1.1. Клинические аспекты травмы спинного мозга

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в странах Евросоюза, Азии и Северной Америки травмы занимают третье место среди причин смерти, после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, и лидируют среди причин ухода из жизни в молодом возрасте. Согласно последним данным (2011 год), в 2008 году в мире умерли 57 миллионов человек. От травм, вызванных внешними причинами, погибли 5 миллионов человек. Число больных с поражением спинного мозга составляет 30 человек на 100 000 населения. В России численность больных с последствиями травм спинного мозга ежегодно увеличивается до 8 тысяч человек, признанных инвалидами первично, что, несомненно, требует значительных экономических затрат государства на их лечение и реабилитацию (Леонтьев, 2003).

Травма спинного мозга - один из наиболее тяжелых видов травм. Наиболее частыми причинами травмы спинного мозга мирного времени являются: дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, насилие, спортивные травмы (ныряние, прыжки, борьба, чрезмерные нагрузки), травмы, полученные на производстве и при чрезвычайных происшествиях (сдавление, завалы, удар по позвоночнику).

В США, например, приблизительно 256 000 пациентов с травмой спинного мозга и около 12 000 новых случаев травм регистрируется ежегодно (Hama et al. 2012). Из них почти половина приходится на дорожнотранспортные происшествия (Рис. 1).

Несмотря на значительные достижения в хирургии и анестезиологии- реаниматологии смертность от травмы спинного мозга составляет от 16% до 64% пострадавших (Зайцев и др. 2007).

Рис. 1. Причины травмы спинного мозга в США: 47,9% - дорожно-транспортные происшествия, 22% - падения, 16,7% - насилие, 12,% - спортивные травмы

По данным Всемирной организации здравоохранения к началу нового тысячелетия ежегодно в дорожных авариях во всем мире погибало более 1 млн. 200 тыс. человек. В 2000 году дорожные аварии были девятой по счету причиной заболеваемости и смертности жителей планеты Земля, при этом на их долю приходилось около 3% общего числа инвалидности в мире. По прогнозам ВОЗ, если не предпринимать никаких мер, то к 2020 году травматизм в результате дорожных аварий может стать третьей основной причиной гибели или увечий и превратиться в более серьезную проблему для здоровья людей, чем малярия, туберкулез и ВИЧ/СПИД вместе взятые.

Социальное значение травмы спинного мозга определяется высокой летальностью (17-23 % в остром периоде травмы), тяжелыми и стойкими последствиями, резко изменяющими социальный статус пострадавших. 7080 % из них становятся инвалидами, при этом преобладают I и II группы инвалидности. Более чем в половине случаев травмам подвергаются лица в возрасте до 45 лет, т. е. наиболее активные в социально-трудовом отношении. Отмечается постоянный значительный рост позвоночно-спинномозговой травмы, и, несмотря на значительные достижения современной медицины, смертность от данной патологии остается достаточно высокой (Брюховецкий и др. 2010, Li et al. 2013, Varma et al. 2013). Экономические затраты на лечение и медико-социальную реабилитацию, к примеру, в США составляют 14,5 млрд долларов в год (Зайцев и др. 2007).

Тяжесть травмы спинного мозга зависит от уровня поражения спинного мозга. Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем больше его проявления на двигательную сферу.

Параплегия - возникает в результате травмы спинного мозга в области грудного или поясничного отделов. Это приводит к параличу обеих ног и нарушению функций мочевого пузыря, прямой кишки.

Тетраплегия - возникает в результате травмы спинного мозга в области шейного отдела. При этом отмечается утрата мышечной силы во всех четырех конечностях.

Полная травма спинного мозга - характеризуется полной утратой двигательной функции и чувствительности ниже уровня поражения спинного мозга. Поражение одинаково на обеих половинах тела. Даже при полной травме спинного мозга редко наблюдается его полное пересечение и разделение. Чаще потеря функций вызвана ушибом или сдавливанием спинного мозга.

