Обсуждение результатов исследования проблемы эмоциональной дезадаптации подростков и молодежи, перенесших спинальную травму

В литературе пациенты подросткового и юношеского возраста расцениваются, как наименее замотивированные на оказание психологической помощи (Булюбаш,2011). Это выражается в часто оппозиционной позиции по отношению к социально-психологическим мероприятиям, склонности к патологическому слиянию с заботящейся фигурой, что ограничивает возможности обучения самообслуживанию и возвращение к социальной, профессиональной и др. активности. Эти пациенты фиксированы на физических аспектах реабилитации (настолько, что могут, превозмогая усталость, усиление физического дискомфорта, тренироваться целыми днями, требуя дополнительных процедур и отрицая необходимость отдыха). Такое поведение поддерживается близким окружением.

Как уже упоминалось, медицинская классификация включает 5 стадий восстановления после травмы позвоночника. Наиболее часто в реабилитационный центр пациенты попадают на восстановительной и поздней стадиях. Спинальная травма приводит к разрушительным последствиям в жизни пострадавшего. Она сопровождается утратами физических способностей (самообслуживанию и передвижению) и значительными психосоциальными изменениями, которые заключаются в утрате социальных ролей, контактов, жизненных перспектив, идентичности и т.д. (Булюбаш, 2011; Hampton, 2004;

Rintala, 1987). Психологическая реакция на утрату предполагает динамику аффективных состояний, в том числе отрицания, расщепления, торгов, депрессии, гнева, итогом которых становится постепенное принятие последствий травмы (Волкан, 2014). Исследователи расходятся во мнениях относительно динамики эмоциональной дезадаптации на различных этапах реабилитации, роли степени тяжести двигательных нарушений и возраста получения травмы (Кокоткиной Л.В. и соавт., 2013; Bombardier, 2001; Dezamauulds, 2002; Hess, 2000; Krause, 1997,1999).

В нашем исследовании не было выявлено различий в уровне эмоциональной дезадаптации между подростками и молодыми людьми, у пациентов с различной степенью нарушения двигательной функции, но выявлено различие выраженности симптомов депрессии и тревоги в группах пациентов на различных этапах реабилитации. Данные о динамике эмоциональной дезадаптации также противоречивы. Часть исследований взрослых пациентов со спинальной травмой показывает наличие положительной динамики эмоционального состояния: с течением времени наблюдается снижение выраженности депрессивных и тревожных состояний (Craig, 1994; Kennedy, Rodjers, 2000). Тогда как в других исследованиях отмечается ухудшение эмоционального состояния с течением времени (Котова, 2013; Hartkopp, 1998; Judd, 1986; Kewman, 1998). Проведенное эмпирическое исследование подростков и молодежи на разных этапах восстановления после тяжелой физической травмы проясняет тот спорный вопрос, подтверждая процесс утяжеления эмоционального неблагополучия: нарастание тревоги и депрессии, а также суицидальной направленности на поздних стадиях болезни.

Данная отрицательная динамика может объясняться тем, что на восстановительном этапе подросткам и молодым людям не сообщается четкий прогноз возможности восстановления и возвращения к прежнему образу жизни, к поздней стадии восстановление замедляется, результаты достигаются медленнее, становится более очевидным масштаб повреждений, снижается действие защитных механизмов, нарастает осознание трудностей. Можно предполагать, что выделенное исследователями снижение мотивации у пациентов, первично попадающих в стационар для прохождения реабилитации (Булюбаш, 2011, 2014), может объясняться мобилизацией психологических ресурсов, отрицанием психологических последствий физических ограничений за счет использования стратегий совладания, направленных на снижение значимости травмирующей ситуации.

Расхождение с исследованиями, отмечающими положительную динамику, может быть связано со спецификой возрастного периода (недостаточно полно понимают картину произошедшего, легко привыкают к новому, ориентируются на ближайщие задачи, мало прогнозируют будущее, еще не реализованы профессионально или социально, нет семьи), объясняться существующими средовыми ограничениями, дефицитом коллективных мероприятий и сообществ для молодых инвалидов за пределами центров реабилитации. Последнее становится острой проблемой на фоне замедления восстановления и потери надежды на возращение к прежней жизни.

Исследования отмечают влияние социальной поддержки на физическое благополучие, возникновение медицинских осложнений спинальной травмы, снижение уровня смертности (Helgeson, 2003; Krause, 2009; McColl, 2001; Norbeck, 1985; Post, 1999). Также пациенты, имеющие опыт социальной поддержки и развитые коммуникативные навыки, легче приспосабливаются к ограничениям, быстрее включаются в социальные взаимоотношения, более эффективно решают текущие проблемы (Dunn, 1982, Glueckauf, 1992). Нами было проведено исследование интерперсональных факторов (мотивов аффиляции) пациентов со спинальной травмой, которое показало отрицательную динамику на более поздних сроках травмы: снижение ожидания быть принятым, ценным для окружающих и рост страха быть отвергнутым. Эти данные в свете крайней важности социальной поддержки представляются особенно значимыми. Формирование ожидания неуспеха в интерперсональных отношениях вследствие негативного опыта общения, а также дисфункциями семейной системы (запрет на открытое выражение чувств и призыв к мужественному сдержанному поведению) может резко усилить риск изоляции. Прямая связь депрессии с мотивом отвержения и обратная с мотивом принятия может рассматриваться как утрата надежды на социальную интеграцию, что может выражаться в отстраненном, пассивном, избегающем, а также агрессивном (Евлашкина, 2011) поведении в социальных ситуациях.

Особенно важным результатом исследования является зафиксированное нарастание конфликта между мотивами принятия и отвержения на поздних этапах травмы, что, несомненно, становится дополнительным источником стресса и мучительных переживаний. Рост страха отвержения и снижение мотива принятия, может препятствовать получению эмоциональной поддержки, а именно эта стратегия, согласно результатам исследования, снижает состояние беспомощности. Интересным и важным фактом является негативное влияние инструментальной поддержки в виде роста симптомов депрессии и тревоги, что можно объяснить обострением чувства беспомощности и сомнений в своих силах у пострадавших. Эти данные перекликаются с исследованием Post (1999), в котором оценивалось влияние эмоциональной и инструментальной социальной поддержки на эмоциональную дезадаптацию пациентов со спинальной травмой и было замечено, что пациенты, получающие эмоциональную поддержку от семьи и друзей, более удовлетворены жизнью, чем те, кто получает только информационную или инструментальную форму поддержки.

Исследования семей пациентов с инвалидизирующим заболеванием (Акатов, 2003; Лебединский, 1985; Морозова, Шатская, 2009) показывают связь нарушений психического развития ребенка и особенностей стиля воспитания в семье. В нашем исследовании было показано, что важным фактором негативных изменений эмоционального состояния на различных этапах переживания травмы являются дисфукциональные семейные коммуникации.

Как показало исследование, семья стремится приспособиться к трагедии путем снижения требований и запретов на открытое выражение чувств на более поздних этапах травмы. Тем не менее, существенный вклад семейных дисфункций в симптомы депрессии подтверждается рядом значимых корреляций и данными регрессионного анализа. Особенно деструктивными оказываются высокий уровень критики, индуцирование тревоги в результате повышенного беспокойства самих родителей, запрет на выражение чувств, а также высокий уровень семейной сверхвключенности в дела пострадавшего члена семьи в виде повышенного контроля и общей озабоченности его делами и состоянием.

Данные корреляционного анализа показывают связь уровня родительской тревоги и контроля с мотивом стремления к принятию у ребенка, что отражает потребность в близком контакте, поддержке, опоре. Выявленная значимая связь симптомов депрессии и тревоги со страхом отвержения указывает на его особую важность в качестве мишени психологической помощи данному контингенту. В соответствии с механизмами выученной беспомощности (Селигмен, 1975), развитие состояний беспомощности и зависимости пациентов от окружения связано с невозможностью контролировать происходящее. Родительская сверхвключенность в виде повышенной опеки и контроля и их собственная повышенная тревожность может крайне деструктивно влиять на состояние травмированного члена семьи.

Таким образом, работа с семейным окружением, в первую очередь обучение семьи стратегиям стимуляции самостоятельности во всех возможных сферах и усиления чувства собственного контроля в самых мелких вопросах, является важным условием психосоциальной реабилитации подростков и молодых людей, перенесших травму спинного мозга. Снятие страха отвержения возможно как при условии работы с семьей (и особенно, преодоление такой дисфункции, как запрет на открытое выражение чувств и фасадность), так и с самим пациентом, путем стимуляции его активности в социальных контактах и помощи в выстраивании собственной социальной сети.

