Заключение

Изолированная спинальная травма наиболее часто встречается в детском возрасте и достаточно хорошо описана в зарубежной литературе. Этот вид повреждения назван синдромом SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) и представляет собой особый вид спинальной травмы без рентгенологических изменений позвоночника [33, 105, 114, 133].

Учитывая высокую актуальность данной патологии у детей, существует необходимость выявить биомеханические предпосылки для данного повреждения, установить клинические критерии и способы своевременной диагностики, выбора тактики дальнейшего лечения.

Высокие компенсаторные возможности детского организма, незрелость нервной ткани в ряде случаев приводят к недооценке тяжести травмы и выбору неправильной лечебной тактики. Сложна и экспертная оценка тяжести повреждения спинного мозга: в большинстве случаев врачи оценивают тяжесть спинальной травмы по степени повреждения позвоночника, ориентируясь лишь на видимые невооруженным глазом грубые неврологические расстройства. К сожалению, результаты лечения изолированной травмы спинного мозга не всегда бывают положительными, таким образом, возникла необходимость дальнейшего изучения данной проблемы [101, 122, 135].

Современные диагностические критерии должны быть основаны на оценке неврологического дефицита по шкале Frankel. Применение МРТ при спинальной травме у детей значительно расширяет диагностические возможности, позволяет своевременно уточнить тяжесть повреждения и определить лечебную тактику [29, 115, 123]. При анализе литературы установлено, что вопросы изолированного повреждения спинного мозга у детей отражены не в полном объёме. Недостаточно изучены ведущие механизмы данных повреждений, отсутствуют сведения о необходимом комплексе обследования, критериях диагностики и определения степени тяжести данных травм. Требуется разработка метода математического прогнозирования исхода изолированного повреждения спинного мозга, позволяющая на основании результатов клинических и инструментальных исследований с высокой долей вероятности предсказать исход травмы.

Целью данной работы явилось улучшение диагностики изолированных повреждений спинного мозга у детей.

В ходе исследования перед нами были определены следующие задачи: проанализировать механизмы травматических повреждений спинного мозга у детей, оценить значение инструментальных методов диагностики изолированных травматических повреждений спинного мозга у детей, создать экспериментальную модель изолированного повреждения спинного мозга, разработать и оценить клиническую эффективность метода прогнозирования исходов осложненной позвоночно-спинальной травмы у детей.

Для решения данных задач проведено ретроспективное, когортное, сравнительное исследование двух групп пациентов, находившихся на лечении в БУЗОО ГДКБ №3 г. Омска в период с 1994 по 2014 годы. Основная группа - дети с изолированным повреждением спинного мозга n=139 и группа сравнения - дети с осложненной стабильной позвоночно- спинальной травмой n=78. В каждой группе выделены подгруппы пациентов в возрасте до 7 лет в связи с наличием некоторых возрастных особенностей клинических проявлений. Изучались обстоятельства и механизмы повреждений. Всем детям проведена оценка неврологического статуса по шкале Frankel в момент первичного осмотра, в первые сутки наблюдения, на третий день и на 14-е сутки пребывания в стационаре. Оценка степени адаптации по Карновскому проводилась с учетом различных по степени клинических проявлений.

При анализе биомеханических факторов спинальной травмы в обеих группах выявлено, что при изолированной спинальной травме преобладает компрессионная флексия. Вместе с тем отмечен значительный процент дистракционной экстензии в группе изолированной спинальной травмы 35,2%. В большинстве случаев при спинальной травме у детей присутствует одновременное воздействие нескольких биомеханических факторов. При этом для изолированной травмы характерным следует считать присутствие тракционного компонента в механизме травмы.

Большинство исследуемых механизмов травмы при статистическом анализе оказались высоко достоверными и, следовательно, имеют высокую диагностическую значимость.

Установлено, что клинические проявления при сотрясении спинного мозга в целом соответствовали критериям, предложенным Zwimpfer T.J (1990), но в некоторых случаях факт травмы, механизм и локализация повреждения оставались неустановленными. При сотрясении спинного мозга тяжесть неврологических расстройств никогда не превышала уровень D по Frankel. Отмечалось преобладание субъективных клинических симптомов (слабость и чувство онемения в конечностях, синдром Лермита) над объективными признаками. В подавляющем большинстве случаев регресс неврологических симптомов происходил ранее 72 часов с момента травмы.

В связи с быстрой динамикой неврологических симптомов при изолированной спинальной травме в детском возрасте возможны ошибки в определении тяжести травмы. При ушибах спинного мозга наблюдался длительный (более 72 часов) неврологический дефицит: парезы, расстройства чувствительности по сегментарному типу, патологические стопные симптомы. При оценке по шкале Frankel во временном аспекте в течение 72 часов происходил переход в 48% случаев от уровня расстройств С до уровня D и с уровня D до уровня Е. У детей младше 7 лет (подгруппа А1) неврологический дефицит при поступлении в стационар был более выраженный (уровень В,С у 6 пациентов из 13, тип Е по Frankel у одного ребёнка). Локализация чувствительных расстройств при изолированной спинальной травме в шейном отделе не соответствовала уровню повреждения.

Для изучения временного фактора проведено исследование чувствительности, специфичности и точности установки диагноза при первичном осмотре пациентов в приёмном отделении. Высокие показатели точности установления диагноза - 96% при позвоночно-спинальной травме в группе В при сотрясении и ушибе спинного мозга указывают на то, что установка первичного диагноза при данной патологии не затруднительна. В группе изолированных спинальных повреждений выявлены низкие показатели точности при сотрясении СМ 67%, а также низкие показатели чувствительности, специфичности (70 и 35% соответственно) с высоким уровнем показателей ложно отрицательных результатов 29,5%. Проведённое стандартное консервативное лечение признано эффективным (> 0 по Сергиенко) во всех случаях. Оценка степени адаптации по Карновскому проводилась с учетом данных первичного осмотра и динамики в процессе лечения в обеих группах. Данные оценки адаптации оценены в сочетании с показателями шкалы Frankel. Наиболее низкие показатели адаптации наблюдались у детей с выраженным неврологическим дефицитом по шкале Frankel, также на адаптацию влияли такие факторы, как возраст пациента и наличие болевого синдрома. Установлено, что статистически значимых различий в оценке адаптации по шкале Карновского между группами А и В не было как при поступлении (р=0,88, Z=0,152, критерий Манна-Уитни), так и при выписке (р=0,10, Z=1,65, критерий Манна-Уитни).

По результатам клинического исследования у детей с травмой спинного мозга определена роль электромиографии, исследования уродинамики и МР - томографии, первые два показательны для подтверждения диагноза спинальной травмы. Выявление сегментарных расстройств нервной системы не соответствующих уровню повреждения, а также периферических (радикулярных) нарушений по ЭМГ и при нейроурологическом исследовании на субклиническом уровне может говорить о многоуровневом поражении спинного мозга. Выявлена статистическая достоверная взаимосвязь механизмов травмы спинного мозга у исследуемых детей и данных ЭМГ (х2 6.635,p<0,01). Полученные данные МРТ позвоночника и спинного мозга показали, что очаговые изменения спинного мозга при изолированной спинальной травме относительно редки и составляют соотношение 1:10. Наличие очагов повреждения спинного мозга при МРТ томографии является признаком тяжелой спинальной травмы с более длительным периодом регресса неврологических симптомов и сомнительным прогнозом для восстановления.

С целью изучения тракционного механизма при изолированном повреждении спинного мозга на грудном уровне нами была разработана экспериментальная модель изолированной спинальной травмы с данным механизмом повреждения.

Для проведения исследования использованы 12 лабораторных животных-кроликов, которым была нанесена травма путем тракционного воздействия (способ моделирования травмы спинного мозга патент РФ на изобретение №2461071). Регистрировались клинические признаки повреждения спинного мозга. Проводилась оценка неврологических изменений по шкале Mc Graw (1977) в динамике в течение 72-х часов. Всем животным проводилась электромиография до и спустя сутки после травмы с помощью игольчатых электродов. В результате исследования у 10 из 12 животных в первые часы после травмы наблюдались признаки повреждения нервной системы, которые оценивались по шкале Mc Graw от 0,5 до 3 баллов. Из них грубый неврологический дефицит в виде двигательных нарушений отмечался у шестерых животных: оценка по шкале Mc Graw от 2 до 3-х баллов.

В дальнейшем по истечении 1-3 суток у всех животных наблюдалась положительная динамика в виде регресса неврологической симптоматики. У двух животного к третьим суткам отмечался неврологический дефицит по Mc Graw до 1,5 баллов. По результатам электромиографии до травмы у всех животных в покое регистрировалось биоэлектрическое молчание. Через сутки после травмы в пяти случаях (n=5) регистрировались потенциалы фибрилляций и положительные острые волны, что являлось свидетельством денервации мышц. В трёх наблюдениях (n=3) выявлены потенциалы фасцикуляций, что указывало на поражение периферического мотонейрона на любом участке: тела, аксона. Через 72 часа животные были подвергнуты медикаментозной эвтаназии путем внутрисердечного введения эфира, декапитации.

При анализе секционного материала макроскопически признаков повреждения позвоночника и его связочного аппарата не выявлено ни у одного животного. У четырех объектов получены косвенные признаки дисфункции тазовых органов (переполнение и растяжение мочевого пузыря, парез кишечника). У всех животных визуально обнаружены признаки многоочагового повреждения оболочек и вещества спинного мозга с разной степенью повреждения от мелкоточечных оболочечных кровоизлияний у одного животного, до видимых обширных очагов интрамедуллярных кровоизлияний на разных уровнях у двух особей. Степень макроскопического повреждения варьировалась от мелкоточечных оболочечных кровоизлияний у одного животного, до видимых обширных очагов интрамедуллярных кровоизлияний на разных уровнях у двух особей. Морфологический субстрат выявлен у двенадцати кроликов и характеризовался массивными очаговыми и множественными мелкоочаговыми субарахноидальными кровоизлияниями, а также выявленными признаками отека — перицеллюлярного и периваскулярного в области передних и задних рогов спинного мозга. В целом отмечалось несоответствие клинических проявлений и морфологических изменений спинного мозга, а так же были выявлены признаки его многоочагового поражения.

