5.1 Количественная характеристика факторов прогнозирования при ушибе спинного мозга при изолированной спинальной травме

Составленное «дерево решения» для характеристики ушибов спинного мозга в рамках программы наглядно выглядит следующим образом (скриншот программы на рисунке 34).

Рисунок 34. «Дерево решений» для определения правил диагностики ушиба спинного мозга (скриншот программы)

Значение различных факторов и симптомов, влияющих на тяжесть повреждения спинного мозга, представлено в вычислительной таблице 30

Таблица 30. Правила для определения ушибов спинного мозга

В таблице 31 продемонстрированы показатели диагностической значимости (ПДЗ) факторов при ушибах спинного мозга, которые вычислены с помощью программы.

Таблица 31. Показатели диагностической значимости при ушибах спинного мозга в группе А

При ушибах спинного мозга в группе А самым значимым прогностическим фактором является наличие продолжительного изменения сухожильных рефлексов более 3-х суток - это наиболее частый объективный симптом спинальной травмы. Наиболее уязвимыми отделом при изолированной спинальной травме является шейный отдел позвоночника. Не менее значимым является такой фактор, как механизм травмы - кататравма, наиболее опасный механизм повреждения, что также влияет на тяжесть и прогноз повреждения. Важным показателем тяжести является наличие длительного пареза в конечностях более 3-х суток независимо от степени снижения мышечной силы, что соответствует критериям Zwimpfer. В клинике ушибов спинного мозга наиболее значимое место занимают расстройства чувствительной сфер как объективные, так и субъективные (чувство онемения, симптом Лермита, изменения спинногомозга по МРТ). Несмотря на малые значения этих симптомов, значимость данных показателей следует считать достаточно высокой.

Малые показатели процента значимости связаны с особенностями данной выборки, характерным малым количеством наблюдений отдельных симптомов. Например, низкий процент значимости при выявлении МРТ очаговых изменений спинного мозга является абсолютно прогностически неблагоприятным признаком. Заметно преобладание значимости объективных симптомов над субъективными несмотря на то, что в детском возрасте жалобы и субъективные патологические ощущения выходят на первый план.

При анализе клинического материала через призму данного метода прогнозирования мы взяли за основу бальную систему, где каждому положительному коэффициенту значимости присвоен 1 балл вне зависимости от процентного соотношения. Исходя из данных клинического и инструментального обследования минимальное количество баллов у пациентов в группе А при ушибе спинного мозга (n=44) - 3 балла, максимальное 11 баллов.

Распределение проведено по следующим категориям прогноза:

1. Благоприятный (количество ПДЗ от 3 до 6 баллов)
2. Относительно благоприятный (количество ПДЗ от 7 до 8 баллов)
3. Сомнительный ( ПДЗ 9 баллов)
4. Неблагоприятный для восстановления нервной системы (ПДЗ > 9 баллов)

Таким образом, с учётом диагностических коэффициентов выявлены прогностические показатели (таблица 32, рисунок 35).

Таблица 32. Использование показателя диагностической значимости для прогноза исходов при ушибе СМ в группе А

Рисунок 35. Показатели диагностической значимости при ушибах СМ в группе А

Клинический пример: Пациентка П. 9 лет, находилась на лечении в нейрохирургическом отделении ГДКБ № 3 с 20.01.09г. по 20.02.09г. Диагноз основной клинический: Осложненная позвоночно- спинальная травма. Ушиб шейного отдела позвоночника. Ушиб спинного мозга. Правосторонний гемипарез. Нарушение функции тазовых органов.

Поступила в неотложном порядке из ЦРБ через 3 часа после неудачного падения в школе с небольшой высоты, ударилась головой и областью шейного отдела позвоночника. Сразу отмечалась слабость, онемение в руках и ногах, преимущественно в правых конечностях, ощущала чувство прохождение тока. При поступлении в ГДКБ №3 состояние тяжелое. В ясном сознании. Гемодинамика стабильная. После травмы не мочилась. Неврологически: Менингеальных симптомов нет. Симптом Клода - Бернара - Г орнера (миоз, птоз энофтальм справа.) Сила мышц в дистальных отделах правой нижней конечности максимально 1,5 балла, в проксимальных отдела 2-2,5 балла, в правой кисти 3 балла (Уровень С по шкале Frankel). Патологические стопные знаки: симптом Бабинского с 2-х сторон, симптом Оппенгейма справа. Расстройства чувствительности в виде гипостезии с уровня С7 слева. Задержка мочи в течение 3-х суток.

Данные обследования

• МРТ головного мозга: Органической патологии головного мозга не выявлено.
• МРТ позвоночника и спинного мозга: от 20.01- признаки локального ушиба спинного мозга на уровне С6-С7.
• МР контроль от 3.02.09: контузионный очаг спинного мозга по ишемическому типу.
• Нейроурологическое исследование: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, гиперрефлекторный адаптированный тип. Максимальное внутриуретральное давление в пределах возрастной нормы.
• Окулист: Синдром Горнера. Глазное дно без патологии.
• Показатель диагностической значимости 11 баллов.

Проведен курс консервативного лечения, в результате которого наступила стабилизация состояния. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. В неврологическом статусе сохраняются двигательные нарушения правосторонний гемипарез до плегии в стопе и нарушение функции тазовых органов, проявляющиеся задержкой стула. Оценка по шкале Карновского 70%. Катамнез составил 4 года после травмы. Состояние удовлетворительное. Сохраняется симптом Горнера. Полностью самостоятельно обслуживает себя. При ходьбе прихрамывает на правую ногу. Сила мышц при сгибании пальцев правой стопы 1,5 балла. В проксимальном отделе 3 балла. Тазовых нарушений нет. Чувствительность не нарушена. Уровень адаптации по Карновскому 80%. По данным МРТ спинного мозга на уровне шейного отдела: посттравматические глиозные изменения на уровне С6-С7, без нарушения статики позвоночного столба. Данный клинический пример демонстрирует возможность прогноза при данном виде повреждения с использованием показателя диагностической значимости (ПДЗ) у пациентов с изолированной спинальной травмой.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 06 августа 2017 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга