Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал исследования

Исследуемая выборка клинического материала составила 227 человек. Она включала 179 пациентов с нарушениями регуляции системного АД, из них 82 человека (65 женщин, 17 мужчин) имели хроническую артериальную гипотензию, 97 человек (38 женщин, 59 мужчин) - эссенциальную артериальную гипертензию. Группу контроля (К) составили 48 здоровых испытуемых (21 мужчина, 27 женщин, средний возраст 44,7±9,1 лет).

Средний возраст лиц с хронической артериальной гипотензией составил 32,6±8,5 лет. Для включения в группу хронической артериальной гипотензии использовались следующие критерии: при троекратной регистрации АД в течение пяти дней САД не должно было превышать 100 мм. рт.ст. у женщин и 105 мм. рт.ст. у мужчин, ДАД - 65 мм рт.ст. у женщин и мужчин. Измерение АД проводилось согласно правилам ручной регистрации АД Американской кардиологической ассоциации (1997г.) по методу Короткова. Лица, имеющие острые заболевания или обострение хронических патологических процессов на момент обследования, а так же лица с подозрением на вторичный характер артериальной гипотензии были исключены из данного исследования

По классификации Н.С. Молчанова (1967) данные пациенты соответствовали диагнозу первичной артериальной гипотонии (нейроциркуляторная первичная артериальная гипотензия). Пациенты, имевшие острые заболевания или обострение хронических патологических процессов на момент обследования, а так же лица с подозрением на вторичный характер артериальной гипотензии были исключены из данного исследования.

Средний возраст больных АГ составил 51,4 ± 9,3 года. Всем пациентам была диагностирована эссенциальная артериальная гипертензия в соответствии с критериями ВОЗ/МОГ (1999). Длительность заболевания в среднем по группе составила 4,6+1,5 года. У 14 человек (14%) АГ была обнаружена впервые. Из сопутствующих заболеваний было выявлено: ожирение - у 9 человек (9%), хронический калькулезный холецистит - 6 человек (6%), язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в анамнезе - 4 человека (4%).

До поступления в стационар 37% пациентов не получали регулярной гипотензивной терапии, 23% - принимали мочегонные препараты, 14% - бета- адреноблокаторы, 16% - ингибиторы АПФ, 6% - антагонисты кальция, 4% - спазмолитики и анальгетики. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ были выявлены у 67 (69%) больных. При офтальмологическом исследовании сосудов глазного дна по шкале Keith-Wagener-Barker у 32 (33%) больных была выявлена ангиопатия первой степени, у 41 (42%) - второй степени. В исследование не были включены больные ХИБС, с застойной сердечной недостаточностью, с частотой гипертонических кризов чаще 4-х раз в месяц, с печеночной и почечной недостаточностью, сахарным диабетом, синусовой брадикар- дией (ЧСС < 55 уд/мин).

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклинические методы исследования

Общеклинические методы исследования включали подробный сбор жалоб и анамнеза обследуемых лиц, необходимое общесоматическое и клиниконеврологическое обследование, оценку психо-вегетативного статуса и качества жизни пациента. Оценку состояния психо-вегетативной сферы и качества жизни пациента проводили с применением комплексных анкет, разработанных в Отделе патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова (48,51).

Были использованы следующие баллированные анкеты:

1. Анкета комплексной оценки состояния вегетативной сферы, позволявшая оценить характер и степень выраженности вегетативных нарушений в основных системах организма.

2. Анкета качества жизни, выявлявшая степень нарушения (в процентах) обычной для человека деятельности (физической, профессиональной деятельности, сексуальной, социальной активности).

3. Вариационно-аналоговая шкала субъективной оценки самочувствия. Пациенту предлагалось отметить состояние своего здоровья на линии 10 см. Начало линии соответствовало абсолютно здоровому состоянию, конец линии - абсолютно больному. После чего производилось измерение отмеченного отрезка. Балл субъективной оценки самочувствия соответствовал длине отмеченного отрезка.

4. Анкета выраженности и частоты встречаемости основных клинических проявлений хронической артериальной гипотензии, включавшая оценку таких симптомов, как: потемнение в глазах, ощущение головокружения, шум в ушах, тошнота, утренняя усталость, ощущение тяжести в голове, головные боли, затруднение концентрации внимания, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, повышенная сонливость, вялость, неудержимая зевота.

