5.4. Обсуждение результатов исследования функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с нарушением регуляции системного артериального давления

Обсуждение взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов ВНС у больных с нарушением регуляции системного АД возможно только с привлечением результатов исследования кардио-васкулярных тестов и анализа вариабельности ритма сердца. В настоящее время набор кардиоваскулярных тестов по D.J. Ewing широко используются как в клинической, так и в научной практике. Это связано с простотой их выполнения, неинвазивностью и высокой информативностью. Изначально данные тесты применялись для оценки периферического отдела вегетативной нервной системы (сахарный диабет, паркинсонизм, множественная системная атрофия, идиопатическая ортостатическая гипотензия) (24, 25, 88, 189, 232, 269, 537, 538, 556).

В литературе существует следующая оценка кардио-васкулярных тестов, с точки зрения периферического поражения ВНС. Тест 6 дыхан. в мин: в норме коэффициент соответствует значению 1,21 и более, 1,11 - 1,20 - пограничные результаты, значение коэффициента 1,1 и менее указывает на выраженную периферическую недостаточность парасимпатической иннерваци сердца. Оценка теста 30/15: в норме значение коэффициента равняется 1,04 и более, 1,01 - 1,03 - пограничные результаты, значение 1,00 и менее свидетельствует о выраженной периферической парасимпатической недостаточности в иннервации сердца. В норме индекс Вальсальвы равен 1,21 и более, 1,11- 1,20 - пограничные значения, коэффициент, равняющийся 1,10 и менее свидетельствует о выраженной периферической симпатической или парасимпатической недостаточности в иннервации сердца. В норме наблюдается падение систолического давления в ортопробе не более, чем на 10 мм рт.ст. в течение первых 3 мин., падение на 11-29 мм рт.ст. является пограничным результатом, падение систолического давления на 30 мм рт.ст и более свидетельствует о выраженной недостаточности симпатических ва- зоконстрикторных механизмов, проявляющихся ортостатической гипотензией. В норме отмечается повышение систолического АД на 16 мм рт.ст. и выше при изометрическом напряжении; повышение диастолического АД на 10 мм рт.ст. и менее свидетельствует о недостаточной вазоконстрикторной периферической функции (72, 89, 332, 333, 334, 335).

В последнее время появилось значительное количество работ, в которых с помощью исследования КВТ оценивали симпатико-парасимпатические взаимоотношения при патологических состояниях, не имеющих явной патогенетической связи с нарушениями периферического отдела ВНС (мигрень, обмороки, панические атаки, эссенциальный гипергидроз). По мнению исследователей только патологические изменения показателей тестов могут безусловно свидетельствовать о нарушении периферического отдела ВНС, пограничные значения могут отражать функциональные сдвиги симпатико-парасимпатического баланса в ССС.

В нашем исследовании выявлено, что у пациентов с хронической артериальной гипотензией отсутствовали изменения парасимпатических ЧСС-тестов. Это свидетельствовало о нормальном функционировании парасимпатического отдела ВНС. Показатели симпатических АД-тестов были снижены. Данные изменения указывают на снижение симпатически обусловленной вазоконстрикторной активности при сохранении парасимпатических влияний. Анализ данных КВТ, полученных авторами у здоровых испытуемых, показал, что коэффициент «6 дых. в мин.», отражающий выраженность дыхательной аритмии и, соответственно, состояние парасимпатической активности, не изменяется ни при усилении, ни при ослаблении симпатических влияний. Это позволило сделать вывод об относительной независимости парасимпатического контроля ЧСС от симпатических влияний у здоровых лиц в ССС. Предположение о том, что снижение индекса Вальсальвы обусловлено редукцией парасимпатических влияний в системе регуляции ритма сердца, несостоятельно, так как при этом показатели других парасимпатических тестов не отличались от нормы. Это подтверждается данными литературы: при симпатической недостаточности может иметь место снижение индекса Вальсальвы при нормальных значениях других коэффициентов. Подчеркивается высокая информативность индекса Вальсальвы при диагностике не только недостаточности парасимпатической регуляции, но и изолированного снижения симпатической активности в системе иннервации сердца (160, 167, 187, 203).

