2.3 Общая характеристика методов лечения

Основные принципы лечения ЭД у пожилых мужчин определялись после выяснения патогенеза, формы и тяжести ЭД. Комплексное и с индивидуальным подходом лечение ЭД у пожилых мужчин начинали с учетом особенностей течения ЭД и других видов сексуальных нарушений. Безусловно, ведущая роль принадлежала патогенетической терапии. Коррекция образа жизни и сопутствующих заболеваний былапервоочередной задачей при лечении ЭД у пожилых мужчин. Лечение пациентов с повышенным весом, нарушениями режима и качества питания начинали с диетотерапии. Диетотерапия, в первую очередь, была направлена на снижение веса. Снижение веса при любых формах ожирения достигалось назначением субкалорийной диеты с пониженным содержанием животных (насыщенных) жиров и углеводов. Ограничение углеводов связано с тем, что углеводы увеличивают концентрацию глюкозы крови и, соответственно, приводят к гиперинсулинемии, поэтому количество углеводов в пище было уменьшено, а потребление клетчатки увеличено. Кроме диетических рекомендаций, для восстановления веса и коррекции обменных нарушений мы использовали регулярные дозированные физические нагрузки с учетом состояния сердечно-сосудистой системы.

Всем пациентам мы рекомендовали необходимый минимальный уровень физической активности - 3 раза в неделю совершать пешие прогулки длительностью не менее 40 минут или заниматься любым удобным видом спорта, предпочтительно с аэробной нагрузкой.

Также было рекомендовано ограничение курения и употребления алкоголя. Дополнительно ограничивали потребление поваренной соли.

Пациентам с ожиреним и ИМТ более 30 кг/ кг/м2 помимо диетотерапии и увеличения физической нагрузки мы назначали препараты для снижения массы тела: ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина - сибутрамин ("Меридиа" Abbott, США) и ингибитор желудочно-кишечных липаз — орлистат (Ксеникал, F.Hoffman- La Roc Щвейцария ).

Начальная доза сибутрамина составляла 10 мг в сутки; потом, с учетом эффективности и переносимости, дозу повышали до 15 мг. Орлистат назначали по 130 мг 3 раза сутки во время еды. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (тяжелая степень АГ, ИБС) орлистат был препаратом выбора, в остальных случаях для снижения веса использовали сибутрамин. При снижении на фоне применения сибутрамина массы тела через 3 месяца на 10% и более лечение продолжали до 6 месяцев. В противном случае препарат отменяли и назначали диетотерапию с физической нагрузкой.

Если показатели ИМТ были меньше 30 кг/м , для достижения цели мы ограничивались диетотерапией и физическими нагрузками.

У пожилых мужчин с ЭД была высокая частота встречаемости гиперхолестеринемии. Уровень холестерина у пациентов с незначительной и умеренной гиперхолестеринемией, в соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению атеросклероза (Приложение 4), мы корригировали диетой. Если в течение 3 месяцев эффект не был достигнут, назначали препараты из группы ингибиторов синтеза холестерина (статины).

У пациентов с выраженной гиперхолестеринемией сразу назначали статины сроком на 3 месяца. После достижения положительного эффекта препараты отменяли, и пациент поддерживал достигнутый результат за счет диеты. В связи с большим количеством побочных эффектов, низкой эффективностью и отрицательным влиянием на эректильную функцию, для лечения гиперхолестеринемии у данной категории больных мы не использовали препараты из группы фибратов.

В большинстве случаев пожилые мужчины имели сопутствующие заболевания, для коррекции которых принимаются препараты, негативно влияющие на эректильную функцию. Больным, использовавшим до исследования гипотензивные препараты (диуретики, неселективные бета-блокаторы и др.), которые отрицательно влияют на эректильную функцию, проводилась коррекция получаемой терапии. При подборе гипотензивных препаратов предпочтение отдавали антагонистам кальциевах каналов, ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина 2, а также селективным бета-адреноблокаторам.