5. Анкета Качества сна Московского сомнологического центра (118).

2.2.2. Психологическое тестирование

Психологическое тестирование включало оценку двух ведущих составляющих эмоциональных расстройств: тревожности (тест Спилбергера) и депрессии (тест Бека) (208, 246, 528).

2.2.3. Суточное амбулаторное мониторирование артериального давления

С целью верификации нарушений регуляции системного АД. оценки тяжести этих нарушений у обследуемых лиц, а также определения паттерна изменений показателей АД и ЧСС в течение суток (цикл сон-бодрствование), проводилось суточное амбулаторное мониторирование АД. Пациенты с артериальной гипотензией обследовались на кафедре Клинической фармакологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, больные АГ - на кафедре Клинической фармакологии МГМСУ. Для исследования СМАД был использован монитор системы АВРМ-02/М (Meditech, Венгрия).

Данный прибор (вес с аккумулятором 390 г) давал возможность одномоментно регистрировать САД, ДАД и ЧСС в фазу декомпрессии путем аускультативного распознавания тонов Короткова. Установка режима регистрации и расшифровка данных производились с помощью специальной совместимой компьютерной программы. Также прибор давал возможность статистически обрабатывать данные в произвольно устанавливаемых временных интервалах день/ночь индивидуально для каждого больного, а также давал возможность установить верхние границы АД периода бодрствования и сна. Регистрационный диапазон прибора составлял 40-280 мм рт. ст. Данная система давала возможность точно подобрать тип манжеты, что уменьшало время измерения и чувство дискомфорта пациента при мониторировании в течение суток. Прибор показывал на специальном дисплее точное время каждого измерения, что облегчало ведение дневника обследуемого.

Мониторирование АД начиналось в 10.00 и продолжалось в течение 25 часов. Интервал между отдельными измерениями в дневное время (с 10.00 до 22.00) составлял 15 мин, в ночное время (с 23.00 до 6.00) - 30 мин. При неадекватных цифрах АД вследствие мышечного напряжения, движениях рукой во время регистрации, смещении манжеты или датчика, нечеткости или отсутствии тонов Н.С. Короткова, наличии дополнительных шумов и т.д. регистрация АД повторялась автоматически через 1 минуту. Кроме того, обследуемые могли, при необходимости, произвольно вызвать внеочередное измерение АД. Все обследуемые получали подробные инструкции и вели дневник, где отмечали время и длительность периодов физической активности и отдыха, время отхода ко сну и пробуждения, время приемов пищи и лекарств. После завершения 24-часового цикла измерений данные переносились в компьютер для последующего анализа и сохранялись в базе данных.

В результате анализа данных для каждого обследуемого были получены следующие показатели: максимальные, минимальные и средние значения САД, ДАД, ЧСС отдельно для периодов бодрствования, сна и суток в целом; стандартные отклонения данных величин, характеризующих их вариабельность в данные временные интервалы. Дополнительно анализировались такие показатели, как «нагрузка давлением» в периоды сна и бодрствования (индекс времени, «гипертоническая нагрузка») - процент измерений АД, превышающих условно принятую верхнюю границу нормы в общем, количестве регистраций. Для периода бодрствования верхней границей АД считали показатели 135/85 мм рт. ст. и 120/75 мм рт. ст. - в период сна (Рекомендации National High Blood Pressure Education Program).

Также высчитывался показатель «гипотонической нагрузки» (процентная представленность измерений АД ниже условно принятой нижней границы нормы). Для периода бодрствования нижняя граница соответствовала 110/70 мм рт. ст. для мужчин и 100/60 мм рт. ст. для женщин, для периода сна - 90/50 мм рт. ст. для мужчин и женщин. Проводилось высчитывание степени ночного снижения САД, ДАД, Ср. АД и ЧСС (разница между среднедневными и средне ночными показателями, выраженная в абсолютных цифрах и в % по отношению к среднедневным показателям), суточного индекса САД, ДАД, Ср. АД и ЧСС (представлявшего отношение среднедневных показателей к среднесуточным). В качестве нормативных показателей использовали рекомендации Международной согласительной конференции по непрямому амбулаторному мониторированию АД (Берлин, 1990г.): степень снижения АД и ЧСС во время сна должна быть в пределах от 10% до 22%, суточный индекс должен быть не менее 1,1. На основании степени ночного снижения АД в соответствии с данными рекомендациями выделяли следующие типы суточных паттернов АД:

