5.5. Обсуждение результатов фармакотерапии больных с хронической артериальной гипотензией

Исходя из существующих представлений и полученных нами результатов исследования различных отделов вегетативной нервной системы у больных с хронической артериальной гипотензией, для фармакологической коррекции нами были выбраны препараты, влияющие на основные патогенетические звенья артериальной гипотензии как болезни. В качестве средства патогенетического воздействия - повышения артериального давления - был использован симпатомиметик амезиния метилсульфат (Регултон), для коррекции метаболических расстройств, вследствие гипоперфузии тканей организма - малат цитруллина (Стимол), с целью коррекции психо-вегетативных расстройств - антидепрессант с анксиолитическим эффектом тианептин (Коаксил). Предположительно, результаты лечения могли подтвердить или опровергнуть ряд выводов, полученных при исследовании ВНС у данных больных, и сформировать стратегию фармакотерапии лиц с хронической артериальной гипотензией.

С целью исследования эффекта препарата, направленного на повышение системного АД, как патогенетического метода воздействия, нами был применен периферический симпатомиметик амезиния метилсульфат (Регултон), не проходящий через гематоэнцефалический барьер. Данный препарат оказался достаточно эффективным средством для повышения системного АД (194, 399, 617). На фоне его приема больные с артериальной гипотензией отмечали улучшение состояния в виде уменьшения головокружения и эпизодов липотимий. У них не отмечалось значимого улучшение показателя «качества жизни» и субъективной оценки самочувствия по визуальной аналоговой шкале.

В целом можно сказать, что на фоне повышения АД до уровня показателей группы контроля изменения клинической картины хронической гипотензии были незначительны. С одной стороны, это может быть связано со стойкостью биохимических изменений, возникших вследствие длительной хронической гипотензии и неисчезнувших за сравнительно короткое время (1 месяц) приема препарата. С другой стороны, мы должны сделать вывод, что сам факт снижения АД не является единственным определяющим фактором клинической картины хронической артериальной гипотензии, как болезни. Нормализация гемодинамических показателей на фоне лечения амизиния метилсульфатом сама по себе не являлась достаточным условием улучшения самочувствия больных. Хотя при этом имела место редукция расстройств, связанных с нарушениями регуляции системного АД, таких как головокружение, липотимия, и тканевой гипоперфузией (астения). Это было связано с тем, что данный препарат не влиял на основную (эмоциональную) составляющую психо-вегетативного синдрома, - главного дезадаптирующего фактора больных с хронической артериальной гипотензией.

Результаты лечения амезиния метилсульфатом косвенно подтверждают точку зрения о том, что в основе артериальной гипотензии, как болезни, в значительной степени лежат проявления психовегетативного синдрома. Следует особо отметить относительно плохую переносимость амезиния метилсульфата пациентами с хронической артериальной гипотензией. В частности, учащение жалоб на сердцебиения и раздражительность. Этот факт был отмечен как в нашем исследовании, так наблюдался и в других работах по изучению применения данного препарата для лечения больных с хронической артериальной гипотензией (422). Указанные побочные действия согласуются с данными нашей работы о значительном повышении функциональной активности симпатических сегментарных аппаратов в условиях обеспечения деятельности. При еще большей симпатической активации на фоне лечения симпатомиметиком амезиния метилсульфатом учащение ЧСС и жалобы на «усиленные сердцебиения» и «перебои в работе сердца» могли быть ожидаемыми (592). Результаты терапии амезиния метилсульфатом позволяют сделать вывод о том, что этот препарат не может быть эффективно использован для лечения пациентов с выраженным психо-вегетативным синдромом на фоне относительно благоприятно текущей хронической артериальной гипотензией (отсутствие ортостатических обмороков, липотимических состояний). Его назначение целесообразно при доминировании в клинической картине симптомов, непосредственно связанных со снижением уровня системного АД (липотимии, выраженная астения, ортостатические синкопы, головокружения).

По данным современных исследований в патогенезе клинических проявлений артериальной гипотензии все большая роль отводится фактору гипоперфузии тканей организма. По мнению авторов, гипоперфузия нейрональных структур приводит к нарушению нейротрансмиттерных функций и, как следствие этого, умеренным нарушениям в психической сфере. С гипоперфузией мышечной ткани связывают астенические проявления при артериальной гипотензии. Исходя из вышеизложенных данных нами был применен метаболический корректор малат цитруллина (Стимол), обладающий свойствами оптимизации клеточного метаболизма (299, 306, 330, 342, 480, 607). В результате проведенного лечения данным препаратом были отмечены относительно большие положительные сдвиги в состоянии больных с хронической артериальной гипотензией, чем на фоне терапии аме- зиния метилсульфатом, несмотря на то, что на фоне применения малата цитруллина отсутствовало достоверное повышение уровня АД.

