Особенности травмы позвоночника в грудном и поясничном отделах с повреждением спинного мозга

Повреждения позвоночника многообразны, их относят к числу наиболее тяжёлых травм опорно-двигательной системы. Распространённость позвоночноспинно-мозговой травмы составила 29,7 случаев на 1 000 000 населения в год. После травмы позвоночника, осложнённой повреждением спинного мозга, стойкая инвалидность развивается у 80-95 % пациентов. За год на дорогах США 38,3 % пострадавших, которые получили травму позвоночника, погибают на догоспитальном этапе и ещё 7,4 % - в стационарах. Большинству пациентов с травмой позвоночника необходимо стационарное лечение [10, 60, 87]. Наибольший процент больных с травмами позвоночника относится к трудоспособному возрасту [68].

Среди пострадавших преобладают мужчины - 75 % [4], большинство из них находятся в возрасте до 45 лет [63, 72].

Травмы на грудо-поясничном, поясничном уровнях сопровождаются повреждением спинного мозга в 30-70% случаев [10, 63, 90].

Травмы позвоночника, осложнённые повреждением спинного мозга, приводят к нарушению опорной и двигательной функций конечностей и являются причиной длительных сроков временной и стойкой утраты трудоспособности. В связи с этим, проблема реабилитации и возможного восстановления трудоспособности больных с травмами позвоночника с повреждением спинного мозга имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Тяжесть травмы и её последствия во многом зависят от степени повреждения спинного мозга. Среди повреждений спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавливание вещества мозга, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или полным перерывом спинного мозга, гематомиелию, эпидуральное или субдуральное кровоизлияние, травму корешков. Нередко наблюдается сочетание этих форм.

Сотрясение спинного мозга характеризуется преходящей симптоматикой, поскольку при таком повреждении травмирующий агент вызывает в морфологических структурах только функциональные изменения.

При ушибе спинного мозга тканевые разрушения значительны, травма такого рода сопровождается размозжением ткани, кровоизлияниями, некрозами участков мозга.

Компрессия может быть вызвана позвонками или их фрагментами при вывихах позвонков, раздроблении их под действием ранящего момента, при спондилолистезе, интерпозиции диска, внедрении в позвоночный канал желтой связки, инородных ранящих предметов. В результате оболочечных кровоизлияний и гематом наблюдается отсроченное, или подострое, сдавление спинного мозга. В дальнейшем может проявиться вторичное или так называемое позднее сдавление. Компрессия является постоянным источником патологического раздражения и в связи с этим утяжеляет клинические симптомы и течение травмы.

Кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелии). При данном повреждении происходит пропитывание кровью серого вещества, последующее его разрушение и сдавление проводников [57].

При травмах спинного мозга повреждающий фактор, резко и с большой силой воздействуя на позвоночник и связанные с ним морфологические образования (межпозвоночные диски, связки, содержание позвоночного канала), вызывает их структурные повреждения: разрывы, ранения внедрившимися осколками костей, размозжение, компрессию вещества мозга сместившимися фрагментами позвонка или диском [90].

Место повреждения спинного мозга неоднородно. Ядро его составляет зона тканевого разрушения - разрывы, ранения внедрившимися осколками костей, размозжение, компрессия вещества мозга сместившимися фрагментами позвонка или диском при его интерпозиции [91]. Однако повреждение возникает не только в месте приложения силы, но и на расстоянии. Это является следствием нарушений деятельности сосудистого коллектора (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции) и захватывает довольно большие участки, удалённые от зоны повреждения [60, 90].

В клинике позвоночно-спинальной травмы ведущими являются двигательные, чувствительные, трофические, тазовые расстройства [35, 60, 90]. Двигательные нарушения проявляются параличами или парезами конечностей с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов. Чувствительные проявляются гравитационными расстройствами, при которых теряется ощущение тяжести конечностей и пространственного их положения. Трофические расстройства приводят к развитию мышечных гипо- и атрофии, распаду тканей с образованием пролежней, язв.

Функции тазовых органов нарушаются по типу задержки или недержания отправлений, расстраивается половая функция. Нарушается деятельность внутренних органов, ухудшаются условия кровообращения, возникают висцеральновегетативные симптомы. При этом меняется характер обмена, происходит гормональная перестройка, перераспределяется витаминный баланс и содержание мак- ро- и микроэлементов, перестраиваются иммунные реакции.

Повреждение спинного мозга может быть полным и частичным. Полное нарушение проводимости спинного мозга наступает в результате его анатомического перерыва. При этом отмечаются грубые дефекты функций органов, иннервация которых осуществляется сегментами спинного мозга, расположенными ниже уровня травмы.