1. Dippers - лица с нормальным ночным снижением АД (10-22%),

2. Non-dippers - лица с недостаточным ночным снижением АД (менее 10%),

3. Over-dippers - лица с чрезмерным падением АД (более 22 %),

4. Night-peakers - лица с ночной гипертензией, у которых показатели АД в ночное время превышают данные показатели в дневное время, при этом показатель ночного снижения АД имеет отрицательное значение.

Используя показатели СМАД, нами был впервые применен хронобиологи- ческий метод оценки совпадения (ассоциации) или несовпадения (диссоциации) акрофаз (максимальных показателей ЧСС и АД в течение суток). Критерием совпадения акрофаз являлось совпадение пиковых значений АД и ЧСС в течении трехчасового временного интервала. Данный метод оценивает степень внутрисистемной вегетативной интеграции (ЧСС, системное АД) в аспекте хронобиологи- ческой регуляции сердечно-сосудистой системы (164, 165, 477, 487, 489, 490, 491).

2.2.4. Исследование периферического отдела ВНС методом вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП)

Методика основана на регистрации кожно-гальванической реакции (КГР), описанной отечественным физиологом Тархановым, с поверхности ладоней и стоп в ответ на дозированный электрический стимул (154,198). Известно, что изменение кожного электрического потенциала в ответ на раздражение обусловлено синхронной активностью ладонных и подошвенных эккриниых потовых желез, контролируемых симпатическим отделом ВНС. Показатели ВКСП количественно характеризуют состояние сегментарного отдела ВНС и преимущественно оценивают проведение нервного возбуждения по эфферентным маломиелинизирован- ным потоотделительным симпатическим волокнам.

Исследование проводили на электронейромиографе « BASIS » итальянской фирмы «О.Т.Е. Биомедика» - полностью автоматизированной системы анализа биопотенциалов. Регистрирующие поверхностные металлические электроды, размером 20 х 25 х 1,5 мм, предварительно смазывали электропроводной пастой и накладывали на ладонную и тыльную поверхность кисти, подошвенную и тыльную поверхность стопы. На кисти анод располагался на середине пястной поверхности ладони, катод на середине пястной поверхности тыла кисти. На стопе анод располагался во втором межпальцевом промежутке подошвы, катод - на дорсальной поверхности стопы.

Заземляющий электрод прикреплялся в области левого предплечья, стимулирующий электрод накладывался в области нижней трети плеча (в точке стимуляции проксимального отдела срединного нерва). Регистрация проводилась одновременно с четырех участков тела - ладонных и подошвенных поверхностей. В качестве электрического стимула использовались нерегулярные одиночные импульсы прямоугольной формы, длительностью 0,2 мсек. Сила тока подбиралась индивидуально по субпороговой величине болевой чувствительности обследуемого и составляла в среднем от 20 до 50 мА. Исследование проводилось при чувствительности усилителя 100 мкв, в частотном диапазоне от 1,0 до 20 Гц, с эпохой анализа 5 сек.

Стимулы подавались в случайном порядке с интервалом не менее 20 сек, после угасания спонтанных комплексов КГР. Исследование проводилось в затемненном, звукоизолированном помещении с постоянной температурой воздуха 21-23 градуса С, в положении полулежа, после предварительной адаптации в течение 5-10 мин. В ответ на стимул усредняли 5 кожно-гальванических комплексов ВКСП и определяли латентные периоды (ЛП) и амплитуды (А) на кистях (ЛПк, Ак) и стопах ( ЛПс, Ас ). Латентный период ВКСП представлял собой временной промежуток от конца действия стимула до начала отклонения кривой от изолинии и отражал состояние сегментарного отдела ВНС. Амплитуда ВКСП высчитывалась от негативного до позитивного пика и характеризовала степень активности эккринных потовых желез.

С целью повышения точности метода ВКСП была использована методика, устраняющая относительное влияние длины конечности на значение латентного периода ВКСП. Дополнительно проводилось измерение расстояний:

1. от затылочного бугра (ЗБ) до ООСШП,

2. от ОССШП до точки пересечения линии, соединяющей наиболее выступающие точки подвзошных костей, и позвоночника - ориентировочная точка пункции (ОТП),

3. от ООСШП до МНЭ на ладонях (в положении стоя, руки в стороны ладонями вверх),

4. от ОТП до МНЭ на стопах (в положении лежа на животе). Вычислялось отношение от ЗБ до ООСШП до МНЭ на ладони к латентному периоду кисти и отношение суммы расстояний от ЗБ до ООСШП, от ООСШП до ОТП, от ОТП до МНЭ на стопе к латентному периоду стопы.

Величина, полученная в первом случае, названа индексом проводимости кисти (ИПк), величина, полученная во втором случае - ИП стопы (ИПс). Название ИП использовано с учетом того, что латентный период ВКСП включал в себя время прохождения афферентного импульса, время центральной задержки, время прохождения эфферентного импульса по центральным отделам и преганглионар- ным волокнам, время прохождения импульса через ганглий и распространение по постганглионарным волокнам, время активации потовых желез, но в наибольшей степени зависит от проводимости по вегетативным постганглионарным потоот- делительным волокнам (34,48,54,69,70,87,189,373,562).

2.2.5. Исследование вегетативного баланса в ССС с помощью кардиоваскулярные тестов (КВТ) по D.J. Ewing

Данный набор кардиоваскулярных тестов позволил количественно оценить симпатические и парасимпатические влияния в ССС при нагрузках. Он включал 3 ЧСС-теста и 2 АД-теста. Исследование проводили после 15-минутного отдыха в положении лежа (состояние «полного расслабления») с использованием шестиканального электрокардиографа и медицинского сфигмоманометра. До начала проведения тестов определяли фоновую ЧСС и АД.

Первые три пробы, относившиеся к методу временного анализа ВРС и получившие название ЧСС-тестов, основаны на анализе изменений ритма сердца под воздействием нагрузок и направлены на оценку преимущественно парасимпатических влияний в системе кардиального контроля.

1. Тест “6 дых/мин” - отношение максимального интервала R-R к минимальному при дыхании с частотой 6 циклов в мин. В положении лежа во время глубокого медленного дыхания с частотой 6 раз в минуту (в течение 5 сек. вдох и в течение последующих 5 сек. - выдох) регистрировали кардиоинтервалы R-R. При данной частоте дыхания у здорового человека достигалась максимальная и стабильная разница в ЧСС, связанная с дыхательной аритмией (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе). Вычислялся коэффициент дыхательной аритмии: отношение наибольшего кардиоинтервала R-R во время выдоха к наиболее короткому R-R интервалу во время вдоха.

Так как данные изменения ЧСС были связаны главным образом с изменением влияния блуждающего нерва (ослабление - на вдохе, усиление - на выдохе), данный коэффициент использовался для оценки парасимпатических кардиальных влияний. Снижение данного показателя свидетельствует о недостаточности кардиального вагального контроля.

2. Тест “30/15” - отношение 30-го интервала R-R к пятнадцатому от начала вставания при ортопробе (ОП). Тест проводили следующим образом: после пятиминутного отдыха в положении лежа испытуемый вставал по команде, при этом постоянно производилась регистрация ЭКГ. В первые секунды в ответ на вставание происходит рефлекторное увеличение ЧСС вследствие снижения парасимпатических влияний и усиления симпатических, что обусловлено реакцией на уменьшение венозного возврата к сердцу. Обычно минимальное значение R-R интервала соответствует 15-му R-R интервалу от начала вставания.

Одновременно происходит усиление периферической вазоконстрик- ции, что приводит в норме к повышению общего периферического сопротивления, и рефлекторное усиление вагальных влияний. Это приводит к быстрой смене тахикардии брадикардией, с максимальным значением 30-го R-R интервала. Вычисляли коэффициент «30:15»: отношение 30-го интервала R-R к 15-му интервалу R-R, отсчитанных от момента начала вставания, характеризовавшему активность парасимпатичеких механизмов при реакции на переход из горизонтального положения в вертикальное положение.