Исследования оценки качества жизни и психоэмоционального состояния подростков и молодых людей со спинальной травмой самими пострадавшими и их родителями, показали наличие значительных расхождений: так, родители оценивали состояние детей хуже, чем сами пострадавшие (Oladeji et al., 2007; Garma et al., 2011). Это может быть связано с психоэмоциональным состоянием родителей в момент опроса, той информацией о последствиях и прогнозе, которыми они располагают, характеристик детско-родительских отношений (например, насколько открыто ребенок может рассказать о своих переживаниях). Известно, что подростки, находящиеся в посттравматическом стрессе могут скрывать от родителей свое состояние, чтобы не расстроить или не вызвать осуждения (Фоа и соавт., 2005).

В нашем исследовании анализ эмоционального неблагополучия в родительской выборке показывает обратную, чем у подростков и молодых людей, перенесших спинальную травму, тенденцию: снижение депрессивного состояния у родителей на более позднем этапе реабилитации. Такая динамика может объясняться тем, что в практике реабилитационного восстановления первичные прогнозы и результаты обследований сообщаются прежде всего родителям.

Известно, что сообщение диагноза ребенка в общемедицинской практике приводит к сильным эмоциональным реакциям у родителей (Дэвис, 2011; Харламенкова, 2008). Информация о прогнозе пациента с тяжелой спинальной травмой приводит к разрушению надежд на скорое и полное восстановление ребенка, возрастанию негативных переживаний за его здоровье, будущее, усилению депрессивных переживаний. Из практической работы замечено, что родители часто просят не сообщать прогноз детям, даже если те достигли совершеннолетия, опасаясь за их эмоциональное состояние. Таким образом, на восстановительном этапе (до 3 лет) подростки и молодые люди и их родители оказываются в совершенно противоположных состояниях: в то время как пациенты, которым сообщается неполная информация о прогнозе, не осознают последствия, в том числе и психологические, физических ограничений, их родители сталкиваются с необходимостью принятия неотвратимых изменений, а также испытывают сильное напряжение, сохраняя тайну от ребенка.

В нашем исследовании было показано также расхождение в оценке семейных эмоциональных коммуникаций родителями и детьми особенно на более позднем периоде реабилитации. Родителям свойственно воспринимать взаимодействие в семье как более напряженное и дисфункциональное. В отличие от депрессии показатели тревоги у родителей остаются умеренно выраженными независимо от давности травмы. Это отражает сохранение психоэмоционального напряжения у родителей на различных этапах реабилитации. Цели преодоления состояния беспомощности служит сверхактивность родителей в отношении ребенка (максимальная включенность в дела пациента, стремление предупредить и предвосхитить его возможные неудачи), а также, тенденция скрывать от окружающих существующие трудности и проблемы. Об этом свидетельствует снижение депрессии на более позднем этапе реабилитации, проявление на этом этапе таких дисфункций коммуникации, как индуцирование тревоги и внешнее благополучие, отрицательные корреляционные связи депрессии и индуцирования тревоги, внешнего благополучия и сверхвключенности.

Полученные данные, а также положительная корреляция тревоги и показателя индуцирования недоверия к людям, соответствуют представлению о смешанном типе реагирования родителей на болезнь ребенка, описанном в литературе (Залобина, 2009; Левченко, Ткачева,2008), при котором родители вытесняют негативные переживания и стремятся быть максимально включенными в жизнь больного ребенка, сохраняя закрытые семейные границы, формируя настороженное отношения к окружающим, часто лакируя и маскируя существующие проблемы, отказываясь от удовлетворения собственных потребностей.

Исследователи описывают механизм проекции как один из ведущих у родителей пациентов с инвалидизирующим заболеванием (Акатов, 2003), который может объяснять тенденцию родителей не воспринимать себя как нуждающихся в помощи, не видят своей роли в дезадаптации ребенка, отрицают собственное неблагополучие, смещают его на ребенка, часто не понимают необходимости личной работы с психологом. Видимо, это связано с работой защитных механизмов, болезненным столкновением с собственными негативными чувствами, трудностями их принятия, что является важным условием их переработки и преодоления.

Тесно связан с коммуникативными дисфункциями уровень тревоги родителей. Так, наше исследование показало: возрастание тревоги связано с увеличением критических замечаний в адрес ребенка. Как показывает практика, родители пациентов часто склонны критиковать их за недостаточные усилия в отношении занятий, объяснять этим медленное восстановление, сравнивать с более успешными случаями. Тревога оказывает влияние также и на восприятие болезни родителем. Рост тревоги связан с увеличением контроля и ограничений поведения пациента, гипернозогнозией, т. е. преувеличением тяжести заболевания. Родители под влиянием тревоги, депрессивных переживаний могут неосознанно прибегать к неадекватным поведенческим и коммуникативным стратегиям (отказ от удовлетворения собственных потребностей, чрезмерное ограничение самостоятельности пациента, гиперопека, критика, предъявление завышенных требований, при этом запрет на выражение негативных чувств и др.), следствием которых может быть рост ощущения беспомощности у пациента. Избегая состояния собственного бессилия и беспомощности, родители неосознанно способствуют его формированию у детей. Таким образом, важной мишенью психологической работы с родителями являются семейные коммуникации и коммуникативные дисфункции, в которых отражаются неконструктивные стратегии совладания со стрессом.

Полученные данные показывают, что у родителей подростков и молодых людей с ДЦП менее выражены симптомы тревоги и депрессии, чем в семьях пациентов со спинальной травмой, особенно это касается восстановительного этапа (первые три года после травмы). Это может объясняться тем, что момент начала заболевания ребенка в обследуемых группах приходится на ранние периоды развития и в целом болезнь мало прогрессирует в дальнейшем, а усилия родителей, как правило, направлены на реабилитацию ребенка и облегчение тяжести последствий в процессе сотрудничества со специалистами. К подростковому и юношескому возрасту пациента в таких семьях уже сформированы защитные механизмы и формы психического совладания, определенные стратегии взаимодействия в семье и с окружающими, которые обеспечивают психологическую адаптацию родителей к болезни ребенка.

Исследование родительской выборки показало, что родители подростков и молодых людей со спинальной травмой выше оценивают выраженность коммуникативных дисфункций в общении с ребенком, чем родители пациентов с ДЦП. Для первых более характерны фиксация на возможных трудностях и опасностях и жизненных неудачах, стремление скрывать и лакировать проблемы от окружающих, требование соответствовать высоким стандартам, стремление быть максимально включенным в жизнь ребенка. Видимо, подобные дисфункциональные сдвиги отражают реакцию семейной системы на катастрофические последствия травмы члена семьи. В то же время, сами подростки и молодые люди с ДЦП оценивают коммуникации родителей как гораздо более деструктивные.

В целом, у родителей пациентов с ДЦП дисфункциональные коммуникации в меньшей степени служат механизму отрицания собственной эмоциональной дезадаптации из-за болезни ребенка, тогда как у родителей подростков и молодых людей со спинальной травмой индуцирование тревоги, стремление лакировать проблемы, сверхвключенность связаны с тенденцией родителей недооценивать, скрывать или игнорировать свое эмоциональное неблагополучие, замещая его повышенным беспокойством за состояние ребенка («помощь нужна ребенку, а не мне»). В процессе исследования оказалось, что родители пациентов с ДЦП более откровенны в своих самоотчетах, охотнее идут на контакт со специалистами психологической службы, чаще открыто жалуются на эмоциональные трудности и ищут помощи в их преодолении. Возможно, это также связано с наличием у родителей пациентов ДЦП опыта длительного сотрудничества с психологами.

В целом, для родителей подростков и молодых людей с ДЦП в той или иной степени характерно проявление повышенного контроля, эмоциональной включенности в дела пострадавшего. Сверхвключенность и склонность к критике способствуют формированию чувства контроля за состоянием и поведением ребенка. Эта особенность способна приводить к росту напряженности в детско-родительских отношениях в таких семьях, затруднять общение со сверстниками и самостоятельность, что подтвержается в исследованиях семей пациентов с ДЦП (Дедов,2005; Мамайчук, 2001). Однако реальная степень нарушений преувеличивается, отношение родителей к такому пациенту как-будто фиксируется на ранних стадиях его развития. Именно поэтому сами подростки и молодые люди с ДЦП видят родителей как критикующих и сверхвключенных в большей мере, чем сами родители (данные нашего исследования). Коммуникации по типу сверхвключенности также свойственны и семьям пациентов со спинальной травмой. Эта дисфункция отражает процесс регресса детско-родительских отношений на более ранние стадии в связи с резким ограничением способностей пациента в самообслуживании и передвижениями в результате травмы и является инвалидизирующей стратегией, если она сохраняется неизменной по мере реабилитации пациента.

Большое значение на детско-родительские отношения в семьях пациентов со спинальной травмой и в семьях пациентов с ДЦП оказывает восприятие болезни ребенка. Родители пациентов со спинальной травмой на восстановительном этапе реабилитации, воспринимают заболевание как результат внешних причин, как то, что не подвластно их контролю. Здесь играет роль и состояние родителей (психологическая травматизация) и природа заболевания (травма как результат внешнего воздействия — аварии, несчастного случая). Данные показывают, что эта группа родителей подростков и молодых людей с ДЦП склонна рассматривать болезнь ребенка как собственную ответственность, как нечто от них зависящее, возможно, как повод для самообвинения. Это объясняется природой заболевания: наличием некоторой генетической основы. Для того, чтобы справиться с подобным ощущением, родители подростков и молодых людей с ДЦП прибегают к типу поведения, который описан в литературе, как гиперстенический (Левченко, Ткачева, 2008). Они предъявляют ребенку высокие требования и ограничения, порой игнорируя реальные ограничения вызванные болезнью, часто склонны к проявлению гнева и протеста. Что и показало наше: дети склонны расценивать обстановку в семье как более напряженную и дисфункциональную, чем родители. Наибольшее расхождение отмечалось в оценке родительской сверхвключенности и их склонности к критическим замечаниям, причем эти оценки превышают аналогичные показатели при оценки семейных коммуникации их сверстниками со спинальной травмой. Это может объясняться ригидностью представлений родителей подростков и молодых людей с ДЦП о своем ребенке, игнорированием степени его реальных ограничений и его потребностей (в сепарации, признании самостоятельности, поддержке). В практической работе замечено, что родители пациентов с ДЦП часто критикуют своих детей, подвергают сомнению их успехи в интерперсональных отношениях, обесценивают проявления самостоятельности, выполняют доступные их детям действия за них.

Сравнительное исследование подростков и молодых людей со спинальной травмой и их сверстников с ДЦП показало, что у последних не наблюдается клинически выраженных симптомов депрессии. Уровень тревоги у подростков и молодых людей с ДЦП несколько выше, чем у их сверстников на восстановительном этапе. Это может быть связано с особенностями функционирования нервной системы при этом заболевании и не отражать наличия актуальной стрессогенной ситуации. Другим объяснением может быть использование совладающих стратегий, направленных на выражение негативных чувств, концентрацию на неприятных ситуациях, которые у этой группы пациентов выражены сильнее, чем у их сверстников со спинальной травмой. Таким образом, можно говорить, что подростки и молодые люди с хроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата с детства более психологически благополучны, адаптированы к своему состоянию. Это объясняется отсутствием актуальной психотравмирующей ситуации, связанной с резким изменением течения жизни.

Исследования интерперсональных отношений у подростков и молодых людей с ДЦП (Мамайчук, 2005; Морозова и соавт., 2010) показывают, что эти пациенты испытывают высокую потребность в общении, но ее реализации мешают дефицит социальных навыков и чувство неполноценности из-за дефекта. Это и описанные ранее семейные дисфункции, ограничивающие активность пациента, объясняют большую выраженность страха отвержения у пациентов с ДЦП, чем у подростков и молодых людей, находящихся на восстановительном этапе реабилитации. В нашем исследовании было показано, что у подростков и молодых людей с ДЦП гораздо более сильно выражен мотив стремления к принятию, чем у их сверстников, на позднем этапе реабилитации, и отсутствует конфликт мотивов. Таким образом, у подростков и молодых людей с ДЦП наблюдается более благополучная картина в сфере интерперсональных отношений: они испытывают большую потребность в общении, несмотря на недостаток социальных навыков и наличие дефекта, эти пациенты ожидают быть принятыми широким кругом людей.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 24 июля 2017 г.

.

	Жизнь после травмы спинного мозга