|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
ЗаключениеПервый опыт проведения реконструктивных микрохирургических операций у больных с тяжелой травмой спинного мозга показывает, что одна реваскуляризация спинного мозга при наличии дефицита мозговой ткани может восстановить кровообращение только уцелевших его участков, при этом дефицит медуллярной ткани сохраняется. В связи с этим необходимо не только обеспечить реваскуляризацию спинного мозга, но и создать условия для восполнения дефицита медуллярной ткани и аксоногенеза. Операции по реваскуляризации спинного мозга по методике Голдсмита также оказались малоэффективными, так как при этом полностью нарушается ликвороциркуляция по позвоночному каналу [25], и даже модифицированная операция Голдсмита — свободная пересадка сегмента большого сальника на микрососудистых анастомозах [26, 27] в конечном этоге приводила только к улучшению сегментарной активности спинного мозга. Дальнейшие исследования и разработка новых реконструктивных операций показали, что главной задачей является воссоздание анатомических структур спинного мозга и его оболочек, т.е. создание объемной целостности спинного мозга путем использования комбинированных сосудисто-невральных аутотрансплан-татов и восстановление ликвороциркуляции в субдуральном пространстве путем пластики твердой мозговой оболочки с учетом увеличения объема спинного мозга после трансплантации. Отсутствие нормальной ликвороциркуляции в позвоночном канале нарушает кровообращение и функцию спинного мозга как единого органа и практически полностью прекращает проводимость по его оставшимся проводниковым путям [14, 15, 16]. Попытки нормализации функции спинного мозга без сохранения его объема и восстановления ликвороциркуляции в субдуральном пространстве обречены на неудачу. Что касается дополнительных источников кровоснабжения для спинного мозга, то, как показал опыт, даже при очень тяжелой травме в спинном мозге сохраняется достаточное количество функционирующих сосудов, в основном в арахноидальной оболочке, которые после снятия внутриспинномозговой компрессии способны компенсировать возникший дефицит спинального кровообращения. Таким образом, операции по реконструкции спинного мозга должны обеспечивать: 1) объемную целостность спинного мозга на уровне его повреждения; 2) нормальную ликвороциркуляцию путем пластики твердой мозговой оболочки. Значительный опыт выполнения реконструктивных микрохирургических операций (186) на спинном мозге при его травматической болезни показал, что кроме надежной фиксации позвоночного столба, при тяжелой позвоночно-спинномозговой травме необходима реконструктивно-восстановительная операция на самом спинном мозге и его твердой и мягкой оболочках. После вскрытия твердой мозговой оболочки следует применять микрохирургическую технику. Восстановление целостности спинного мозга трансплантатами, состоящими из неповрежденных анатомических структур (аутососудов и периферических нервов), весьма важно как для возобновления нормальной ликвороциркуляции, так и для создания перемычки между поврежденными концами спинного мозга для последующего аксоногенеза. После имплантации комбинированного сосудисто-невраль-ного трансплантата в область травмы спинного мозга обязательна пластика твердой мозговой оболочки. Это связано с тем, что объем спинного мозга после имплантации увеличивается и любой шов на твердой мозговой оболочке приводит к сужению позвоночного канала. Начиная с 2005 г. для закрытия линейного разреза твердой и мозговой оболочки используется аутовенозная «заплата». При полной рубцовой окклюзии дурального мешка необходимо циркулярное восстановление всей твердой мозговой оболочки. В этих случаях восстановленный в полном объеме спинной мозг будет со всех сторон омываться спинномозговой жидкостью, что имеет важное значение для обеспечения нейро-нотрофического эффекта. Принципы показанных выше реконструктивно-восстановительных операций на поврежденном спинном мозге аналогичны принципам сосудистой хирургии. Как известно, при окклюзи-онных поражениях сосудов область окклюзии замещается сосудистым аутотрансплантатом. Для воссоздания целостности твердой мозговой оболочки также используется аутовенозный трансплантат, только в сосудистой хирургии восстанавливается кровоток по магистральным сосудам, а в спинальной хирургии — ликвороциркуляция. Аутовенозная пластика твердой мозговой оболочки выполняется с помощью сосудистого шва по Каррелю, который позволяет выворачивать сосуд интимой наружу. Такой шов надежно обеспечивает прочность и герметичность соединения, что весьма важно для профилактики ликвореи [31], Разработанный в ЦИТО комбинированный сосудисто-не-вральный трансплантат позволил выполнять микрохирургические операции с целью восполнения дефицита медуллярной ткани при дефектах или фиброзно-рубцовых образованиях в области повреждения спинного мозга [26, 27]. Входящие в состав этого аутотрансплантата периферические нервы, которые при контакте с ликвором быстрее подвергаются деструкции и рубцеванию, защищены от ликвора футляром, созданным из кровеносного сосуда. Комбинированный сосудисто-невральный трансплантат является своеобразной объемной вставкой между проксимальным и дистальным концами поврежденного спинного мозга, обеспечивающей восстановление его целостности, что, в свою очередь, способствует улучшению ликвороциркуляции. Наличие сосудистого футляра позволяет также вводить в сформированный трансплантат биологические ткани, в частности нейральные стволовые клетки, защищая их и препятствуя их размыванию ликвором. Эта методика использовалась у 25 больных. Особенностью раннего послеоперационного периода (от трех до шести месяцев после операции) явилось наличие положительной динамики со стороны нервно-психического статуса (значительное снижение астенического синдрома), моторных функций (уменьшение и даже исчезновение спастики мышцнижних конечностей, появление мышечных подергиваний или элементов движений отдельных мышечных групп), сенсорной системы (появление чувствительности, дизестезий) и особенно вегетативных синдромов (активации потоотделения, улучшение тазовых функций в виде ощущения наполнения мочевого пузыря и волевой задержки непроизвольного мочеиспускания, улучшение вегетососудистых реакций и васкуляризации тканей дистальнее уровня травмы) и трофики (заживление пролежней). Со стороны клинико-инструментальных показателей выявлялась активация функции симпатических вазомоторных волокон (уменьшение выраженности и площади гипертермии подошвенных поверхностей стоп по сравнению с дооперационными данными, активации нейрогенных симпатических ритмов кожного кровотока), в ряде случаев — трофических сенсорных пеп-тидергических волокон (активация ритмов кровотока сенсорной пептидергической природы по данным ЛДФ), улучшение показателей ликвора. В отдельных случаях увеличивалась проходимость спинальных сосудов по данным контрольной спинальной ангиографии. Вышеуказанные ранние послеоперационные эффекты выявлялись несмотря на отсутствие функции проведения импульсов между поврежденными концами спинного мозга. Они связаны с нейронотрофическим влиянием восстановления ликворо-циркуляции, способствующей доставке питательных веществ и трофических факторов (нейротрофических факторов, факторов ангиогенеза и роста) к нейронам спинного, головного мозга, оптимизация их микроокружения. Важную роль может играть трансплантация зоны дефекта с поддержанием каркаса спинного мозга, в ряде случаев — уменьшение его ишемии. Совокупность этих саногенетических компонентов не только активирует деятельность нейронов, но и запускает процессы компенсации функций спинного мозга (сегментарные, надсегментарные и межсистемные). Наиболее выражена активация и перестройка в вегетативной системе и обеспечении трофики денервированных тканей, представленных на периферии тонкими, в том числе пе-риваскулярными, нервными волокнами. Анализ отдаленных результатов проводился по международной шкале оценки по Н. Frankel. Ближайшие обнадеживающие результаты разработанных операций с использованием комбинированного биологического сосудисто-неврального трансплантата у больных с травматической болезнью спинного мозга показали необходимость дальнейших клинических испытаний. См: Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме Предыдущая страница | Следующая страница Похожие материалы:
|
|
|