Неполная травма спинного мозга - при таком виде травмы некоторые функции спинного мозга ниже уровня поражения сохранены. Отмечается большая функциональность на одной стороне тела по сравнению с другой.

При травме спинного мозга нарушение в регуляции функций отделов не ограничивается травмированным сегментом, а распространяется ниже уровня повреждения и в основном имеют необратимый характер (Eves et al. 2010). Это происходит вследствие того, что после перерезки или контузионной травмы спинного мозга наступает спинальный шок - резкое падение возбудимости и угнетение деятельности всех рефлекторных центров, расположенных ниже места повреждения (Рис. 2 А, Б, В, Г). Исчезают скелетно-моторные и вегетативные рефлексы. Снижается кровяное давление, отсутствуют сосудистые рефлексы, акты дефекации и мочеиспускания. Деятельность центров, расположенных выше травмы, сохраняется. Продолжительность шока различна у животных, стоящих на различных ступенях эволюционной лестницы. У лягушки шок продолжается 3 - 5 мин, у собаки - 7 - 10 дней, у обезьяны - больше 1 месяца.

По статистическим данным наиболее часто повреждается среднегрудной и нижнегрудной отделы спинного мозга. Для четкой регистрации остаточных функций после травмы спинного мозга Американской ассоциацией спинальной травмы - American Spinal Injury Association (ASIA) - разработан международный стандарт International Standards to document remaining Autonomic Function after Spinal Cord Injury (ISAFSCI). Этот документ рекомендуется как дополнение к документу о международных стандартах классификации травмы спинного мозга - International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) для определения локализации повреждения.

Из рисунка 2 (А, Б, В, Г) видно, что повреждение спинного мозга на уровне сегментов Т8-Т9, используемое нами в качестве модели травмы в наших экспериментах, не приводит к нарушению сердечно-сосудистой системы, но нарушает деятельность периферических артериальных сосудов и брюшной мускулатуры. При этом нарушения регуляции функций на этом уровне имеют весьма обширные проявления.

При среднегрудной (Т5-Т8) и нижнегрудной (Т9-Т12) локализации травмы спинного мозга выявленной у 65 из 79 инвалидов, поступивших на реабилитацию, были диагностированы нижний спастический парапарез различной степени выраженности, в 8 случаях выявлен гемипарез и у 12 обследованных наблюдалась картина стойкой нижней параплегии с выраженной мышечной атрофией и полным отсутствием движений в ногах.

Рис. 2. А - иннервация сердечнососудистой системы [Inskip et al. 2009]

Рис. 2. Б - иннервация дыхательной системы [Inskip et al. 2009]

Рис. 2. В - иннервация желудочно-кишечного тракта [Inskip et al. 2009]

Рис. 2. Г - иннервация мочевыделительной системы [Inskip et al. 2009]

Выраженный двигательный дефект усугубляется значительными расстройствами функций тазовых органов у всех больных, нарушениями со стороны психоэмоциональной сферы различной степени выраженности (Косичкин и др. 1999). Эти осложнения имели место уже после того, как все пострадавшие были оперированы в нейрохирургических отделениях в ближайшие сроки после травмы с целью декомпрессии спинного мозга, ревизии и восстановления ликворотока. В 62% случаев произведены ортопедические операции, направленные на восстановление стабильности поврежденного отдела позвоночника с помощью различных фиксаторов.

Перспективы реабилитации больных с травмой спинного мозга определяются, главным образом, степенью сохранности ткани. Наличие признаков хотя бы минимальной двигательной функции сразу после травмы указывает на неполное повреждение. В этих случаях своевременное медикаментозное лечение и физиологические процедуры, включающие электрическую и механическую стимуляцию нервно-мышечных окончаний и принудительную активацию движений с помощью роботизированных комплексов, обеспечивают частичную реабилитацию (Nadvornik et al. 2014).

Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 07 февраля 2017 г. 23:21

.

	Жизнь после травмы спинного мозга