У больных АГ было зарегистрировано избыточное повышение САД на 3- ей минуте ортопробы. Это свидетельствует о нарушениях барорефлекторных механизмов у больных АГ, в основе которых могут быть как повышение симпатических влияний в ССС, так и недостаточность парасимпатических механизмов регуляции. Снижение показателей всех парасимпатических ЧСС-тестов у данных больных свидетельствует о недостаточности парасимпатических влияний в ССС.

Поддержание уровня системного АД достигается в результате интегративной деятельности сложных приспособительных механизмов, основанных на принципах обратной связи и включающих различные уровни регуляции. В нашей работе рассматриваются в основном нейрогенные механизмы, связанные с функциональной активностью различных отделов вегетативной нервной системы в состояниях расслабленного бодрствования (вегетативный тонус) и ортостатической нагрузки (вегетативное обеспечение деятельности) (121,124).

Постоянная регуляция системного АД осуществляется посредством барорефлексов, включающих афферентное периферическое звено (баро-, хеморецепторы, волокна IX, X нервов), центральное звено (ядро одиночного пути, ядра блуждающего нерва, симпатоингибирующие нейроны каудального отдела продолговатого мозга, сим патовозбуждающие нейроны рострального отдела продолговатого мозга, симпатические преганглионарные нейроны боковых рогов спинного мозга), вегетативные эфференты (блуждающий нерв, симпатические вазоконстрикторные волокна, см. рис. 16).

Рис. 16. Центральные механизмы барорефлекторной регуляции (R. Bannister and C.J. Mathias).

Афферентные импульсы от барорецепторов постоянно поступают в центры продолговатого мозга и тормозят активность симпатовозбуждающих нейронов, то есть импульсация от барорецепторов оказывает постоянное депрессерное влияние на уровень системного АД. Барорефлексы активируются в результате усиления импульсной активности от барорецепторов, возбуждающихся при растяжении стенки сосуда под действием трансмурального давления. При повышении АД барорецепторы реагируют усилением частоты нейрональных разрядов, а при снижении АД частота импульсов уменьшается.

При повышении системного АД усиленная афферентная импульсация от барорецепторов поступает в ядро одиночного пути. В нем происходит нейрональная передача на клетки ядер блуждающего нерва, в результате чего активируется парасимпатическое звено регуляции. Кроме того, происходит усиление активности симпатоингибирующих нейронов каудального отдела продолговатого мозга, что ведет к ослаблению симпатических влияний в ССС. В итоге, происходит снижение сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, что ведет к понижению уровня системного АД.

Снижение частоты импульсации от барорецепторов вследствие падения системного АД, напротив, растормаживает симпатовозбуждающие нейроны рострального отдела продолговатого мозга и снижает парасимпатические влияния, активируя прессорные механизмы в ССС. Эти процессы, регулируя сердечный выброс и периферическое сосудистое сопротивление, поддерживают оптимальный уровень системного АД (218, 440, 458, 459, 542, 541, 540).

В расслабленном бодрствовании доминирует рефлекторная регуляция АД при ведущем участии барорефлексов, в основе которых лежит повышение или понижение активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Такое функциональное взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов ВНС в относительно стабильном состоянии расслабленного бодрствования принято называть вегетативным тонусом. Вегетативный тонус - это «более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период “относительного покоя”, то есть расслабленного бодрствования» (А.М. Вейн с соавт., 1991). Применение анализа вариабельности ритма сердца позволило количественно оценивать активность симпатического и парасимпатического звеньев регуляции в сердечно-сосудистой системе, и по их соотношению судить о вегетативном тонусе.

Сегментарные барорефлекторные механизмы находятся под постоянным контролем надсегментарных вегетативных структур и коры головного мозга. К надсегментарным интегративным структурам - лимбико-ретикулярному комплексу относятся: поясная извилина, гиппокамп, перегородка, миндалевидный комплекс, сосковидное тело, гипоталамус, таламус, ретикулярная формация ствола мозга, и др. (49,50,123,218)

Эти неспецифические структуры мозга обеспечивают взаимодействие различных систем: соматической нервной (сенсорная, моторная иннервация), вегетативной нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, терморегуляторной и других систем организма при адаптивных реакциях и деятельности, включая их вегетативное обеспечение. Под влиянием этих отделов на регуляцию системного АД происходит также изменение барорефлекторной чувствительности в период стрессорного воздействия и вегетативного обеспечения деятельности.