3. Проба Вальсальвы с вычислением индекса Вальсальвы - отношение максимального интервала R-R после пробы к минимальному во время пробы. В продолжении пробы исследуемый испытуемый в положении лежа выдыхал воздух в мундштук манометра (анероид) в течение 15 с, поддерживая постоянное давление 40 мм рт.ст. (фаза напряжения).

После прекращения активного выдыхания в течение 20 с пациент находился в состоянии релаксации (фаза расслабления). В фазе напряжения, в связи с повышением внутригрудного давления, происходит снижение венозного притока с одновременым падением кровяного давления, при этом ЧСС компенсаторно увеличивается. В фазе расслабления, при резком падении внутригрудного давления на фоне повышенной симпатической активации, происходит увеличение кровяного давления выше исходного уровня.

Данный процесс, в свою очередь, включает барорефлекторный механизм регуляции, приводящий к падению ЧСС ниже исходного уровня. Как во время фазы напряжения, так и во время фазы расслабления проводилась регистрация ЭКГ. При анализе пробы вычисляли индекс Вальсальвы: отношение максимального кардиоинтервала R-R в фазе расслабления к минимальному R-R интервалу в фазе напряжения. Стандартный набор КВТ включал также два АД-теста, названных так потому, что при их выполнении производится анализ АД. Данные тесты направлены на исследование эфферентных симпатических влияний в ССС.

Тест 4. ОП с вычислением разницы между систолическим артериальным давлением в положении лежа и на третьей минуте ОП.

Перед началом ОП испытуемый находился в положении лежа в течение 10 мин. В конце данного периода проводилось измерение систолического АД, после чего испытуемый вставал и находился в вертикальном положении в течение 3 мин., на 3-й минуте ортопробы проводилась повторная регистрация систолического АД.

В норме к концу 3-й минуты ортопробы происходит включение вазоконстрик- торных механизмов, направленных на предотвращение падения АД. При анализе результатов пробы вычисляли разницу между систолическим АД в положении лежа и на третьей минуте ортопробы.

Тест 5. Проба с изометрическим напряжением (ПИН): определение прироста диастолического АД в процессе сжимания кисти правой руки с усилием в 30% от максимального сжатия в течение 3 минут по отношению к диастолическому АД в покое (сидя). Перед начало пробы определяли силу максимального сжатия правой кисти с помощью динамометра. После этого испытуемый сжимал динамометр в течение трех минут с силой в 30 % от максимальной. Регистрация диастолического давления производилась до пробы и на третьей минуте процесса сжатия. При анализе теста получали разницу ДАД между показателем в процессе сжатия и показателем ДАД до проведения пробы (48,88,87,253,332,333,334,335,415).

2.2.6. Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС)

Анализ вариабельности ритма сердца методом временных и частотных областей выполняли с помощью аппаратного комплекса, включавшего шестиканальный кардиограф и ПЭВМ с программным обеспечением («Каритм», Э.М. Ку- терман, 1994). При анализе пятиминутных отрезков записей интервалов R-R определялись следующие показатели:

1. среднеквадратическое отклонение длины нормальных кардиоинтервалов (SDNN), характеризующее общую ВРС,

2. амплитуды пиков спектральных составляющих ВРС в частотных диапазонах: 0,003-0,04 Hz - very low frequency (ст-VLF), 0,04-0,15 Hz - low frequency (o-LF), 0,15-0,4 Hz - high frequency (o-HF),

3. относительная вариабельность (OB) - процентный вклад VLF, LF, HF спектральных составляющих в общую ВРС,

4. отношение o-LF/cr- HF. Исследование проводили после предварительной 15-минутной адаптации в состоянии расслабленного бодрствования (лежа) в течение 7-ми минут.