Пациенты с хронической артериальной гипотензией отмечали положительные сдвиги, проявлявшиеся улучшением показателей “качества жизни” и субъективной оценки самочувствия, регрессом клинических проявлений вегетативной дистонии и артериальной гипотензии (сниженной трудоспособности, быстрой утомляемости, вялости, утренней усталости, затруднения концентрации внимания), уменьшения астенических проявлений, раздражительности, головных болей, головокружения. Также происходило снижение выраженности депрессивных проявлений. Полученные данные подтверждают факт достаточно высокой роли тканевой гипоперфузии в патогенезе артериальной гипотензии. По нашему мнению, гипоперфузия тканей создает ту биологическую основу (нарушение ней- ро-трансмиттерной функции), на которой происходит развитие психовегетативных нарушений и идет формирование артериальной гипотензии, как болезни. Следует отметить высокий и относительно быстро наступивший положительный эффект при применении данного препарата. Это может быть связано с его непосредственным оптимизирующим воздействием на внутриклеточный метаболизм, приводящим к увеличению энергетического потенциала клетки и выводу токсических продуктов метаболизма (лактат, ионы аммония). Возможно, что данный непосредственный путь воздействия на метаболизм клетки более эффективен для устранения последствий гипоперфузии, чем повышение системного АД. В особенности это касается астенических проявлений. С нашей точки зрения, препараты, воздействующие на клеточный метаболизм, уменьшают степень выраженности «биологического фактора» артериальной гипотензии, причем эффективность этого воздействия более высока, чем изолированное повышение системного АД.

Улучшение показателей эмоциональной сферы (снижении выраженности проявлений депрессии) может быть также отчасти связано с нормализацией биохимических процессов в ЦНС. Однако, данные положительные сдвиги также могут быть следствием улучшения субъективного самочувствия больных в связи с редукцией астенического симптомокомплекса, повышением работоспособности, устойчивости к стрессогенным воздействиям. Тот факт, что на фоне улучшения состояния при приеме малата цитруллина, у пациентов все же сохранялись жалобы, типичные для проявлений хронической артериальной гипотензии, говорит о том, что терапия артериальной гипотензии должна быть комплексной и учитывать не только «биологическую основу» данной болезни, но и проявления психовегетативного синдрома (241, 242, 239, 265, 274, 275, 278, 279, 299).

Одни авторы высказывают мнение, что астенические проявления и умеренные нарушения в психической сфере при артериальной гипотензии связаны с хронической гипоперфузией тканей организма, в том числе и церебральной гипоперфузией, которая приводит к изменению нейротрансмиттерных функций и, как следствие, к депрессивным и тревожным расстройствам. Другие - склонны рассматривать астенические проявления при артериальной гипотензии, единственно как следствие депрессивных проявлений. С нашей точки зрения, биохимические нарушения не могут служить прямым объяснением наблюдаемых изменений в психической сфере, но, безусловно, являются базой для формирования психовегетативного синдрома. По данным, полученным нашего исследования, хроническая артериальная гипотензия имеет облигатное сочетание с психовегетативным синдромом (вегетативной дистонией), при котором депрессивные проявления играют значительную роль.

Таким образом, оптимизация клеточного метаболизма с помощью малата цитруллина улучшала состояние больных с хронической артериальной гипотензией, что сопровождалось снижением представленности жалоб астенического, алги- ческого и вегетативного характера. Это происходило как в результате ускорения элиминации биохимических факторов утомления (лактат, ионы аммония), усиления синтеза макроэргических веществ, так и за счет улучшения нейротрансмиттерной функции ЦНС. Недостатком малата цитруллина является относительно короткий срок его рекомендуемого применения (до 1 месяца). Вследствие чего, нам кажется целесообразным его периодическое курсовое использование у больных хронической артериальной гипотензией, чередуемое с применением других препаратов, активно влияющих на метаболизм (витаминные комплексы, антиоксиданты, адаптогены, ноотропы). Также профилактическое назначение малата цитруллина в течение одного или нескольких дней оправдано на фоне программируемых эмоциональных и физических нагрузок у лиц с хронической артериальной гипотензией как с активными жалобами, так и без них. Его применение позволит минимизировать проявление функциональной астении. Периодическое назначение малата цитруллина, наряду с другими препаратами метаболического ряда, с нашей точки зрения, целесообразно лицам с конституциональной хронической артериальной гипотензией без активных жалоб с целью оптимизации энергетических процессов организма, в том числе - нейро-трансмиттерных функций. Это позволит максимально снизить роль «биологического фактора» в трансформации артериальной гипотензии без жалоб в гипотоническую болезнь.

