4.1. Фармакологическая коррекция артериальной гипотензии и ее клинических проявлений

Амезиния метилсульфат (Регултон)

В качестве патогенетического средства, направленного на повышение системного АД был применен периферический симпатомиметик амезиния метилсульфат, не проходящий через гематоэнцефали- ческий барьер. В экспериментах на животных показано, что действие амезиния метилсульфато связано с влиянием на синтез норадреналина, его активацию и дезактивацию, что обусловливает его стимулирующее воздействие на альфа- и бета- адренорецепторы. В результате этого возникает длительная периферическая вазоконстрикция и повышение системного АД.

Сосудосуживающий эффект амезиния метилсульфата является дозозависимым и осуществляется посредством следующих механизмов, последовательно включающихся по мере нарастания дозы препарата:

1. интронейрональное ингибирование МАО,

2. ингибирование обратного захвата норадреналина и влияние на высвобождение катехоламинов,

3. экстраневральная блокада МАО.

При пероральном приеме здоровыми добровольцами 40 мг Регултона отмечалось быстрое повышение САД в течение первых 70 минут, затем более медленный его подъем в течение последующих 130 минут, максимально превышавший исходный уровень на 30 мм рт. ст. в среднем. После чего возникала фаза «плато», и продолжалась до 160-й минуты от момента приема препарата. Затем происходило медленное снижение САД до исходных цифр. Диастолическое давление увеличивалось в меньшей степени: в среднем на 18 мм рт. ст. Изменения ЧСС на фоне приема препарата добровольцами были незначительны. Период полувыведения препарата составляет 9-17 часов. Основным положительным свойством препарата является его непроникновение через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает повышение АД в результате периферического воздействия на ССС.

Таблица 13. Показатели СМАД у пациентов с артериальной гипотензией до лечения и на фоне лечения амезиния метилсульфатом

# - Различие между пациентами с гипотензией до и на фоне лечения - р<0,05

Препарат был назначен 20 пациентам с хронической артериальной гипотензией в суточной дозе 2 таблетки (20 мг) в течение 30 дней. Эффективность действия препарата оценивали по показателям СМАД, а также на основании динамики субъективной и объективной клинической симптоматики. На фоне терапии амезиния метилсульфатом проводилось исследование вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности методом анализа вариабельности сердечного ритма в состоянии расслабленного бодрствовании (лежа) и при активной ортопробе (20 мин.). Результаты лечения амезиния метилсульфатом пациентов с хронической артериальной гипотензией приведены в таблицах №№ 13; 14 и рис. 7.

При проведении суточного амбулаторного мониторирования АД у пациентов с хронической артериальной гипотензией на фоне лечения амезиния метилсульфатом было выявлено достоверное повышение всех показателей СМАД, характеризующих системное артериальное давление как за сутки в целом, так и отдельно для периодов бодрствования и сна (САД сред., ДАД сред., гипотоническая нагрузка по САД и гипотоническая нагрузка по ДАД) по сравнению с показателями до лечения. Данные характеристики системного АД на фоне лечения амезиния метилсульфатом не имели достоверных отличий от группы контроля, за исключением показателей ЧСС, которые не изменились на фоне лечения.

Результаты анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с хронической артериальной гипотензией до лечения и на фоне терапии амезиния метилсульфатом представлены в таблице № 13 и на рис. № 7. На фоне приема амезиния метилсульфата у пациентов с хронической артериальной гипотензией происходило изменение показателей вариабельности ритма сердца в состоянии расслабленного бодрствования (вегетативный тонус): достоверно повышалась относительная вариабельность (ОВ) LF-составляющей и снижалась ОВ HF-составляющей (с 10±9% до 16±8% и с 41 ±24% до 21 ± 19% соответственно).

Таблица 14. Результаты анализа ВРС у пациентов с гипотензией до и на фоне лечения амезиния метилсульфатом

Рис. 7. Результаты анализа ВРС у пациентов с гипотензией до и на фоне лечения амезиния метилсульфатом.

Это указывало на усиление симпатических и снижение парасимпатических влияний в ССС. Показатель симпатико-парасимпатического баланса LF/HF соответственно повысился до нормотонии (с 0,31±0,6 до 0,78±0,6; р<0,05) и не имел различия с группой контроля. На фоне лечения пациентов с хронической артериальной гипотензией амезиния метилсульфатом из наиболее часто встречавшихся клинических проявлений вегетативной дистонии (астенические проявления, элементы идиопатического феномена Рейно, раздражительность, головные боли, кардиалгии, учащенное и усиленное сердцебиение, головокружение, гипервентиляционные проявления, метеозависимость, нарушения сна, липотимические состояния) регрессу подверглись астенические проявления, головокружение, липотимические (предобморочные) состояния.

Их встречаемость достоверно снизилась со 100%, 95% и 60% до 45%, 15% и 0% соответственно. Однако комплексный балл анкеты тяжести вегетативных нарушений, на фоне лечения амезиния метилсульфатом достоверно не изменился (см. табл. 14).

Таблица 14. Представленность клинических проявлений у пациентов с гипотензией до и на фоне лечения амезиния метилсульфатом

Средний балл анкеты клинических проявлений артериальной гипотензии, включавший тяжесть астенических и функциональных когнитивных нарушений, у пациентов с хронической артериальной гипотензией на фоне лечения амезиния метилсульфатом достоверно снизился с 41±12 до 30±12 баллов (на 27%). Достоверных изменений уровня тревожности (тест Спилбергера) и депрессии (тест Бека) на фоне лечения амезиния метилсульфатом выявлено не было. Показатель “качества жизни”, отражающий степень нарушения обычной для человека деятельности, на фоне приема препарата достоверно не изменился. Балл субъективной оценки самочувствия по ВАШ на фоне лечения амезиния метилсульфатом также остался без изменения.

У 2 пациентов (10%) с хронической артериальной гипотензией на фоне приема амезиния метилсульфата было отмечено усиление жалоб на ощущение сердцебиения, у одного из этих пациентов было наблюдалось увеличение уровня тревожности и усиление головных болей напряжения.

Таким образом, в результате лечения препаратом амезиния метилсульфатом (Регултоном) у пациентов с хронической артериальной гипотензией отмечалась нормализация всех показателей системного АД по данным СМАД, однако сохранялось повышение ЧСС в дневное время. Эти изменения сопровождались нормализацией вегетативного тонуса по данным анализа ВСР, уменьшением выраженности астенических проявлений (как физических, так и когнитивных), головокружения и предобморочных (липотимических) состояний. На фоне лечения уровень эмоциональных расстройств (тревожные, депрессивные проявления, нарушение сна) не изменился. Прием амезиния метилсульфата не оказал влияния на алгиче- ские проявления (головная боль, кардиалгия). Субъективно пациенты не отмечали выраженного улучшения своего состояния («качества жизни»).

Малат цитруллина (Стимол)

Исходя из современных представлений о гипоперфузии тканей организма, как основного патогенетического фактора клинических проявлений артериальной гипотензии, нами был применен корректор клеточного метаболизма малат цитруллина. Малат цитруллина (Стимол) относится к новому классу метаболических корректоров, действие которых направлено на оптимизацию клеточного метаболизма. Данный препарат состоит из двух компонентов: малата, принимающего участие в энергетическом цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса) и цитруллина, способствующего элиминации ионов аммония.

Малат является одним из основных элементов энергетического цикла Кребса аэробного катаболизма глюкозы. В процессе окислительновосстановительных реакций цикла происходит накопление лактата, что связано с анаэробным гликолизом и свидетельствует об истощении окислительного метаболического потенциала. Действие малата направлено на ускорение реакций цикла Кребса и ускорение синтеза мочевины. В результате биохимических реакций с участием малата происходит дезактивация молочной кислоты.

Цитруллин - аминнное основание, участвующее в орнитиновом цикле синтеза мочевины, происходящего в печени. Назначение данного промежуточного продукта цикла способствует ускорению цикла в целом и выведению аммиака.

В целом малат и цитруллин способствуют устранению биохимических факторов утомления: лактата и ионов аммония, одновременно ускоряя синтез макро- энергетических соединений в цикле трикарбоновых кислот.

Малат цитруллина был назначен 20 пациентам с хронической артериальной гипотензией в течение двух недель в суточной дозе 30 мл (по 1-му пакету три раза в день). Полученные результаты лечения малатом цитруллина приведены в таблице №15.

На фоне терапии малатом цитруллина у пациентов с хронической артериальной гипотензией характеристики системного АД и показатели вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности по данным анализа ВРС не имели достоверных отличий от показателей до лечения. Из наиболее часто встречавшихся клинических проявлений вегетативной дистонии на фоне терапии снизилась представленность астенических проявлений (со 100% до 15%), раздражительности (со 100% до 35%), головных болей (с 95% до 35%), кардиалгий (с 65% до 15%), головокружения (с 80% до 25%), метеозависимости (с 95% до 50%), нарушений сна (с 90% до 45%). У одного пациента (5%) на фоне приема препарата возникли неприятные ощущения и боли в эпигастральной области.

Таблица 15. Представленность жалоб и клинических проявлений у пациентов с артериальной гипотензией до и на фоне лечения малатом цитруллина

Комплексный балл анкет тяжести вегетативных нарушений и клинических проявлений артериальной гипотензии на фоне лечения малатом цитруллина достоверно снизился с 61±18 до 39±21 баллов (на 36%) и с 47±14 до 26±15 (на 45%) баллов соответственно. Достоверных изменений уровня тревожности (тест Спилбергера) на фоне лечения малатом цитруллина зарегистрировано не было.

На фоне терапии малатом цитруллина уровень депрессивных расстройств достоверно снизился с 15,5±4,5 до 10,9±4,2 баллов по тесту Бека. Показатель “качества жизни” и балл субъективной оценки самочувствия по ВАШ на фоне приема препарата достоверно изменились в сторону улучшения с 35,6±4,5% и 3,2±1,3 баллов до 23,1±5,1% (на 12,5%) и 2,0±0,7 баллов соответственно.

Таким образом, в результате лечения малатом цитруллина (Стимолом) у пациентов с хронической артериальной гипотензией был отмечен выраженный регресс астенических проявлений, алгического синдрома (головных болей, кардиалгий), головокружения, метеозависимости, снижение уровня депрессивных проявлений, повышение качества сна.

На уровень системного АД данный препарат существенного влияния не оказывал. Улучшение показателей эмоциональной сферы (снижение депрессивных проявлений, нормализация сна, регресс алгических проявлений) на фоне лечения корректором клеточного метаболизма малатом цитруллина свидетельствует в пользу предположений о связи данных расстройств с нарушением нейротрансмиттерной функции надсегментарных отделов ВНС (лимбико-ретикулярного комплекса) вследствие гипоперфузии на фоне хронической артериальной гипотензии.

Тианептин (Коаксил)

В предшествующих работах указывалось на наличие эмоционально-личностных нарушений у пациентов с хронической артериальной гипотензией. В нашем исследовании получены данные о важной роли депрессивных проявлений в формировании психо-вегетативных расстройств у больных с хронической артериальной гипотензией. В связи с этим 20 пациентам с хронической артериальной гипотензией был назначен препарат, относящийся к группе антидепрессантов - тианептин. Препарат тианептин - антидепрессант рединамизирующего действия, повышающий сниженный фон настроение и обладающий при этом анксиолитическими свойствами. Механизм действия тианептина связан с перераспределением нейромедиатора серотонина в мозге за счет повышения его нейронального захвата нейронами коры и гиппокампа (лимбико-ретикулярный комплекс). В предшествующих работах было отмечено комплекс). В предшествующих работах было отмечено положительное влияние тианептина на ряд соматических симптомов (головокружение, головная боль, сердцебиение, миалгии), а также концентрацию внимания и качество сна. Это дало основание предположить эффективность тианептина при лечении пациентов с хронической артериальной гипотензией.

Препарат тианептин был назначен в дозе 37,5 мг в сутки, разделенной на три приема (по 1т 3 раза в день), в течение 30 дней. На фоне лечения тианептином пациентов с хронической артериальной гипотензией характеристики системного АД достоверно не отличались от показателей до лечения. Исследование вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности методом анализа вариабельности сердечного ритма выявило снижение показателей VLF- составляющей PC (о и ОВ) с 28±8 до 19±8 и с 41+13 до 29+13 соответственно в положении лежа, с 27+11 до 17±12 и с 33±15 до 22±14 соответственно в ортопробе (р<0,05); см. Рис. №8 и Табл.№16.

Рис. 8. Результаты анализа вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипотензией до и на фоне лечения тианептином.

Таблица 16. Результаты анализа вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипотензией до и на фоне лечения тианептином

Эти изменения свидетельствовали о снижении повышенной активности надсегментарных структур ВНС (лимбико-ретикулярного комплекса). Клинические результаты терапии тианептином пациентов с хронической артериальной гипотензией представлены в таблице 17.

Таблица 17. Представленность клинических проявлений у пациентов с артериальной гипотензией до и на фоне лечения тианептином

Из наиболее часто встречавшихся проявлений вегетативной дистонии на фоне лечения снизилась представленность астенических проявлений (со 100% до 15%), раздражительности (со 100% до 15%), головных болей (с 95% до 10%), кардиалгий (с 65% до 15%), ощущений сердцебиения (с 70% до 15%), головокружения (с 80% до 20%), метеозависимости (с 90% до 20%), нарушений сна (с 95% до 20%). Препарат не оказал влияния на представленность элементов идиопатиче- ского феномена Рейно (зябкость, похолодание, бледность, синюшность, гиперемия кистей, стоп), липотимических состояний и не изменил уровня личностной тревожности. У одного пациента (5%) на фоне первых дней приема тианептина возникло чувство тошноты, регрессировавшее в дальнейшем.

Балл анкет тяжести вегетативных нарушений и клинических проявлений артериальной гипотензии на фоне лечения тианептином достоверно снизился с 62±19 до 31 ±20 (на 50 %) и с 45±13 до 16±11 (на 64%) баллов соответственно.

Достоверно снизились уровни реактивной тревожности (с 47±4,0 до 43±4,1 баллов) и депрессивных проявлений (с 16,4±4,4 до 5,9±3,5 баллов).

Показатель “качества жизни” и балл оценки самочувствия по ВАШ на фоне приема препарата достоверно уменьшились с 36,2±4,5% и 3,3±1,3 баллов до 11,2±4,3% и 1,5±0,9 баллов соответственно, что свидетельствовало о выраженном улучшении качества жизни (на 25%).

Таким образом, в результате лечения тианептином пациентов с хронической артериальной гипотензией был отмечено выраженное улучшение всех составляющих психо-вегетативного синдрома, включая, прежде всего, депрессивные, тревожные проявления и нарушения сна. Произошел существенных регресс астенических жалоб, улучшились когнитивные функции (внимание, память, обучение), значительно уменьшились жалобы на алгические проявления (головная боль, кардиалгии). На уровень системного АД данный препарат существенного влияния не оказывал. Значительный регресс тревожно-депрессивных проявлений синдрома вегетативной дистонии, обусловленный нормализацией функции над- сегментарных лимбико-ретикулярных структур, явился причиной существенного улучшения состояния пациентов с хронической артериальной гипотензией и повышения их качества жизни (см. рис. 9).

Рис. 9. Улучшение показателя качества жизни у пациентов с артериальной гипотензией на фоне лечения амезиния метилсульфатом (Регултоном), малатом цитруллина (Стимолом) и тианептином (Коаксилом).

Суммируя полученные данные, можно сделать вывод о наибольшей эффективности фармакопрепаратов антидепрессивного ряда для лечения пациентов с хронической артериальной гипотензией.

Данные препараты воздействуют на надсегментарный отдел ВНС (лимбико-ретикулярный комплекс) и позитивно влияют на эмоциональную составляющую психо-вегетативного синдрома (депрессия, тревожность). Значительный регресс астенических и алгических проявлений на фоне лечения тианептином, с нашей точки зрения, связан с оптимизацией распределения и обмена серотонина в ЦНС. Этот нейромедиатор оказывает непосредственное влияние на когнитивные функции и процессы, связанные с восприятием боли. Можно предположить высокую эффективность и других антидепрессантов, влияющих на обмен серотонина, при лечении пациентов с хронической артериальной гипотензией.

Нормализация гемодинамических показателей на фоне лечения амизиния метилсульфатом сама по себе не являлась достаточным условием улучшения самочувствия больных. Хотя при этом имела место редукция расстройств, связанных с нарушениями регуляции системного АД, таких как головокружение, липо- тимия, и тканевой гипоперфузией (астения). Это было связано с тем, что данный препарат не влиял на основную (эмоциональную) составляющую психовегетативного синдрома, - главного дезадаптирующего фактора больных с хронической артериальной гипотензией.

Оптимизация клеточного метаболизма с помощью малата цитруллина улучшала состояние больных с хронической артериальной гипотензией, что сопровождалось снижением представленности жалоб астенического, алгического и вегетативного характера. Это происходило как в результате ускорения элиминации биохимических факторов утомления (лактат, аммоний), усиления синтеза макроэргических веществ, так и за счет улучшения нейротрансмиттерной функции ЦНС.

При подходе к лечению больных с хронической артериальной гипотензией следует учитывать характер основных дезадаптирующих синдромов пациента. Если они в основном относятся к сфере психо-вегетативных, астенических и ал- гических проявлений (что чаще бывает при хронической артериальной гипотензии), и не включают гемодинамические расстройства, то лечение следует проводить препаратами антидепрессивного ряда. Преимуществом обладают средства, влияющие на обмен серотонина и имеющие, помимо антидепрессивного, еще и анксиолитическое действие (например, тианептин). При наличии выраженных ге- модинамических нарушений (липотимия, головокружение, ортостатический обморок) необходимо использовать препараты, имеющие прессорное действие на системное АД.

Следует подчеркнуть особую важность профилактического лечения лиц с артериальной гипотонией, не предъявляющих активных жалоб. Профилактическая терапия должна включать как общетонизирующие мероприятия (закаливание, лечебная физкультура, бальнеотерапия), психотерапевтические и релаксационные методики, направленные на повышение стрессоустойчивости и снижение стрессодоступности, так и периодическую фармакотерапию (стимуляторы метаболических процессов, витамины, антиоксиданты, антигипоксанты, в том числе малат цитруллина). Это лечение должно быть направлено на улучшение клеточного метаболизма, страдающего вследствие тканевой гипоперфузии при хронической артериальной гипотензии.

Окнин В.Ю. Нарушения вегетативной регуляции системного артериального давления и их фармакологическая коррекция.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 13 мая 2016 г. 13:55

.

	Жизнь после травмы спинного мозга