Повреждения грудной локализации, помимо локомоторных расстройств и изменения тонуса мышц нижних конечностей, часто сопровождаются выраженными нейротрофическими нарушениями, что обусловлено топографоанатомическими особенностями спинного мозга (на этом уровне располагаются вегетотрофические центры). Расстройства отправлений при этом также носят проводниковый характер. При повреждении поясничного отдела спинного мозга моторные, тонические и трофические нарушения особенно грубы. Тазовые функции нарушаются по периферическому типу.

Расстройства в деятельности ряда органов и систем, непосредственно не пострадавших при травме, создают многообразные новые патологические ситуации. В зоне повреждения развиваются воспалительные и слипчивые процессы, нарушается кровообращение, возникают блокада подпаутинного пространства и вторичная компрессия спинного мозга, образуются мышечные контрактуры, органно-функциональные трансформации в мочевыводящей системе, характеризующиеся камнеобразованием, воспалением, почечной недостаточностью. Пролежни и трофические язвы нередко приводят к остеомиелиту костей. Расстройства минерального обмена провоцируют возникновение остеопороза, остеомаляции, дистрофической кальцификации интерстициальной ткани [46, 48, 57, 90].

Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга сопровождается параличом или парезом дыхательной мускулатуры грудной клетки, в частности меж- реберных мышц, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне Th3-5 сегментов, в боковых рогах которых находятся вегетативные клетки, осуществляющие иннервацию сердца, может сопровождаться нарушением сердечной деятельности в виде аритмии, ослабления сердечных сокращений и др. Повреждение на уровне Th10-12 сегментов приводит к параличу мышц брюшного пресса. Повреждение на уровне верхне- и среднегрудного отдела спинного мозга сопровождается параличом мышц спины [57, 10].

При повреждении грудного отдела спинного мозга развиваются следующие клинические проявления:

• формирование спастического паралича нижних конечностей (поражаются аксоны центральных мотонейронов кортикоспинального тракта), периферических параличей соответствующих миотомов за счет поражения передних рогов спинного мозга, в результате чего развивается дыхательная недостаточность (Th2, Th10-12), расстройства сердечной деятельности (Th3-5);

• двусторонняя утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня поражения и по сегментарному, в соответствующих дерматомах;

• расстройства функций тазовых органов по центральному типу;

• грубые сосудисто-дистрофические нарушения в соответствующем сегменте и ниже.

Повреждение поясничного отдела спинного мозга также имеет определенную клинику:

• периферический (вялый) паралич нижних конечностей в результате поражения передних рогов L1-S2, из которых происходит периферическая иннервация нижних конечностей;

• тазовые нарушения по центральному типу;

• вегетативные сосудисто-трофические нарушения в зоне соответствующих сегментов спинного мозга и ниже [57, 130].

В зависимости от уровня повреждения, параличи и парезы могут быть вялыми или спастическими. Возможны и сочетания, например: вялый паралич нижних конечностей со спастическим параличом верхних. Нарушение чувствительности, в том числе мышечно-суставного чувства, сопровождается гравитационными расстройствами, при которых теряется ощущение тяжести конечностей и их пространственного положения.

Трофические расстройства приводят к развитию мышечных гипо- и атрофии, функции тазовых органов нарушаются по типу задержки или недержания отправлений, расстраивается половая функция. Степень выраженности указанных симптомов зависит от уровня травмы по длиннику и поперечнику спинного мозга, клинической формы повреждения, его характера, тяжести и обширности. Кроме того, как уже указывалось выше, возникают нарушения в областях тела, иннервируемых из очага поражения, а также угнетения и функциональные нарушения ряда систем, непосредственно от травмы не пострадавших - гомеостаза, обмена веществ, иммунных реакций и нервно-психической сферы больного.

Повреждение спинного мозга может быть первичным (во время получения травмы и при поступлении имеется явный неврологический дефицит) или вторичным (неврологический дефицит появляется спустя некоторое время после травмы и зависит от развивающегося отека спинного мозга и сдавления его костными отломками тел или дужек позвонков) [90, 99, 100, 105].

Очень важным является выявление степени обратимости изменений, произошедших вследствие полученной травмы:

• первая группа - больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хирургическим путем наступает практически полное восстановление его функций;

• вторая группа, более многочисленная, - больные, у которых после устранения сдавливания спинного мозга часть его нарушенных функций восстанавливается, а другая часть оказывается весьма стойкой;

• третья группа - больные, у которых в большинстве случаев имеет место анатомический или функциональный перерыв спинного мозга (это наименее обратимые изменения спинного мозга) [40].

Изучение причин и последствий травмы позволяет правильно построить комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания и проведение обоснованной методики двигательной самореабилитации .

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 15 апреля 2016 г. 09:59

.

	Жизнь после травмы спинного мозга