У больных, принимавших до исследования нитраты, из-за противопоказания к использованию ингибиторов ФДЭ-5 типа, совместно с кардиологом решался вопрос о замене нитратов антагонистами кальциевых каналов. В случае невозможности отмены нитратов больной не принимал ингибиторы ФДЭ-5, а для лечения ЭД были использовали другие виды лечения.

Больным, страдавшим СД 2 типа с декомпенсацией заболевания, проводилась его коррекция. Лечение проводилось с применением пероральных сахароснижаюших препаратов, например глибенкламида (Манинил), гликлазида (Диабетон), метформина (Сиофор). При их неэффективности или непереносимости начинали инсулинотерапию. Данные препараты назначали как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях. Препарат метформин (Сиофор) также применяли у больных с инсулинорезистентностью с целью повышения чувствительности тканей к инсулину, в первую неделю в дозе 500 мг в сутки, а потом по 500 мг 2 раза в день. При длительном течении СД 2 типа, а также при наличии клинических или инструментальных признаков диабетической полинейропатии проводили антиоксидантную терапию. Для данной терапии использовали тиоктовую кислоту (тиоктацид): в начале лечения в виде внутривенных инфузий (20 дней), в дальнейшем.- пероральный прием в дозе 600 мг в сутки. Курс лечения составил 2 месяца.

Пожилым мужчинам с выявленными с помощью специального опросника «Андрогенная недостаточность у пожилых мужчин» клиническими признаками возрастного гипогонадизма, а также соответствующими лабораторными данными (снижения уровня свободного и общего тестостерона) проводили заместительную гормональную терапию (ЗГТ) с целью восстановления эректильной функции. Для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) мы использовали тестостерона ундеканоат ("Небидо" Шеринг, Германия) и андрогенный препарат, содержащий эфиры тестостерона ("Сустанон", Organon, Нидерланды) - единственные к моменту начала исследования средства данной группы, зарегистрированные в РФ. Пациенты получали Небидо 1000 мг каждые 10-12 недель или Сустанон в дозе 250 мг 1 ,раз в 3 недели в виде внутримышечных инъекций. У всех больных, получавших ЗГТ, раз в каждые 3 месяца определяли уровень простатоспецифического антигена.

2.3.1. Принципы лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин

Лечение ЭД у пожилых мужчин проводили в соответствии с критериями трехуровневой терапии, рекомендуемой Европейской Ассоциацией урологов (Приложение 5). Основной принцип данных рекомендаций заключается в том, что лечение ЭД следует начинать с менее инвазивных методов, то есть с приема пероральных препаратов (ингибиторы ФДЭ 5 типа), и только при их неэффективности и непереносимости можно прибегать к другим методам лечения.

При выборе препаратов из группы ингибиторов ФДЭ 5 типа учитывались их фармакологические и клинические особенности. Для индивидуального подбора препаратов нами была разработана анкета для выявления сексуальных предпочтений пациента, что позволяет выбирать препараты, соответствующие особенностям сексуальной жизни каждого мужчины. С помощью анкеты мы выясняли, какие из перечисленных пунктов важны для больного: утренний секс, спонтанный секс, частые половые акты, возможность сочетания препаратов для лечения ЭД с приемом пищи и алкоголем (Приложение 6).

При лечении ЭД пожилых мужчин необходимо учитывать тот факт, что в пожилом возрасте фармкокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов имеют свои особенности. Это обусловлено возрастными структурными и функциональными изменениями желудочно-кишечного тракта. Всасывание медикаментов, назначаемых внутрь, с возрастом уменьшается. Вследствие этого ряд препаратов поступают в организм в несколько меньших количествах и более медленно. Имеет значение и возрастное снижение активности ферментных систем, принимающих участие в метаболизме лекарственных препаратов. Также мы учитывали, что мужчина в пожилом возрасте часто имеет сопутствующие заболевания, по поводу которых он принимает различные лекарственные средства, назначаемые разными специалистами. Нами учитывались потенциальные лекарственные взаимодействия ингибиторов ФДЭ 5 типа с ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, альфа- и бета-блокаторами, сахароснижающими препаратами, производилась коррекция доз всех лекарственных средств. Так при одновременном назначении ингибиторов ФДЭ 5, обладающих системным сосудорасширяющим эффектом, и антигипертензивных препаратов, например а-блокаторов, существовал риск потенцирования гипотензивного действия. Согласно инструкции по использованию варденафила, его нельзя было сочетать с а-блокаторами, но мы применяли его спустя 6 часов после их приема [179].

