражать не столько симптомы депрессии самой по себе, сколько субъективное чувство тревоги и дистресс в целом. Поэтому в клинической практике результаты измерений, основанных на самооценке, можно рассматривать как своего рода индикатор, сигнализирующий о необходимости дополнительных вычислений;

Так, по данным Consortium for SCI Practice Guideline (1998) уровень депрессии у больных ТБСМ оценивался в пределах от 16 до 30%. Причем, максимальное значение для мужчин составило 25%, а у женщин - 47%. В свою очередь, Krause и соавторы (2000) определили уровень посттравматической депрессии в 42% в целом, из которых 21% приходится на долю основной депрессии. По мнению исследователей, это говорит о четырехкратном росте депрессивных расстройств у больных с ТБСМ в сравнении с людьми без травмы.

По данным канадских ученых (Dryden и др., 2004), уровень депрессии среди 233 больных ТБСМ спустя 6 лет после травмы составил 28,9%, из чего 59% начали лечение- депрессии еще во время первичной госпитализации. Еще 10% пациентов прошли соответствующую терапию в конце первого после травмы года. При этом уровень депрессии в контрольных группах (среди лиц без спинальных травм) составил примерно 11%. Как показало дальнейшее изучение проблемы (Dryden и др., 2005), повышенному риску подвергались те больные ТБСМ, которые сообщали о проявлениях депрессии еще до травмы, постоянном неврологическом дефиците, злоупотреблении лекарствами.

Как сообщали Kennedy и Rogers (2000), чувство тревоги, депрессия и ощущение безысходности постепенно возрастали у больных ТБСМ, начиная примерно с 8-го месяца после травмы, и проявлялись вплоть до выписки из стационара (11-й месяц). Однако к тому времени 60% больных ТБСМ уже не подпадали под клинические показатели депрессии (с использованием опросника Бека).

При этом некоторые авторы (Bombardier и др., 2004) задаются вопросом: можно ли, несмотря на сообщения о распространенности депрессии, считать, что методы ее распознавания и лечения улучшились? В свою очередь, Faber (2005) считает, что даже с учетом переоценки масштабов депрессии около половины пациентов с ТБСМ выиграли бы от назначения соответствующего лечения. Но, как выяснили Kemp и Krause (1999), несмотря на то, что существенная часть больных в их клинической выборке выказывала симптомы основной депрессии, ни один из них не получал необходимой помощи.

В упоминавшемся исследовании Bombardier и соавторы (2004), опросив 800 больных ТБСМ спустя год после травмы, обнаружили у 11,4% признаки основного депрессивного расстройства. При этом ученые сделали вывод, что полученные результаты подтвердили целесообразность применения к пациентам ТБСМ диагностического подхода, учитывающего соматические симптомы - например, изменения аппетита, нарушения сна, а также упадок сил.

Следует заметить, что еще в ранних исследованиях встречались выводы о том, что у получивших позвоночно-спинномозговую травму людей, выказывающих симптомы основной и второстепенной депрессии, частота соответствующих жалоб снижается* в течение первого года (Richards, 1986). А у многих из них состояние депрессии улучшается в течение трех месяцев (Kishi и др., 1994).

Bombardier и соавторы (2004) сделали вывод, что, хотя распространенность депрессии среди пациентов с ТБСМ нельзя назвать всеобщей, она представляет опасность как осложнение, которое может существенно затруднить больному его жизнедеятельность и адаптацию. Выявление депрессии может стать трудной задачей, но наиболее вероятно ее развитие в первый год после травмы. При? этом диагностический подход, основанный на самооценке, следует рассматривать, как скрининговый,„служащий индикатором необходимости более тщательного измерения.

Итальянские реабилитологи Scivoletto G., Petrelli A., Di Lucente L., Castellano V. (1997) исследовали факторы, способствующие появлению у больных ТБСМ депрессии и чувства тревоги. Чтобы зафиксировать- уровень последних, 100 больных ТБСМ заполнили соответствующий опросник. За теми из них, кто во время первичного пребывания в стационаре выказал чувство тревоги (13% участников) и депрессию (16%), исследователи наблюдали в течение года после выписки, чтобы проследить за развитием этих психопаталогий.

Как выяснилось, существенно повышают риск развития психологического дистресса такие факторы:

тяжелые посттравматические осложнения;
недостаточная самостоятельность пациента;
низкий образовательный уровень пациентов.

Итальянские ученые отметили, что не наблюдали каких-либо изменений в психологической картине с течением времени. По их мнению не снижающийся уровень чувства тревоги и депрессии означает, что он поддерживается затруднениями, с которыми больные ТБСМ сталкиваются ежедневно из-за неврологического дефицита. Исследователи считают, что проведенная ими работа обосновывает оказание в стационаре психологических услуг больным ТБСМ. Они подчеркивают, что такая помощь должна быть доступна этим пациентам и после выписки.

Некоторые исследования изучали воздействие на физическое здоровье и эмоциональное состояние больных ТБСМ постоянного доступа к медицинской помощи, возможности получить знания о том, как улучшить свое самочувствие, а также регулярных физических упражнений и массажа. Dunn и соавторы (2000) сообщали, что больные ТБСМ с 20-летним стажем, находящиеся под наблюдением медперсонала в рамках специальной амбулаторной программы, продемонстрировали улучшенное состояние здоровья, более высокую степень независимости и меньший уровень депрессии, чем идентичная группа, не имевшая доступа к подобному уходу после выписки из стационара.