После этого регистрация выполнялась при активной ортостатической пробе в течение 20 минут (3,4). В настоящее время принято считать, что HF- составляющая спектра связана с дыхательной аритмией и отражает эфферентную парасимпатическую активность в ССС; LF-составляющая характеризует преимущественно симпатическую, барорефлекторную активность вегетативных механизмов регуляции PC. Соотношение LF/HF отражает симпатико-парасимпатический баланс в ССС. О происхождении VLF-составляющей не существует единого мнения, однако доказана ее прямая связь с активацией надсегментарных отделов ВНС (лимбико- ретикулярный комплекс), эмоциональным напряжением (высокой уровень тревожности и депрессии) (17, 21, 99, 129, 130, 187, 188, 210, 211, 212, 225, 229, 249, 250,  324, 425,  427, 438, 523, 594).

2.2.7. Исследование копулятивной функции

Комплексное обследование копулятивной функции включало: тестирование по шкале Мужской Копулятивной Функции (МКФ), оценку артериального компонента пенильного кровотока по стандартизованным параметрам допплерографической кривой и радиоизотопную фаллографию с применением «Пирфотека» и пертехнетата Тс99м по методике К.Д. Калантарова. При этом проводилось измерение пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока и индекса резистивности на a.dorsalis penis исходно, через 15 минут после проведения визуальной стимуляции (эротический фильм) и в сочетании с лекарственной стимуляцией силденафилом (виагра) в дозе 50 мг (440).

2.2.8. Фармакотерапия больных с нарушением регуляции системного АД

Для лечения пациентов с хронической артериальной гипотензией применяли симпатомиметик амезиния метилсульфат (регултон, фирма «Эббот», Германия), метаболический корректор малат цитруллина (стимол, фирма «Пресфарм», Франция) и антидепрессант тианептин (коаксил, группа «Сервье», Франция). Методом случайной выборки было сформировано три терапевтические группы по 20 человек, каждая группа получала один из указанных препаратов. Амезиния метилсульфат был назначен в суточной дозе 20 мг, разделенной на 2 приема, в течение 30 дней. Критерием эффективности терапии считалось уменьшение в 2 и бо

лее раза в сутки эпизодов снижения АД ниже 100/60 мм рт.ст. по результатам СМАД. Малат цитру длина был назначен в течение двух недель в суточной дозе 30 мл, разделенной на три приема. Тианептин был назначен в дозе 37,5 мг в сутки, разделенной на три приема в течение 30 дней. Для лечения больных АГ применяли бета-адреноблокатор с гидрофильными свойствами атенолол (атенолол-акри, фирма «Акрихин», Россия), липофильными - метопролол (беталок, фирма «Эгис», Венгрия) и амфофильными - бисопролол (конкор, фирма «Никомед», Норвегия). Методом случайной выборки больные АГ были разделены на три группы: 44 пациента получали атенолол, 28 - метопролол и 25 - бисопролол. Начальная доза атенолола составляла 25 мг 2 раза в сутки, метопролола - 50 мг 2 раза в сутки, би- сопролола - 5 мг в сутки (однократно, утром). При недостаточной выраженности гипотензивного эффекта дозу увеличивали до 100, 200 и 10 мг соответственно. Критериями эффективности гипотензивной терапии являлось снижение САД ср.< 140 мм рт.ст., снижение ДАД ср.< 90 мм рт.ст.

Все пациенты с нарушением регуляции системного АД были обследованы на начальном этапе (исходное обследование) и через 1 месяц на фоне приема амезиния метилсульфата и тианептина, 2 недели на фоне приема малата цитруллина и 3 месяца на фоне гипотензивной терапии бета-адреноблокаторами. Эффективность препаратов оценивалась по критериям СМАД, а также по результатам тестирования психо-вегетативного статуса. При оценке безопасности препаратов учитывалась частота развития побочных явлений и изменение показателя качества жизни пациента (33, 152, 206).

2.2.9. Методы статистического анализа полученных данных

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы STATISTIC A for Windows. Результаты обрабатывались параметрическими и непараметрическими методами с использованием дисперсионного анализа, критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни, метода множественных сравнений с учетом поправки Бонферрони, анализа зависимостей с применением коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия - р<0,05.(18, 37, 111, 238).

Окнин В.Ю. Нарушения вегетативной регуляции системного артериального давления и их фармакологическая коррекция.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 07 мая 2016 г. 11:55

.

	Жизнь после травмы спинного мозга