Таким образом, мы оценивали эффективность, переносимость и индивидуальные особенности 3-х представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа у каждого пациента, и после этого, на основании субъективных (оценка пациентов) и объективных (показатели эректильной функции МИЭФ) данных, выбирали необходимый препарат. Дозы препаратов титровали с учетом их эффективности и переносимости. До назначения препаратов оценивали степень сердечно-сосудистого риска в соответствии с Принстонскими рекомендациями (см. табл. 3). Лечение проводили только пациентам с низким сердечно-сосудистым риском. Пациенты самостоятельно принимали препарат по требованию в указанной дозе за один час до предполагаемого полового акта в течение месяца не чаще одного раза в день и в общей сложности не менее 4 раз в месяц.

Клиническую эффективность препарата оценивали с использованием МИЭФ. При увеличении количества баллов эректильной функции МИЭФ на 3 раза и более баллов лечение считали эффективным.

При неэффективности и непереносимости ингибиторов ФЭД-5 типа, а также у пациентов получающих нитраты, мы применили другие виды лечения ЭД (интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, вакуумэрекционная или комбинированная терапия). В качестве вазоактивного вещества для интракавернозного введения использовали растворы простогландина Е1 (Алпростодил, «Каверджект», Pharmacia N.V./S.A., Пюре, Бельгия, Pfizer).

Длительность курса лечения составила 3 месяца, но контрольные исследования для оценки эректильной функции и динамики показателей эндотелиальной функции выполнялись каждый месяц.

Статистические методы исследования применены для объективизации полученных данных. Для статистической обработки использовали программное обеспечение Statistica 6.0. и Microsoft Excel. При изложении результатов пользовались методами описательной статистики. Все количественные показатели представлены в форме среднее значение (М) ± стандартное отклонение (S). Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями рассчитывали критерии фи-квадрат (chi-square test), Стьюдента (Student's t-values) и Вилкоксона (Wilcoxon Signed Rank test), а также применяли дисперсионный анализ (ANOVA model). Для оценки направления и силы связи между признаками в исследуемой группе проводили корреляционный анализ, используя коэффициенты корреляции Пирсона ( r ) (Pearson's correlation analysis) и Спирмена ( R ) (Spearmen's correlation analysis). При коэффициенте корреляции, равном от ±0,7 до 1,0, корреляционную связь считали сильной, от ±0,69 до 0,3 - умеренной и от ±0,29 до 0 - слабой [14]. Статистически значимыми признавали значения р<0.05.

Резюме:

Таким образом, в данной работе мы использовали все стандартные методы комплексного андрологического обследования, позволившие установить патогенетические формы ЭД. Помимо этого, была использована новая оригинальная методика диагностики артериогенной ЭД — неинвазивный метод оценки состояния эндотелиальной функции кавернозных артерий с применением ультразвукового исследования их посткомпрессионных изменений. Особенность этого метода заключается, в том, что он выявляет сосудистые нарушения в половом члене на наиболее раннем этапе. Также всем больным и здоровым добровольцам было выполнено исследование состояния системной эндотелиальной функции. Вышеперечисленные методы также применены для оценки эффективности разных видов лечения.

Результаты проведенных исследований будут представлены в следующих главах.

Абдыкеримов Б.К. Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин

Назад | Оглавление | Вперед

Похожие материалы

• Эректильная дисфункция у пожилых мужчин

• Влияние фармакотерапии эректильной дисфункции на кавернозную электрическую активность и гемодинамику (Овчинников Р.И.,)

• Влияние регуляторного приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на эректильную и эндотелиальную функции у больных с артериогенной эректильной дисфункцией (Гасанов Р.В.)

• Оценка влияния лечения эректильной дисфункции на качество жизни больных (Живов А.В.)

Дата публикации: 15 января 2017

.

	Жизнь после травмы спинного мозга