С целью прогнозирования исхода при изолированной спинальной травме нами совместно с доцентом СИБАДИ к.т.н. Куликовой О.М. была создана и использована программа математического расчета показателей диагностической значимости (ПДЗ), которые были установлены путём математического анализа с применением метода построения «деревьев решений». Наличие того или иного показателя диагностической значимости указывает на тяжесть повреждения спинного мозга и помогает определить исход травмы - уровень неврологических расстройств при выписке из стационара. При анализе исходов ушиба спинного мозга в группе А (n=44) в большинстве случаев (n=26) был выявлен благоприятный прогноз (ПДЗ 3-6 баллов). Сомнительный прогноз при ПДЗ 9 баллов выявлен у трех пациентов, неблагоприятный в плане восстановления нервной системы у одного пациента.

На основании правил выявления сотрясений и ушибов спинного мозга создана диагностическая программа определения тяжести спинальной травмы, которая успешно внедрена в практику. Использование диагностической программы продемонстрировало возможность применения её у пациентов с повреждениями спинного мозга. Проведена клиническая апробация программы с использованием тестовой группы из 20 пациентов, выбранных случайным образом из общей когорты, а также из 10 пациентов с позвоночно-спинальной травмой, ранее не включенных в анализ. Проведена оценка чувствительности, специфичности и точности по Р. Флетчеру (1998). Выявлены показатели: чувствительность (Se) - 77,7% специфичность (Sp) - 90,9%, точность (Ас) - 90 %.

Исходя из всего вышеизложенного, задачи, поставленные в ходе данного исследования, были выполнены в полном объёме.

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в изучении и объективизации нарушения спинального кровообращения при тракционных механизмах травмы спинного мозга у детей. Не менее интересным может оказаться опыт дальнейшего использования экспериментальной модели изолированной спинальной травмы для изучения клинических и нейрофизиологических особенностей аналогичных заболеваний и повреждений спинного мозга.

Результаты проведенной работы дают нам основание сделать следующие выводы:

1. При травматических повреждениях спинного мозга у детей ведущими механизмами являются: при сочетанных позвоночно-спинальных травмах - компрессионная флексия, при изолированных спинальных повреждениях- компрессионная флексия и дистракционная экстензия (p<0,05).
2. Основными критериями при определении тяжести спинальной травмы у детей следует считать не только первоначальные неврологические нарушения, но и длительность этой симптоматики, а также динамику регресса сегментарных и проводниковых расстройств нервной системы. При сохранности неврологического дефицита в течение 72 часов травму следует трактовать как ушиб спинного мозга.
3. Выявлена статистически достоверная взаимосвязь механизмов травмы и изменений на электромиографии (p<0,01). При тракционных механизмах травмы на шейном и грудном уровнях у детей в 3,6% электромиография позволяет выявить центральные и периферические спинальные нарушения, не соответствующие первоначальному уровню повреждения, свидетельствующие о многоочаговом повреждении спинного мозга.
4. Созданная экспериментальная модель изолированной травмы спинного мозга с тракционным механизмом подтверждает многоуровневый характер повреждения, который находит клиническое проявление в виде сегментарных и периферических расстройств у травмированных детей.
5. При проведении магнитно-резонансной томографии у детей с изолированными повреждениями спинного мозга очаговые изменения в виде изоинтенсивного сигнала в режиме Т1 и гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2 отмечаются в 8% случаев и свидетельствуют о неблагоприятном прогностическом исходе.
6. Разработанная математическая модель с использованием показателей диагностической значимости симптомов позволяет прогнозировать степень тяжести и исходов спинальной травмы у детей. Проведена клиническая апробация программы, которая продемонстрировала ее эффективность в 90% случаев.

Полученные выводы позволяют дать практические рекомендации:

1. Для определения степени тяжести изолированного повреждения спинного мозга у детей следует учитывать временной фактор. Имеющийся неврологический дефицит свыше 72 часов следует расценивать как проявление ушиба спинного мозга.
2. Для полноценной оценки тяжести спинальной травмы у ребёнка следует определять не только вид травматизма, но и анализировать механизм повреждения спинного мозга.
3. Электромиографию и нейроурологическое исследование следует использовать для подтверждения травматического повреждения спинного мозга у детей и определения степени его тяжести.
4. С целью прогнозирования исходов изолированной спинальной травмы у детей следует использовать предлагаемую электронную программу с учетом выявленных показателей диагностической значимости симптомов и определения степени тяжести повреждения спинного мозга.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 06 августа 2017 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга