Постравматический стресс

Теоретические представления о психологических механизмах посттравматических расстройств представлены рядом концепций, объясняющих этиологию и развитие посттравматического стресса.

Психодинамическая модель признает психогенную природу травмы. Согласно теории, источником травматических переживаний является внутрипсихическое событие, как например, расщепление Эго в ответ на сильную тревогу, основанную на бессознательных фантазиях (Мазур, 2003). Представление о расщеплении как ведущем защитным механизмом психики, возникающем в ответ на действие травмирующего события, разрабатывается в ряде концепций. Так, Д. Калшед, разрабатывая концепцию системы самосохранения, основывался на представлении о расщеплении психики на прогрессивную и регрессиную часть под воздействием травмирующего события. Первая выполняет функцию опекуна или охранника, защищая от ретравматизации другую, регрессировавшую часть, главными характеристиками которой являются уход в фантазии, изоляция (Калшед, 2001). Г. Кристал (2002) подчеркивал роль аффекта в образовании травматических симптомов. Он признавал существование четырех составляющих аффекта: когнитивной, экспрессивной, гедонистической и активирующей. В ситуации, которая субъективно оценивается, как неизбежная и опасная, состояние тревоги сменяется на кататоноидную реакцию, прогрессирует процесс блокировки эмоций, что в крайней своей форме приводит к утрате возможности заботы о себе, психогенной смерти.

По мнению В. Волкана, утрата является психотравмирующим событием, наносящим удар по «иллюзорной уверенности в том, что мы контролируем жизнь и можем предвидеть ход событий» (Волкан, Зинтл, 2014, с.27). Реакция на утрату включает в себя отрицание, расщепление, уговоры, тревогу и гнев. Д. Боулби и К. Паркес выделяют четыре фазы процесса горевания у переживших утрату: оцепенение, стремление вернуть потерю, дезорганизация и реорганизация (Bowlby, 1961; Parkes, 1972). Дж. Поллок проводит различие между острой и хронической стадиями горевания. Разработку этой модели продолжил В. Волкан (Волкан, Зинтл, 2014), описав стадии кризиса и работы горя, включающие процессы отрицания случившегося (как полного, так и частичного в виде процесса расщепления, когда часть разума знает об утрате, другая - отрицает ее), уговоров (воспоминания о травмирующем событии с желанием изменить его ход, сопровождающееся иррациональным чувством вины), чувства тревоги, отвержения и беспомощности и гнева. Окончание работы горя, согласно В.Волкану, является момент, когда перенесший утрату перестает снова и снова возвращаться мысленно к утрате, переоценивать произошедшее и эмоционально реагировать на горестные мысли.

Когнитивные модели рассматривают роль когнитивных структур и поведенческих реакций в процессе переработки и адаптации к травмирующиему событию. Центральным звеном «оценочной» теории стресса Р. Лазаруса являются два процесса: первичный - когнитивная оценка индивидом стрессовой ситуации, насколько она может привести к нарушению благополучия, вторичный - оценка собственных способностей справиться с ситуацией, собственных ресурсов в совладании (Lazarus, 1966). Исходя из этих процессов формируется тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг (действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации) и эмоционально-фокусированный копинг (действия, направленные на улучшение эмоционального состояния).

Развивая представление о когнитивной оценке стрессовой ситуации, А. Бек и Г. Эмери предложили когнитивную модель реакции страха (Beck, Emery, 1985), которая легла в основу когнитивных концепций ПТСР. С точки зрения этой модели, в стрессовой ситуации реакция индивида сопровождается процессом оценки опасности ситуации и собственных ресурсов, чтобы совладать или избежать ее. В этот процесс включатся когнитивная схема, позволяющая воспринимать соответствующие ей признаки и игнорировать остальные. Таким образом, обусловленная накопленным опытом схема, актуализирующая переживания страха, проявляется в других ситуациях и приводит избирательному поиску информации. Результатом запуска такой схемы являются симптомы психических расстройств.

В теории базисных убеждений Р. Янофф-Бульман объясняет влияние устойчивых убеждений человека о мире и о себе на его эмоциональное состояние и поведение (Котельникова, 2009). Согласно концепции, структура базисных убеждений включает имплицитные, глобальные и устойчивые представления личности о мире (его враждебности или доброжелательности, справедливости) и о себе (собственной ценности и значимости). Эти убеждения формируются в раннем детстве в отношениях со значимым взрослым, у большинства людей они поддаются корректировки в зависимости от получения новой информации. Переживание ситуации экстремального негативного опыта оказывает влияние на базисные убеждения и вызывает их резкие изменения: рушится представление о безопасности личного мира, собственной неуязвимости, способности контролировать происходящее, осмысленности и неслучайности трагических событий (Падун, Тарабрина, 2003).

Процесс совладания с травмой представляет собой процесс восстановления базисных убеждений как объединение старых, оказавшихся необоснованными убеждений и нового опыта неконтролируемости и бессмысленности. На первом этапе осуществляется деятельность таких защитных механизмов, как эмоциональная онемелость и отрицание, которые блокируют сильное эмоциональное возбуждение, вызванное вторжением травмы, невыносимыми переживаниями. В норме в динамике наблюдается постепенное снижение действия защитных механизмов, усиление переживаний,связанных с травмой, но без сильного возбуждения. На втором этапе переживший травму пытается осмыслить, переоценить, переинтерпретировать негативный опыт. В дальнейшем возвращение к старым базисным убеждениям принимает форму реинтерпретации травматического опыта.

Согласно эмоционально-процессуальной концепции Б. Фоа (Фоа и соавт, посттравматическое расстройство возникает вследствие развития патологических структур страха, включающих психические репрезентации реакций и стимулов, связанных с травматической ситуацией. Избегающее поведение возникает как попытка избежать активации этих патологических структур. В процессе лечения предлагалось провести пациента через два основных состояния: во-первых, активации структур страха; во-вторых, должна быть предоставлена информация, включающая элементы, конфронтирующие с патологическими элементами и корректирующие их.

Интегративная когнитивная модель посттравматического стрессового расстройства А. Элерса и Д. Кларка объединяет чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов (Холмогорова, Гаранян, 2006). Так, например, по мнению авторов, для испытывающих чувство постоянной присутствующей угрозы характерны ошибки в процессе когнитивной оценки ситуации: сверхобобщение (пережившие травматическое событие склонны приписывать обычным ситуациям характеристики опасных), катастрофизация (склонность преувеличивать действительную опасность ситуации и ее последствий), персонализация (убежденность пережившего негативное событие, что оно было спровоцировано им самим).

В свою очередь ошибочная оценка ситуации влечет за собой закрепление чувства постоянной угрозы. Это происходит вследствие неправильной интерпретации первичных признаков посттравматического стресса как необратимых нарушений физического и психического благополучия, неверной интерпретации поведения других людей как безразличного или обвиняющего, и неверной оценки последствий травмы, как ведущих к необратимым негативным изменениям. Авторы приписывают ведущую роль в когнитивной оценке происходящего избирательности травматической памяти, обусловливающей выбор материала, выработку стратегии совладания (избегания мыслей о травме, ситуаций и мест ее напоминающих, алкоголизация и др. дисфункциональные паттерны). Интегративная теория посттравматического стресса признает связь травматического опыта и повышения риска развития посттравматического стрессового расстройства. Прежняя травма, особенно полученная в раннем возрасте и не проработанная концептуально, будет дополнять ошибочную оценку нынешней травмы.

Экзистенциальные модели психологической травмы рассматривают экстремальную ситуацию в контексте отношений человека с миром (Осухова, 2006). В логотерапии В. Франкла (1982) особое внимание уделяется смыслообразующим механизмам травмы. Психологическая травма беспричинна и бессмысленна и потому тяжело переживается человеком. Ученик В. Франкла А. Лэнгле в теории экзистенциального анализа говорит об ослаблении всей структуры бытия вследствие травматического события: снижение базового доверия к миру (наиболее сильно затрагивается травмой), ценности существования, самоценности и утрата смысла жизни. (Лэнгле, 2009).

Представитель американской экзистенциальной терапии И. Ялом предложил рассматривать психологические последствия травматического переживания через призму «экзистенциальных данностей»: одиночества, свободы, бессмысленности и смерти (Ялом, 2005). В ситуации травмы человек сталкивается с угрозой собственной смерти или смертью других людей, испытывает ограничение свободы, обусловленное чувством вины (например, вины выжившего), переживает чувство одиночества, невозможности установления отношений с другими и, наконец, травма приводит к усилению чувства неопределенности, тревоги и бессмысленности. (Мазур, 2003)

Информационная модель М. Горовица представляет собой попытку синтеза психофизиологической и психологических моделей стресса (Малкина- Пых, 2008). Согласно его теории, стресс приводит к информационной перегрузке психики человека и необработанная информация переводится в бессознательное, оставаясь в активной форме. Далее, с одной стороны, человек стремиться избежать боли травматических переживаний и сохранить информацию в бессознательной форме, с другой стороны, в процессе информационной обработки бессознательная информация становится сознательной и в итоге интегрируется.

Психосоциальная модель психологической травмы, разработанная A. Green придает значение социальным условиям переживания травматического события (Тарабрина, 2001). Факторами, влияющими на успешность адаптации после травматического события, были признаны: отсутствие физических последствий травмы, финансовое благополучие, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки (влияет на успех адаптации в наибольшей степени).

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 08 июля 2017 г. 12:59

.

	Жизнь после травмы спинного мозга