Ни одна из групп не жаловалась на депрессию настолько, чтобы последнюю можно было поставить в первую десятку списка из 40 возможных для такой категории пациентов осложнений. Однако больные ТБСМ из контрольной группы, которые выказали симптомы депрессии, указали ее в числе 10 своих наиболее тяжелых проблем. И, хотя вторичные осложнения в обеих группах были однотипными, частота и сила их проявления у пациентов основной оказались меньше. Учитывая различные методологические погрешности, которые могли повлиять на результаты исследования и, тем самым, сузить сферу их применения, авторы подчеркивали, что его итоги не противоречат данным из других источников - связанных как с изучением больных ТБСМ, так и других категорий пациентов.

Ещё одну специальную программу для пациентов с ТБСМ изучали в рандомизированном контролируемом исследовании Zemper и соавторы (2003). Она включала в себя 6 групповых сеансов, основными темами которых были умение управлять своей жизнью (в том числе преодоление стресса, а также сексуальный аспект), физическая активность, рациональное питание, предотвращение вторичных осложнений. В программу, кроме того, входили сеансы индивидуального тренинга и регулярный телефонный обзвон пациентов. Соответствующая оценка состояния пациентов производилась трижды: перед началом программы, через 2 недели после ее завершения, а также.4 месяца спустя.

Результаты свидетельствовали об улучшении в отношении пациентов к профилактике своего здоровья, а также рациональному питанию и преодолению стресса. Вторичные осложнения происходили реже и носили менее острый характер. Жалобы- на депрессию уменьшились, но не достаточно существенно. Самооценка пациентов свидетельствовала об улучшениях в сфере физической активности, в-то же время специальные тесты не подтвердили роста их тренированности.

Несколько исследований, проведенных канадскими специалистами (Ginis и др., 2003; Hicks и др., 2003; Latimer и др., 2004), были посвящены изучению больных ТБСМ, ведущих в домашних условиях сидячий образ жизни, которые согласились посещать занятия гимнастикой. В течение 3, а затем еще 9 месяцев эти пациенты дважды в неделю по 60-90 минут делали упражнения на растяжку, аэробную эргометрию для рук и другие, в то время как контрольная группа больных ТБСМ. по просьбе исследователей воздерживалась от подобной активности.

В итоге, пациенты из основной группы сообщали о снижении депрессивных симптомов, а также о возросшей удовлетворенности своим физическим функционированием. Средняя частота проявления депрессивных симптомов в основной группе на протяжении 9 месяцев варьировалась несущественно, оставаясь все это время ниже клинически значимого уровня. Депрессивные симптомы в контрольной группе выросли и средняя степень их проявления превысила пороговую величину, указывающую на риск развития клинической депрессии.

Авторы предположили, что физические упражнения могут являться профилактикой боли, либо оказывать на нее стабилизирующее воздействие - возможно, снижая-предрасположенность к ее внезапным обострениям, а также влияя на источник повторяющейся боли (например, в плече). Регрессивный анализ данных, собранных за 9 месяцев, обнаружил, что изменения в болевых ощущениях повлияли на уровень стресса, что, в свою очередь, привело к изменениям в самооценке уровня депрессии. Авторы рекомендуют клиницистам предписывать больным ТБСМ физические упражнения в качестве терапевтического метода для улучшения их состояния.

В свою очередь, Diego и соавторы (2002) изучали в условиях университетской клиники выборку из 20 тетраплегиков, прошедших 5-недельный курс массажной терапии. Эту группу сравнивали с той, где пациенты в течение такого же периода самостоятельно занимались физкультурой. Перед началом исследования субъекты были стратифицированы в соответствии с их двигательными возможностями, а затем распределены по двум вышеупомянутым группам.

Если до начала исследования пациенты из обеих выборок выказывали степень депрессивных симптомов, близкую к клинически значимому уровню, то снижение ее после прохождения соответствующей терапии продемонстрировала только группа, получавшая массаж. Она также сообщала (в первый и в последний день протокола) об уменьшении непосредственно после сеанса чувства тревоги. Исследователи предположили, что существенные улучшения мускульной силы верхних конечностей, а также подвижности запястьев благодаря массажу могли позитивно повлиять на самооценку пациентами уровшгсвоего дистресса.

Доступность больным ТБСМ медицинского ухода в повседневной жизни может позитивно влиять на их физическое самочувствие, независимость, а также уровень депрессии и частоту вторичных осложнений.

Образовательные программы для пациентов, направленные на поддержание и улучшение их здоровья, также способствуют снижению частоты и серьезности вторичных расстройств, включая депрессию.

Регулярные физические упражнения могут приводить к ослаблению боли, стресса и депрессии. Они также могут оказывать профилактический эффект на источники повторяющейся боли и предотвращать у больных ТБСМ снижение качества- их жизни-. Массаж может способствовать, понижению у больных ТБСМ депрессии и чувства тревоги, а повышение благодаря массажу физической силы потенциально ведет к уменьшению ощущаемого больными дистресса.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 15 октября 2017 г. 13:05


	Жизнь после травмы спинного мозга