Для воздействия на супрасегментарные механизмы вегетативной регуляции и коррекцию расстройств эмоциональной сферы нами был выбран препарат тианептин (Коаксил). Являясь антидепрессантом рединамизирующего действия, этот препарат повышал фон настроения, способствовал регрессу соматических симптомов (тошноты, головокружения, головной боли, сердцебиения, ощущения жара, болей в мышцах), улучшал концентрацию внимания и сон. Одним из важнейших эффектов тианептина является его благоприятное воздействие на функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, главного звена реакции на стресс. Установлено, что тианептин изменяет нейроэндокринную реакцию в условиях экспериментального моделирования стресса. Экспериментальное введение тианептина уменьшало прирост АКТГ и кортизола в условиях стресса. Регулярное введение тианептима лабораторным животным в течение двух недель вызывало понижение уровня кортикотропин-релизинг фактора в гипоталамусе. Благодаря этим эффектам тианептина его применение приводит к увеличению нейрогенеза и восстановлению объема гиппокампа, страдающего в условиях хронического стресса (дистресса). При этом тианептин не только предотвращает сокращение числа и длины апикальных дендритов, но и способствует полному восстановлению исходно сокращенных дендритов. Стрессопротективный эффект тианептина связывают с его основным механизмом действия - стимуляцией обратного захвата серотонина. Известно, что серотонин высвобождает кортикотропин-релизинг фактор в гипоталамусе, следовательно, его уменьшение ведет опосредовано к снижению кортизола (93). Стрессопротективное действие тианептина - важное преимущество в применении при психосоматических заболеваниях, где стресс играет инициирующую и поддерживающую заболевание роль. Непосредстенное и активное действие тианептина на надсегментарные регуляторные вегетативные структуры подтверждается полученными в нашем исследовании результатами - снижении на фоне лечения активности очень низкочастотного диапазона ритма сердца (VLF), что отражало нормализацию состояния лимбико-ретикулярного комплекса.

Наиболее выраженный терапевтический эффект тианептина у пациентов с хронической артериальной гипотензией, по сравнению с амизиния метилсульфатом и милатом цитруллина, по нашему мнению, связан как с непосредственным снижением уровня депрессии и тревожности, так и с его нейропротективным действием, особенно проявляющимся в структурах лимбико-ретикулярного комплекса. Его действие, как и действие малата цитруллина, восстанавливает нейро- трансмиттерную функцию нейронов коры гиппокампа, страдающую вследствие тканевой гипоперфузии. Значительный регресс астенических и алгических проявлений на фоне лечения тианептином, связан с оптимизацией распределения и обмена серотонина в ЦНС. Этот нейромедиатор оказывает непосредственное влияние на когнитивные функции и процессы, связанные с восприятием боли. Снижение уровня тревоги и депресси на фоне тианептина у больных с гипотензией сопровождалось значимым снижением выраженности всех вегетативных симптомов, составляющих психо-вегетативный симптоиокомплекс: астения, головная боль, ощущения «сердцебиения», кардиалгии, гипергидроз, расстройства сна.

Прием тианетпина не сопровождался выраженными побочными действиями, в результате чего на фоне приема этого препарата существенно возрастало «качество жизни» пациентов. С нашей точки зрения, тианептин может быть препаратом выбора для лечения больных хронической артериальной гипотензией с выраженным психо-вегетативной симптоматикой (гипотонической болезнью). Можно предположить высокую эффективность и других антидепрессантов, влияющих на обмен серотонина, при лечении пациентов с хронической артериальной гипотензией.

Таким образом, при подходе к лечению больных с хронической артериальной гипотензией следует учитывать характер основных дезадаптирующих синдромов пациента. Если они в основном относятся к сфере психо-вегетативных, астенических и алгических проявлений (что чаще бывает при гипотензии), и не включают гемодинамические расстройства, то лечение следует проводить препаратами антидепрессивного ряда. Преимуществом обладают средства, влияющие на обмен серотонина и имеющие, помимо антидепрессивного, еще и анксиолити- ческое действие (например, тианептин). При наличии выраженных гемодинами- ческих нарушений (липотимия, головокружение, ортостатический обморок) необходимо использовать препараты, имеющие прессорное действие на системное АД.

Следует подчеркнуть особую важность профилактического лечения лиц с хронической артериальной гипотензией, не предъявляющих активных жалоб. Профилактическая терапия должна включать общетонизирующие, позитивно влияющие на вегетативный и иммунный статус организма мероприятия (закаливание, лечебная физкультура, бальнеотерапия), психотерапевтические и релаксационные методики, направленные на повышение стрессоустойчивости и снижение стрессодоступности. Кроме того, показана периодическая фармакотерапия - стимуляторы метаболических процессов, витамины, антиоксиданты, антигипоксанты, в том числе манат цитруллина.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 30 мая 2016 г. 07:42

.

	Жизнь после травмы спинного мозга