3.6. Результаты исследования функционального состояния ВНС (вегетативный тонус, вегетативное обеспечение деятельности) у лиц с нарушением регуляции системного АД методом анализа вариабельности ритма сердца (ВРС)

Результаты исследования ВРС у лиц с гипотензией, АГ и К в состоянии расслабленного бодрствования (лежа) представлены в таблицах №№9,10 и рис. №№4,5. При анализе ВРС в состоянии расслабленного бодрствования выявлено достоверное повышение общей вариабельности PC (SDNN) у больных с хронической артериальной гипотензией (52±22 мс) по сравнению с группой К (42 ±12 мс). Показатели амплитуды (о) и относительной вариабельности (OB) VLF- составляющей спектра в группах больных с хронической артериальной гипотензией (29±9 мс и 42±14 %) были достоверно выше показателей группы К (18± 6 мс и 28 ±16 % соответственно), что свидетельствовало о повышенной активности надсегментарных вегетативных структур (лимбико-ретикулярного комплекса). Амплитуда (а) и ОВ LF-составляющей ВРС группы больных с хронической артериальной гипотензией (10±12 мс и 7±9 %) были достоверно ниже показателей группы К (17±8 и 20±15% соответственно), что указывало на выраженное снижение симпатической активности в ССС у пациентов с хронической артериальной гипотензией в положении лежа по сравнению с К. Показатели амплитуды (а) и OB HF - составляющей спектра в группе больных с гипотензией (29±12 мс и 37±23 %) были достоверно выше, чем в группе контроля (18±8 мс и 25±15 % соответственно). Полученные данные свидетельствовали о выраженном повышении парасимпатической активности у больных с хронической артериальной гипотензией в положении лежа по сравнению с К.

Показатель симпатико-парасимпатического баланса (LF/HF) в состоянии расслабленного бодрствования у больных с хронической артериальной гипотензией (0,32±0,6) был достоверно ниже значения К (0,91±0,5). Снижение данного показателя характеризовало сдвиг вегетативного тонуса в сторону преобладания парасимпатических влияний в ССС у пациентов с хронической артериальной гипотензией в положении расслабленного бодрствования.

Таким образом, больные с хронической артериальной гипотензией в состоянии расслабленного бодрствования (лежа) отличались от К преобладанием парасимпатических влияний - парасимпатикотонией. Это было связано как с повышением парасимпатической активности, так и с реципрокным снижением симпатической активности в ССС. Одновременно с этим у пациентов с хронической артериальной гипотензией было выявлено повышение активности неспецифических надсегментарных вегетативных структур (лимбико-ретикулярный комплекс). Повышение общей вариабельности могло быть также связано с высокой парасимпатической активностью, в наибольшей степени влияющей на данный показатель.

При анализе ВРС в состоянии расслабленного бодрствования у больных АГ, как и у лиц с гипотензией, было выявлено повышение показателей VLF- составляющей спектра (а) и ОВ (28±10 мс и 39±15%) по сравнению с данными контрольной группы, что также, как и в случае с гипотензией, отражало повышенную активность надсегментарных вегетативных структур.

Амплитуда (о) и OB LF - составляющей спектра PC в группах АГ и К не имели достоверных различий между собой. Полученные данные указывали на отсутствие выраженного повышения симпатической активности в ССС по сравнению с К у больных АГ в положении лежа. Показатель амплитуды (о) и OB HF- составляющей PC у больных АГ (13±7 мс и 12±7%) был достоверно ниже показателей контрольной группы, что указывало на снижение парасимпатической активности у больных АГ в состоянии расслабленного бодрствования. Показатель симпатико-парасимпатического баланса (LF/HF) в состоянии расслабленного бодрствования (лежа), отражающий вегетативный тонус в ССС, у больных АГ (1,3±0,7) достоверно превышал значение контрольной группы, то есть указывал на сдвиг баланса в сторону симпатикотонии.

Таким образом, больные АГ в состоянии расслабленного бодрствования характеризовались, как и пациенты с хронической артериальной гипотензией, повышением активности неспецифических надсегментарных вегетативных отделов (лимбико-ретикулярного комплекса).

Таблица 9. Показатели анализа вариабельности ритма сердца в состоянии расслабленного бодрствования (лежа) у больных с гипотензией, АГ и К (М±ст)

Таблица 10. Показатели анализа вариабельности ритма сердца при активной ортопробе (20 мин.) у больных с гипотензией, АГ и К (М+ст).

* - различие с К, (р<0,05)
& - различие между показателями в состояниях расслабленного бодрствования и ОП, (р<0,05)
# - различие между группами гипотензии и АГ, (р<0,05) ных с гипотензией, АГ и К.

Рис. 4. Показатели анализа вариабельности ритма сердца в состоянии расслабленного бодрствования (лежа) у больных с гипотензией, АГ и К.

Рис. 5. Показатели анализа вариабельности ритма сердца в активной ортопробе у больных с гипотензией, АГ и К.

Сдвиг симпатико-парасимпатического баланса в сторону преобладания симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе (симпатикотония) у больных АГ был обусловлен не избыточностью симпатических влияний, а недостаточностью парасимпатических. Результаты исследования ВРС у больных с хронической артериальной гипотензией, АГ и К при проведении активной ортостатической пробы представлены в табл. №10 и рис.№5. У больных с гипотензией в состоянии АОП выявлена достоверно большая вариабельность PC (SDNN 46±12 мс) по сравнению со К (37±11 мс), как и в состоянии расслабленного бодрствования. Показатели амплитуды a-VLF и ОВ VLF-составляющей спектра PC в группе больных с гипотензией (26±1 \ мс и 32±15 %) были достоверно выше показателей контроля (15±7 мс и 21±15 % соответственно). Показатель OB VLF у больных с хронической артериальной гипотензией был меньше, чем в состоянии расслабленного бодрствования (р<0,05), что отражало относительное снижение влияний этой спектральной составляющей на ВРС в условиях ОП. Данные изменения свидетельствовали о сохранении повышенной функциональной активности надсегмен- тарных вегетативных структур (лимбико-ретикулярного комплекса) у больных с гипотензией в условиях ортостаза по сравнению с К.

Показатель амплитуды LF-составляющей ВРС у больных с хронической артериальной гипотензией (28±13 мс) в ОП был достоверно выше, чем данный показатель группы К (18± 10 мс) и выше показателя группы хронической артериальной гипотензии в положении лежа. Значения OB LF групп больных с артериальной гипотонией и К (38±14%, 37±13% соответственно) в ОП не различались между собой, но имели достоверные отличия в сторону увеличения от показателей состояния расслабленного бодрствования. Данные изменения указывали на значительно больший прирост симпатической активности в ССС у больных с хронической артериальной гипотензией в условиях ортостаза по сравнению с К.

Амплитуды HF-составляющей групп больных с гипотензией и К (7±9 мс, 8±7 мс) в ОП не различались между собой, но имели достоверные отличия в сторону уменьшения от соответствующих показателей состояния расслабленного бодрствования. Показатель OB HF -составляющей спектра у больных с хронической артериальной гипотензией (8±11%) достоверно был ниже значения группы К (15±11 %) и данного показателя группы гипотензии в положении лежа.

Полученные данные свидетельствовали о снижении парасимпатической активности в ССС в условиях ортостаза как в группе контроля, так и у больных с хронической артериальной гипотензией. Однако, у больных с артериальной гипотонией в условиях ортостаза относитетельная (процентная) представленность парасимпатической составляющей PC была ниже, чем у К, что также свидетельствовало о значительной выраженности сдвига симпатико-парасимпатического баланса в сторону преобладания симпатических влияний.

Показатель симпатико-парасимпатического баланса (LF/HF) в состоянии ОП в группе больных хронической артериальной гипотензией был достоверно выше, чем в группе К (3,96±0,55; 2,21±0,51 соответственно). Эти показатели двух групп также имели достоверные отличия в сторону увеличения по сравнению с состоянием расслабленного бодрствования (лежа).

Таким образом, полученные данные отражали сдвиг симпатико- парасимпатического баланса в ССС в сторону преобладания симпатических влияний при вегетативном обеспечении деятельности (ортостазе) как у пациентов с гипотензией, так и у группы К. В случае К это преобладание возникало в основном в результате снижения парасимпатических влияний, а в случае больных с хронической артериальной гипотензией, как в результате снижения парасимпатических влияний, так и в результате значительной симпатической активации. Следовательно, у больных с хронической артериальной гипотензией наблюдалось избыточное симпатическое обеспечение деятельности в ортостазе. Очень низкочастотная активность (very low frequency - VLF), связанная с функциональным состоянием надсегментарных вегетативных структур в ортостазе оставалась выше, чем в группе К.

Показатели амплитуды и относительной вариабельности VLF- составляющей спектра PC в группе больных АГ (24±11 мс и 35±17% соотвест- венно) при ОП не отличались от показателей расслабленного бодрствования и превышали значения К (р<0,05).

Эти данные говорили о сохранении повышенной функциональной активности надсегментарных вегетативных структур (лимбико-ретикулярного комплекса) у больных АГ, как и пациентов с артериальной гипотонией, в условиях ортостаза по сравнению с К.

У больных АГ при проведении активной ортопробы было выявлено достоверное повышение показателей o-LF и OB LF (21 ±10 мс и 29±14% соответственно), как и в группе гипотензии, по сравнению с показателями расслабленного бодрствования. Однако, значение амплитуды a-LF у больных АГ не отличалось от показателя К. Значения o-LF и OB LF у больных АГ были достоверно ниже, чем в группе гипотензии.

Полученные изменения свидетельствовали о приросте симпатических влияний в ССС у больных АГ в условиях ортостаза, однако данное повышение было менее выраженным, чем у пациентов с хронической артериальной гипотензией. Показатели симпатической активации в условиях ортостаза у больных АГ не отличались от значений К.

Показатели амплитуды a-HF и ОВ HF-составляющей спектра у больных АГ (2,3±4,3 мс и 3±5% соответственно) при ОП были достоверно ниже показателей группы контроля и пациентов с хронической артериальной гипотензией. Было выявлено значительное повышение коэффициента LF/HF при активной ортопробе у больных АГ (9,4±1,2) по сравнению с данными показателями группы К и группы гипотензии (2,2±0,51 и 3,9±0,55 соответственно).

Данные изменения указывали на более выраженное снижение парасимпатических влияний в условиях ортостаза у больных АГ по сравнению с К и пациентами с хронической артериальной гипотензией. Данное снижение было настолько выраженным, что являлось причиной значительного сдвига (более, чем в три раза) показателя симпатико-парасипатического баланса (LF/HF) в сторону относительного преобладания симпатических влияний в ССС у больных АГ.

Таким образом, изменения показателей ВРС у больных АГ при активной ортопробе в ССС происходили в сторону умеренного повышения симпатической активности и значительного (больше, чем у К) снижения парасимпатической. Вследствие этого сдвиг симпатико-парасимпатического баланса был напрвлен в сторону выраженного преобладания симпатических влияний по сравнению с К и пациентами с хронической артериальной гипотензией. Вегетативное обеспечение деятельности (ортостаз) у больных АГ характеризовалось выраженной недостаточностью парасимпатической активации, что приводило к значительному преобладанию нейрогенных симпатических влияний. Очень низкочастотная активность (VLF), связанная с функциональным состоянием надсегментарных вегетативных структур, у больных АГ была выше, чем у К.

Суммируя данные, полученные с помощью анализа вариабельности ритма сердца, можно заключить, что все пациенты с нарушением регуляции системного АД характеризовались повышенной активностью надсегментарных отделов ВНС (лимбико-ретикулярный комплекс) как в состоянии расслабленного бодрствования (вегетативный тонус), так при ортостатической нагрузке (вегетативное обеспечение деятельности).

Больные с хронической артериальной гипотензией в состоянии расслабленного бодрствования (лежа) отличались от К преобладанием парасимпатических влияний - парасимпатикотонией, что являлось ожидаемым результатом исследования. Однако при ортостатической нагрузке у данных больных было выявлено избыточное симпатическое обеспечение деятельности - значительный, больший, чем в группе контроля, прирост симпатической активности в ССС (Рис.№6).

Больные АГ в состоянии расслабленного бодрствования характеризовались сдвигом симпатико-парасимпатического баланса в сторону преобладания симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе - симпатикотонией, что также являлось ожидаемым результатом исследования. Однако этот сдвиг был обусловлен не повышением симпатических влияний, а недостаточностью парасимпатических. При ортостатической нагрузке у больных АГ, также как и у пациентов с хронической артериальной гипотензией, наблюдалось избыточное симпатическое обеспечение деятельности, но не за счет прироста симпатической активности, как у пациентов с артериальной гипотензиеи, а за счет выраженной недостаточности парасимпатических влияний в ССС.

Рис. 6. Показатель симпатико-парасимпатического баланса LF/HF в состоянии расслабленного бодрствования (лежа) и во время ОП (<1-парасимпатикотония, > 1 -симпатикотония).

У пациентов обеих групп было выявлено повышение вариабельности ритма сердца в очень низкочастотном диапазоне, что соответствовало активации надсег- ментарных вегетативных структур. Эти изменения сопровождались нарушением барорефлекгорных механизмов по результатам кардиваскулярных тестов: снижением симпатических реакций на ортостаз у пациентов с хронической артериальной гипотензией и повышением симпатических в сочетании со снижением парасимпатических влияний в ССС -у больных АГ (см. табл. №№ 11; 12). В состоянии покоя (вегетативный тонус) у пациентов с хронической артериальной гипотензией наблюдалась ожидаемая парасимпатикотония, но при ортостазе (вегетативном обеспечении деятельности) преобладала выраженная симпатическая активация. Эти данные, с учетом результатов СМАД (гопотензия в дневное время, сочетавшаяся с повышением ЧСС), указывали на выраженную внутрисистемную вегетативную дезинтеграцию у пациентов с хронической артериальной гипотензией.

Таблица 11. Состояние различных отделов ВНС у лиц с нарушением регуляции системного АД

Таблица 12. Состояние симпатического, парасимпатического отделов ВНС и симпатико-парасимпатического баланса при расслабленном бодрствовании и активной ортопробе у лиц с нарушением регуляции системного АД

Исследования периферического отдела ВНС методом ВКСП выявили периферическую симпатическую недостаточность у лиц с хронической артериальной гипотензией. Это дало основание предположить следующую гипотезу, объясняющую сложный характер надсегментарно-сегментарных расстройств ВНС при хронической артериальной гипотензии. В ее основе лежат нарушение проводимости по периферическим симпатическим вазоконстрикторым волокнам врожденного и/или приобретенного характера и механизм биологической обратной связи. В норме при принятии вертикального положения возникает «недозагрузка» синокаротидных и аортальных барорецепторов. В результате этого растормаживаются симпатовозбуждающие нейроны продолговатого мозга, возникает выраженная симпатическая активация и усиливается нисходящая симпатическая импульсация к гладким мышцам периферических сосудов.

В результате вазоконстрикции и повышения общего периферического сопротивления, уровень АД возрастает, барорефлекторная импульсация повышается, симпатовозбуждающие нейроны ствола мозга затормаживаются. У лиц с хронической артериальной гипотензией при наличии периферического блока проведения симпатической активности адекватной вазоконстрикции не наступает, системное АД не повышается, и барорецепторы продолжают оставаться в «недозагруженном» состоянии.

По механизму биологической обратной связи это является фактором постоянной повышенной активации симпатовозбуждающих нейронов ствола мозга. В результате в вертикальном положении у лиц с хронической артериальной гипотензией низкий уровень АД сопровождается значительным повышением симпатической активности (избыточным симпатическим обеспечением деятельности). Этим же объясняется факт внутрисистемной вегетативной дезинтеграции (низкие показатели АД, высокая ЧСС) в дневное время по данным СМАД у лиц с хронической артериальной гипотензией. Постоянная «недозагруженность» барорецепторов, с нашей точки зрения, может значительно снижать порог их возбудимости. Это при горизонтальном положении должно вызывать значительно большую, чем в норме, нейрональную импульсацию и больше, чем в норме, усиливать вагальные механизмы барорефлекса при условии их сохранности. Наши данные соответствуют такому представлению. У пациентов с хронической артериальной гипотензией в состоянии расслабленного бодрствования (лежа) вегетативный тонус характеризовался выраженной ваготонией, а по результатам СМАД повышенной вариабельностью (более 20%) уровня АД за счет его снижения в ночное время.

Таким образом, у пациентов с хронической артериальной гипотензией происходили значительные колебания симпатико-парасимпатического баланса от выраженной ваготонии (лежа) до значительной симпатической активации в условиях ортостаза. Такой широкий диапазон колебаний предполагает значительную нагрузку на центральные регуляторные механизмы и, наряду с хронической церебральной гипоперфузией, может являться важным предиспозиционным биологическим фактором вегетативных расстройств у лиц с хронической артериальной гипотензией.

Оценка состояния сегментарных вегетативных аппаратов ВНС у больных АГ в различных функциональных состояниях не выявила абсолютного прироста симпатической активности у больных АГ. Сдвиг симпатико-парасимпатического баланса в сторону симпатикотонии происходил за счет недостаточности парасимпатических влияний как в состоянии расслабленного бодрствования (лежа), так и в условиях ортостаза. С недостаточностью парасимпатической активности в период сна с нашей точки зрения связано снижение суточной вариабельности АД по данным СМАД у больных АГ.

Можно заключить, что полученные результаты указывали на общую и важную роль стрессогенных надсегментарных вегетативных расстройств в нарушении регуляции системного АД как в случае хронической артериальной гипотензии, так и при эссенциальной артериальной гипертензии. У пациентов с хронической артериальной гипотензией выраженные надсегментарные расстройства в виде психовегетативного синдрома возникали на фоне биологической предиспозиции (периферическая симпатическая недостаточность, хроническая тканевая гипоперфузия, функциональная перегрузка сегментарных вегетативных аппаратов). Основная роль при этом принадлежала депрессивным расстройствам и астеническим проявлениям. У больных АГ надсегментарная активация сочеталась с центральной парасимпатической барорефлекторной недостаточностью. С нею же, возможно, связаны нарушения циркадианных ритмов изменения АД у больных АГ.

Окнин В.Ю. Нарушения вегетативной регуляции системного артериального давления и их фармакологическая коррекция.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 13 мая 2016 г. 14:01

.

	Жизнь после травмы спинного мозга