Показано, что в одних случаях церебральная активация сопровождается подавлением барорефлекса, что приводит к повышению АД и увеличению ЧСС. В других случаях церебральная активация приводит к повышению его чувствительности и снижению АД и ЧСС. Таким образом, надсегментарные отделы ВНС в условиях активации могут оказывать двоякое действие на функции сегментарных вегетативных аппаратов (44, 47, 57, 62, 200).

В результате нашего исследования получены свидетельства активации над- сегментарных лимбико-ретикулярных структур ВНС у лиц с нарушением регуляции системного АД. Клинически это выражалось в повышении уровня тревожности и депрессии, сочетавшегося с полисистемными вегетативными расстройствами (пси- хо-вегетативным синдромом). У пациентов обеих групп было выявлено повышение вариабельности ритма сердца в очень низкочастотном диапазоне, что соответствовало активации надсегментарных вегетативных структур. Эти изменения сопровождались нарушением барорефлекторных механизмов по результатам кардиоваскулярных тестов: снижением симпатических реакций на ортостаз у пациентов с артериальной гипотензией и повышением симпатических в сочетании со снижением парасимпатических влияний в ССС - у больных АГ.

Кроме того, у пациентов с нарушением регуляции системного АД были выявлены расстройства биоритмической активности в цикле бодрствование-сон: снижение суточной вариабельности АД, диссоциация акрофаз АД, ЧСС - у больных АГ, повышение суточной вариабольности АД у пациентов с артериальной гипотензией. Эти расстройства могли отражать изменение барорефлекторной регуляции (снижение / повышение барорефлекторной чувствительности) на фоне активации над сегментарных вегетативных структур. Циркадианные нарушения пациентов обеих групп сопровождались снижением адаптационной функции сна (снижением его качества), что также свидетельствовало о выраженных нарушениях функции надсегментарных отделов ВНС (55, 118, 568).

Использование количественного метода оценки симпатико- парасимпатического баланса - анализа вариабельности ритма сердца в различных функциональных состояниях (вегетативный тонус, вегетативное обеспечение деятельности) позволило уточнить степень и характер сегментарных вегетативных нарушений при артериальной гипотензии и АГ. В настоящее время анализ вариабельности ритма сердца является одним из самых информативных методов тестирования симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Существенным преимуществом данного метода, наряду с точностью, является неинвазивность, относительная простота регистрации и возможность исследования симпатико- парасимпатического баланс в ССС при различных функциональных состояниях. Исследование анализа вариабельности ритма сердца оказалось высокоинформативным для оценки состояния больных при поражении ВНС на различных уровнях. При исследовании ВРС у лиц, перенесших трансплантацию сердца, было выявлено значительное снижение общей вариабельности ритма сердца при отсутствии характерных пиков спектральных составляющих, что четко доказывало связь ВРС с вегетативной иннервацией. У больных с поражением спинного мозга на высоком шейном уровне при анализе ВРС было выявлено отсутствие LF-составляющей спектра PC, этот факт доказывал связь между данным показателем ВРС и барорефлекторными стволово-спинальными влияниями (447, 448, 498, 499, 496, 497).

В кардиологии анализ вариабельности ритма сердца наиболее широко применялся для исследования больных ишемической болезнью сердца с инфарктом миокарда в остром периоде. При инфаркте миокарда в остром периоде выявлено значительное смещение симпатико-парасимпатического баланса в сторону превалирования симпатической активности при снижении общей ВРС. Эти изменения авторы связывали с рефлекторным повышением симпатических влияний в ответ на нарушенную афферентную импульсацию от поврежденных участков миокарда и/или со снижением способности синусового узла реагировать на нейрогенные модулирующие воздействия (245, 392).

Исследования симпатико-парасимпатического баланса у пациентов с хронической артериальной гипотензией в различных функциональных состояниях (вегетативный тонус, вегетативное обеспечение деятельности) методом анализа ВРС ранее не проводилось. В нашем исследовании показано, что у пациентов с артериальной гипотензией в состоянии покоя (вегетативный тонус) наблюдалась ожидаемая парасимпатикотония, но при ортостазе (вегетативном обеспечении деятельности) преобладала выраженная симпатическая активация. Эти данные, с учетом результатов СМАД (гопотензия в дневное время, сочетавшаяся с повышением ЧСС), указывали на выраженную внутрисистемную вегетативную дезинтеграцию у пациентов с гипотензией.

Исследования периферического отдела ВНС методом ВКСП выявили периферическую симпатическую недостаточность у лиц с артериальной гипотензией. Это дало основание предположить следующую гипотезу, объясняющую сложный характер надсегментарно-сегментарных расстройств ВНС при артериальной гипотензии. В ее основе лежат нарушение проводимости по периферическим симпатическим вазоконстрикторым волокнам врожденного и/или приобретенного характера и механизм биологической обратной связи.

У лиц с хронической артериальной гипотензией целесообразно начать обсуждение показателей барорефлекторных влияний с результатов активной ортостатической пробы. При активной ортопробе все лица с артериальной гипотензией и лица группы контроля характеризовались однонаправленными сдвигами: повышением относительной представленности LF-составляющей спектра ВРС. Эти результаты согласовывались с фактами, полученными методом СМАД - повышение ЧСС у больных с гипотензией по сравнению с К в дневное время на фоне снижения показателей системного АД. С нашей точки зрения, значительное возрастание LF-составляющей PC у лиц с артериальной гипотензией свидетельствовало, во-первых, об относительной сохранности симпатических эфферентных волокон, иннервирующих синусовый узел, а во-вторых, о сохранности афферентных и центральных барорефлекторных аппаратов регуляции у пациентов с артериальной гипотензией.

В норме при принятии вертикального положения возникает недозагрузка си- нокаротидных и аортальных барорецепторов. В результате этого растормаживаются симпатовозбуждающие нейроны продолговатого мозга, возникает выраженная симпатическая активация и усиливается нисходящая симпатическая импульсация к гладким мышцам периферических сосудов. В результате вазоконстрикции и повышения общего периферического сопротивления, уровень АД возрастает, барорефлекторная импульсация повышается, симпатовозбуждающие нейроны ствола мозга затормаживаются (458).

У пациентов с хронической артериальной гипотензией при наличии периферического блока проведения симпатической активности адекватной вазоконстрикции не наступает, системное АД не повышается, и барорецепторы продолжают оставаться в «недозагруженном» состоянии. По механизму биологической обратной связи это является фактором постоянной повышенной активации симпатовозбуж- дающих нейронов ствола мозга. В результате в вертикальном положении у лиц с гипотензией низкий уровень АД сопровождается значительным повышением симпатической активности. Этим же объясняется факт внутрисистемной вегетативной дезинтеграции - низкие показатели АД и высокая ЧСС в дневное время по данным СМАД у лиц с артериальной гипотензией.

Кроме того, биохимические нарушения, связанные с постоянным снижением системного АД, и, как следствие, гипоперфузией тканей организма, могут являться запускающим фактором повышения симпатических влияний, направленных на повышение АД. При этом важную роль должны играть хеморецепторные аппараты регуляции системного АД, к которым относятся как хеморецепторы дуги аортальных и синокаротидных телец, так и хеморецепторные зоны ствола мозга (218).

Можно было бы предположить, что у определенных лиц постоянная активация надсегментарных структур, связанная с нарушениями эмоциональной сферы, подтвержденными данными психологического тестирования, приводит к повышению барорефлекторной чувствительности и снижению, как следствие этого, системного АД. Данная точка зрения корреспондирует с традиционным мнением, рассматривающим хроническую артериальную гипотензию, как следствие нарушения центральных (надсегментарных) механизмов регуляции. Объяснить снижение показателей системного АД у лиц с гипотензией в условиях ортостаза, как результат повышения чувствительности барорефлекса, с нашей точки зрения, не представляется возможным, так как при ОП зарегистрировано не повышение парасимпатических влияний, а резкий сдвиг симпатико-парасиматического баланса в сторону повышения симпатической активности.

Кроме того, низкие цифры АД у лиц с гипотензией сопровождались не снижением, а повышением ЧСС по данным СМАД. Это свидетельствовало о разнонаправленное™ изменений АД и ЧСС, что не согласуется с механизмами барорефлекса, при котором АД и ЧСС имеют однонаправленные изменения (внутрисистемная интеграция). По нашему мнению, хроническое снижение АД у лиц с гипотензией в дневное время обусловлено недостаточностью эфферентаых механизмов, направленных на поддержание системного АД, в том числе нарушением проводимости по симпатическим вазоконстрикторным волокнам.

Постоянная «недозагруженность» барорецепторов может значительно снижать порог их возбудимости. При горизонтальном положении это должно вызывать значительно большую, чем в норме, нейрональную импульсацию и больше, чем в норме, усиливать вагальные механизмы барорефлекса при условии их сохранности. Наши данные соответствуют такому представлению. У пациентов с хронической артериальной гипотензией в состоянии расслабленного бодрствования (лежа) вегетативный тонус характеризовался выраженной ваготонией, а по результатам СМАД повышенной вариабельностью (более 20%) уровня АД за счет его снижения в ночное время.

В этом процессе могут участвовать также и супрасегментарные структуры, модулирующие барорефлекторную актавность. Возможно, следует говорить о феномене «скрытой барорефлекторной гиперчувствительности», то есть гиперчувствительности рецепторов, не лежащей в основе снижения системного АД (в отличие от выше обсуждаемой концепции), а являющейся следствием этого снижения.

Следует подчеркнуть, что усиление парасимпатической активности в положении лежа не рассматривается нами как патогенетический фактор снижения системного АД у лиц с артериальной гипотензией в дневное время активного бодрствования. Снижение системного АД обусловлено, прежде всего, недостаточностью прессорных (симпатических) механизмов, а повышение парасимпатической активности в положении лежа отражает вторичные изменения чувствительности барорефлекторных аппаратов. Роль этих изменений в снижении системного АД в дневное время незначительна. Однако в ночное время, в период сна, возможно, происходит суммация повышения парасимпатической активности в ССС как за счет циркадианных изменений, так и за счет барорефлекторной гиперчувствительности.

Таким образом, у пациентов с хронической артериальной гипотензией происходили значительные колебания симпатико-парасимпатического баланса от выраженной ваготонии (лежа) до значительной симпатической активации в условиях ортостаза. Такой широкий диапазон колебаний предполагает значительную нагрузку на центральные регуляторные механизмы и, наряду с хронической церебральной гипоперфузией, может являться важным предиспозиционным биологическим фактором вегетативных расстройств у лиц с хронической гипотензией.

Исследования, связанные с применением анализа ВРС при эссенциальной артериальной гипертензии, не так многочисленны по сравнению с работами по изучению ВРС при других формах кардиологической патологии (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца). Их отличает неоднозначность в трактовке полученных результатов. Данные анализа ВРС у больных АГ, полученные в разных исследованиях, различаются между собой, что может быть связано с неоднородностью групп по выраженности и длительности течения артериальной гипертензии. Поскольку в патогенезе АГ основная роль традиционно отводится повышению симпатической активности, естественно было бы предположить значительное повышение абсолютных показателей LF-составляющей спектра PC, характеризующей симпатическую активность у больных АГ.

Неожиданным результатом исследований, связанных с анализом ВРС у больных АГ, явилось отсутствие выраженного абсолютного повышения показателя LF-составляющей PC. Однако, относительная (процентная) представленность LF-составляющей спектра, вычисленная в нормализованных единицах, у больных АГ была выше, чем у К. Это дало основание предполагать особую значимость нормализованных единиц для характеристики симпатико-парасимпатических отношений (448, 449, 496, 497).

В ряде зарубежных работ, выполняемых одновременно с нашим исследованием, у больных АГ было зарегистрировано снижение абсолютных показателей HF-составляющей PC в положении лежа, и еще большее ее снижение при ортопробе. В данных работах было показано, что снижение реакции на пробу Вальсальвы и увеличение коэффициента LF/HF у больных АГ на ранних этапах развития заболевания происходит в основном за счет снижения вагальной составляющей сим- патико-парасимпатического баланса. В нашем исследовании получены данные, однонаправленные с результатами этих работ. На более поздних стадиях развития заболевания, при значительной артериальной гипертензии, наличии инсулинорезистентного синдрома, выраженной гипертрофии левого желудочка происходит значимое снижение общей вариабельности ритма сердца за счет уменьшения всех колебательных составляющих PC (VLF, LF, HF) (413, 467, 594).

В нашем исследовании было выявлено, что все больные АГ в состоянии расслабленного бодрствования характеризовались снижением как абсолютных, так и относительных показателей ВРС для HF-составляющей. Оценка состояния сегментарных вегетативных аппаратов ВНС у больных АГ в различных функциональных состояниях не выявила абсолютного прироста симпатической активности у больных АГ. Данные изменения определили сдвиг симпатико- парасимпатического баланса в состоянии расслабленного бодрствования лежа (вегетативный тонус) в сторону относительного преобладания нейрогенных симпатических влияний (за счет снижения парасимпатических) в сердечнососудистой системе по сравнению с контрольной группой. Это нашло отражение в повышении коэффициента LF/HF

Показатели ВРС у больных АГ при ортостатической нагрузке (вегетативном обеспечении деятельности) в нашем исследовании также свидетельствовали о более выраженном уменьшении парасимпатической активности в сердечнососудистой системе по сравнению с контрольной группой. Это определяло еще больший сдвиг симпатико-парасимпатического баланса (отношение LF/HF) при вегетативном обеспечении деятельности в сторону преобладания нейрогенных симпатических влияний по сравнению с лицами контрольной группы.

Таким образом, сдвиг вегетативного тонуса (симпатико- парасимпатического баланса в покое) у больных АГ был обусловлен снижением (недостаточностью) парасимпатических регуляторных механизмов. Снижение активности парасимпатических механизмов у больных АГ было зарегистрировано не только в покое, но и при вегетативном обеспечении деятельности. Данные изменения хотя и свидетельствовали о более выраженной относительной симпатической активации больных АГ в состоянии покоя и при ортостатической нагрузке по сравнению со здоровыми испытуемыми, но связаны они были с изменениями не симпатического, а парасимпатического звена нейрогенной вегетативной регуляции.

Причиной полученных изменений может быть торможение барорефлекса, снижение его чувствительности, под воздействием супрасегментарных влияний.

У больных АГ, как и у пациентов с хронической артериальной гипотензией, было выявлено значительное повышение ритмогенной активности в очень низко частотном диапазоне (VLF). До последнего времени исследователи очень осторожно подходили к вопросу возможности адекватной оценки очень медленно частотной составляющей ритма сердца в диапазоне 0,003-0,04 Гц (VLF) в условиях относительно короткой по времени (до пяти минут) регистрации кардиоинтервалограм- мы. Это связано с тем, что период данной составляющей сопоставим со временем регистрации и, следовательно, ее оценка в значительной степени подвержена влиянию артефактов. Чаще всего предлагалось вообще не оценивать эту составляющую, как наиболее зависимую от артефактов, с одной стороны, так и наиболее сложно интерпретируемую, с другой стороны.

Однако, в последнее время возрос интерес именно к этой компоненте спектра PC, так как были получены свидетельства о важном значении VLF- составляющей спектра при прогнозе результатов трансплантации сердца (291). При трансплантации сердца происходит редукция всех спектральных составляющих ритма сердца, и восстановление VLF-компаненты является независимым предиктором благоприятного прогноза. Также состояние VLF-составляющей ВРС имеет важное прогностическое значение при инфаркте миокарда (Bemtson, 1997).

Физиологическая интерпретация данной частотной компоненты до сих пор окончательно не ясна. Отдельные авторы связывают ритмическую активность в данном частотном диапазоне с терморегуляторными процессами, механическими и центральными эффектами актов дыхания, сосудистой ауторитмической активностью. По последним данным литературы VLF-составляющая отражает активность центральных отделов нервной системы и связана с активирующими влияниями со стороны лимбико-ретикулярного комплекса на сегментарные отделы ВНС. Отмечается тесная связь между VLF-составляющей и повышением тревожности при различных состояниях, в особенности при психовегетативном синдроме (210,236,243,440,458,541).

В нашей работе проводилась оценка VLF-составляющей спектра ВРС, как это соответствует отечественной научной традиции в изучении вариабельности ритма сердца. По нашему мнению наличие артефактов может изменить данные одного пациента, но при записи кардиоинтервалограммы в стандартных условиях, аккуратности ее проведения, достаточно большого числа наблюдений и их усреднения значение артефактов минимизируется.

Полученные факты о выраженной активации надсегментарных вегетативных структур могут служить причиной снижения эфферентной барорефлекторной активности у больных АГ и перестройкой симпатико-парасимпатического баланса в направлении выраженной симпатикотонии. До недавнего времени существовало мнение о преимущественно реципрокных взаимодействиях симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной регуляции при активной деятельности, то есть усиление (или активация) одних влияний сопровождается одновременным

снижением других (принцип функциональной синергии). По замечанию одного из лидеров американской вегетологии J.A. Eckberg (1997) в этой точке зрения скорее преобладало априорное философское начало о необходимости наличия разнонаправленных усилий для осуществления какого-либо действия, как, например, взаимодействие мышц-антагонистов при двигательных актах.

В настоящее время предполагают сложный характер взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС, связанный с независимым контролем надсегментарными структурами каждого из них. При обсуждении принципов функционирования ВНС в условиях обеспечения деятельности употребляют такое понятие, как «акцентированный антагонизм». Это значит одновременное увеличение и симпатических, и парасимпатических влияний ВНС в условиях вегетативного обеспечения деятельности. Количественное преобладание симпатической или парасимпатической активности и определяет направленность сдвига симпатико-парасимпатического баланса в конкретный отрезок времени (236,243,440,458,561).

С физиологической точки зрения это определяет пластичность, быстроту и адекватность вегетативных сдвигов во время обеспечения деятельности, поскольку практически любая форма активности не происходит в равноускоренном режиме, а представляет собой сложные интегративные акты, требующие то быстрого «включения», то резкого «выключения» моторной, психической, вегетативной сфер организма. Принцип акцентированного антагонизма предполагает возможность как быстрой активации, так и быстрого торможения механизмов вегетативного обеспечения, поскольку уже заранее актированы две контролирующие системы и «ускоряющая» - симпатическое звено регуляции, и «тормозящая» - пара- симпатичекое звено регуляции.

Следует отметить, что «тормозящая» система имеет меньший латентный период включения, обладает большей реактивностью и меньшей торпидностью. Это связано, по-видимому, с тем, что она практически целиком представлена относительно быстрыми механизмами неврального происхождения (вагальными - для ССС). Симпатическая активность, направленная на поддержание деятельности и связанная с процессами катаболизма, представлена как невральными (нейрогенными), так и в значительной степени гуморальными механизмами (механизмы кратковременного и длительного действия).

Включение этих звеньев симпатической регуляции (нейрогенной и гуморальной) происходит последовательно в зависимости от длительности выполняемой деятельности или стрессорного воздействия. Для включения невральных (нейрогенных) симпатических циркуляторных реакций (баро- хеморефлексы) требуются секунды, для максимального повышения уровня адреналина в плазме - несколько минут, для развития максимального действия РААС - около 20 минут, и в дальнейшем это действие продолжается в течение длительного периода времени, ослабляясь лишь незначительно. Далее включаются механизмы, связанные с регуляцией объема жидкости (218, 440, 458).

На всех этих этапах постепенного включения механизмов симпатического обеспечения деятельности необходим контроль со стороны парасимпатического звена регуляции. Парасимпатические аппараты должны реагировать на изменяющиеся условия тем быстрее и интенсивнее, чем длительнее нагрузка и чем более торпидные симпатические механизмы вовлечены в обеспечение деятельности. Именно не достаточно быстрым и адекватным повышением вагальной активности объясняется эффект «детренированности» - длительной тахикардии после резкого прекращения относительно интенсивных и/или продолжительных нагрузок.

В результате спортивных тренировок активность парасимпатических отделов возрастает, приводя к функциональной брадикардии и артериальной гипотензии спортсменов. В данном случае артериальная гипотензия является действительно следствием повышения вагальной активности (в отличие от пациентов с хронической артериальной гипотензией) и не сопровождается симптомами вегетативной дистонии. С течением времени способность к быстрой смене темпа активности («стоять-бежать») в спорте уменьшается в результате инволюционных изменений в невральном (прежде всего вагальном) звене вегетативной регуляции ССС, что и ограничивает «спортивное долголетие» в быстрых видах спорта (хоккей, спринт, волейбол и т.д.).

Таким образом, парасимпатические барорефлекторные аппараты играют ключевую роль в стресслимитирующих процессах регуляции системного АД. В случае их предиспозиционной недостаточности и длительных / частых стрессорных нагрузках можно предположить истощение этих систем и формирование сначала длительной психо-физиологической реакции, а затем и дезадаптационного синдрома (дистресса), характеризующихся переходом на новый уровень постоянного включения (или точнее «невыключения») гуморальных прессорных механизмов длительного действия в ССС.

Основное количество работ, связанных с исследованием этиологических факторов АГ, в настоящее время посвящено изучению роли различных генов в развитии АГ (гены ангиотензиногена, ангиотензинпревращающего фермента, ренина, синтеза альдостерона, синтеза фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы второго типа, рецептора ангиотензина II, эндотелиальной NO-синтетазы, альфа- аддуцина, эндотелилииа-1 и его рецепторов и др.). С нашей точки зрения эти генетические факторы определяют основной патогенетический путь развития заболевания в каждом конкретном случае, однако начало заболевания может быть связано с недостаточностью парасимпатических стресслимитирующих аппаратов в ССС.

Следует особо обсудить процесс перенастройки барорецепторов на более высокий уровень поддержания системного АД. Этот факт перенастройки барорецепторов не является этиологическим. Имеется в виду изменение «точки отсчета» (set point) в регуляции системного АД, при этом способность поддерживать новый, более высокий уровень АД по принципу обратной связи не меняется. Перенастройка барорецепторов, по-видимому, является вторичным фактором по отношению к эссенциальной артериальной гипертензии и не может быть причиной ее возникновения. Это подтверждается тем, что и при вторичных формах артериальной гипертензии имеет место перенастройка барорецепторного аппарата со сдвигом установочной точки поддержания АД. Кроме того, имеются сведения о восстановлении нормального установочного уровня на фоне гипотензивной терапии. Можно сказать, что перенастройка барорецепторов на более высокий уровень регуляции является следствием более или менее длительной артериальной гипертензии (346, 347).

С нашей точки зрения этот факт перенастройки барорефлекторного аппарата при АГ косвенно подтверждает предположение о повышении парасимпатической активности в положении лежа у пациентов с хронической артериальной гипотензией, как следствие изменения барорефлекторной чувствительности. В данном случае можно говорить о единых вторичных физиологических механизмах перенастройки барорецепторного аппарата, включающихся на фоне относительно длительного изменения уровня системного АД как в сторону повышения, так и в сторону его понижения. С недостаточностью парасимпатической активности в период сна с нашей точки зрения связано снижение суточной вариабельности АД по данным СМАД у больных АГ.

Можно заключить, что полученные результаты указывали на общую и важную роль надсегментарных вегетативных расстройств в нарушении регуляции системного АД как в случае хронической артериальной гипотензии, так и при эссенциальной артериальной гипертензии. У пациентов с хронической артериальной гипотензией выраженные надсегментарные расстройства в виде психо-вегетативного синдрома возникали на фоне биологической предиспозиции (периферическая симпатическая недостаточность, хроническая тканевая гипоперфузия, функциональная перегрузка сегментарных вегетативных аппаратов). Основная роль при этом принадлежала депрессивным расстройствам и астеническим проявлениям. У больных АГ надсегментарная активация сочеталась с центральной парасимпатической барорефлекторной недостаточностью. С нею же, возможно, связаны нарушения циркадианных ритмов изменения АД у больных АГ.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 30 мая 2016 г. 07:37

.

	Жизнь после травмы спинного мозга