Общая характеристика методов обследования пожилых мужчин

Всем больным и здоровым добровольцам, отобранным, для участия в исследовании, проведено комплексное обследование, включавшее расширенное изучение анамнеза жизни и болезни, жалоб пациентов. Огромное внимание уделяли изучению сексологического анамнеза с примением анкеты Международного Индекса Эректильной Функции. Также для клинической оценки аидрогенной недостаточности у пожилых, мужчин применяли специальную анкету "Андрогенная недостаточность у Пожилых Мужчин" (АDАМ). Для выявления депрессии применялась Международная анкета по изучению депрессии (CES-D).

Исследование гормонального статуса, уровня липидов и глюкозы крови; фармакодопплерографию с применением интракавернозных инъекций простагландина E1применяли только у больных с ЭД.

Жалобы и анамнез

При опросе у пожилых больных подробно выясняли жалобы, обращали внимание на характеристику эректильной функции, особенно па способность больного к достижению и поддержанию эрекции. Уточняли наличие спонтанных и адекватных эрекций, влияние ситуационных и эмоциональных факторов на эректилыгую функцию. Оценивали возможность пациента к введению полового члена во влагалище, выполнения фрикций и способность к сохранению эрекции во время полового акта. Медленное развитие эрекции, длительная (продолжительная) тумесценция и дегумесценция свидетельствовали об артериогешюй ЭД. Быстрая (ранняя) детумесценция без эякуляции позволяла заподозрить нарушение корпорального вено-окклюзивного механизма. Способность сохранять спонтанные эрекции при отсутствии адекватных эрекций оценивалось как психогенная ЭД. Соответственно отсутствие как спонтанных, так и адекватных эрекций являлось признаком органических нарушений.

Жалобы оценивали в динамике. Особое внимание уделяли состоянию здоровья и сексуальной функции партнёрши, так как нередко половые партнёрши пожилых мужчин находятся в меиопаузалыюм и постменопаузалыюм возрасте и имеют сексуальные дисфункции, что играет большую роль в развитии ЭД у pix партнёров. Оценивали эффективность ранее проводимого лечения.

Для оценки эректильной функции использовали анкету Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ), которая состоит из 15 вопросов. Данная анкета позволяет изучить не только эректилыгую, но также оргазмическую, оякуляторную функцию, либидо, общую и сексуальную удовлетворенность пациентов (Приложение 1). 1-5 и 15 вопросы анкеты отвечают за эректильную функцию. Количество баллов эректильыой функции МИЭФ менее 10 соответствовало тяжелой степени, от 11 до 21 - средней степени тяжести, а от 21 до 25 - легкой степени эректильной дисфункции. Особое внимание уделялось ответам на пункты 6-8 «удовлетворенность половым актом» - 0-15 баллов, 9-10 пункты «оргазм» - 0-10 баллов , 11-12 пункты «половое влечение» - 2-10 баллов , 13-14 пункты «общая удовлетворенность» - 2-10 баллов.

Данную анкету дополнительно использовали при формировании контрольной группы мужчин с нормальной эректильной функцией, у которых значения суммы баллов Международного Индекса Эректильной Функции равнялись или превышали 26. Также МИЭФ применяли на различных этапах исследования для оценки эффективности проводимого лечения [149].

Для клинической оценки андрогенной недостаточности у пожилых мужчин использовали специальной опросник "Андрогенная недостаточность у пожилых Мужчин" (ADAM). Опросник соеiопт из 10 вопросов. Пожилые пациенты должны отвечать на каждый вопрос либо "да", либо "нет". Вели ответ "да" отмечался в одном из первых двух вопросов и, как минимум, в ipex из следующих 8 вопросов, то состояние пациента расценивали как соответствующее клиническим проявлением андрогендефицпта (11риложение 2) [132].

Особое внимание уделяли состоянию психического здоровья у пожилых мужчин, так как часто у пожилых людей встречаются психоэмоциональные нарушения, такие как повышенная утомляемость, лабильность настроения со склонностью к депрессии или тревожности, и другие виды нарушений психического здоровья. Для выявления депрессии использовали анкету CES-D (Center of Epidemiological studies of USE Depression). Данная анкета была разработана в США в 1977 году и на сегодняшний день наиболее часто используется в мире для выявления депрессии [4,5,19] . Анкета состоит из 20 вопросов, которые имеют по 4 варианта ответа, каждому из которых соответствуют баллы от 0 до 3. Если пациент набирает 19 и более баллов, то диагноз депрессии считается подтверждённым. Количество баллов 26 и более свидетельствует о наличии выраженной депрессии (Приложение 3).

При сборе анамнеза жизни выясняли социальные, семейные и психосексуальные аспекты развития и жизни пациента. При сборе медицинского анамнеза обращали большое внимание на наличие у больного сердечнососудистых заболеваний (ИБС, артериальной гипертензии), неврологических заболеваний (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз) и обменных заболеваний (СД, Метаболический синдром). Также подробно выяснялись перенесенные травмы, оперативные вмешательства, воздействие неблагоприятных факторов труда и внешней среды, лучевой или химической нагрузки, уточнялось наличие лекарственной или наркотической зависимости. У больных, перенесших оперативное вмешательство на органах малого таза и забрюшинном пространстве уточняли состояния эректильной функции до и после операции.

Общий осмотр

При осмотре оценивали область гениталий, состояние наружных половых органов, выраженность вторичных половых признаков, а также пульс на периферических сосудах. Всем больным исследовали уровень артериального давления. С целью выявления нарушения иннервации в области наружных половых органов всем больным оценивали их чувствительность, состояние бульбокавернозного и мошоночного рефлекса. Бульбокавернозный рефлекс определяли уколом тупой иглой кожи полового члена, при этом прижатыми к промежности пациента пальцами рук оценивали сокращения седалищно-пещеристых мышц. Мошоночный рефлекс оценивался по наличию сокращения мошонки в ответ на прикосновение к ней холодного предмета. Также всем мужчинам проводили пальцевое ректальное исследование с целью скрининга рака предстательной железы.

Таблица 5. Распределение пациентов по степеням сердечно-сосудистого риска в соответствии с Принстонскими рекомендациями

Низкий риск	отсутствие симптомов ишемической болезни сердца и менее 3-х сосудистых факторов риска* контролируемая артериальная гипертензия стабильная стенокардия 1 функционального класса недостаточность кровообращения 1 югасса (NYHA) патология сердечных клапанов лёгкой степени успешная реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе неосложнённый инфаркт миокарда после. 6-8 недельного периода при отрицательных результатах нагрузочных проб
Промежуточный риск	3 и более сосудистых факторов риска* стабильная стенокардия 2 функционального класса недавний инфаркт миокарда (от 2 до 6 недель) недостаточность кровообращения 2 класса (NYHA) внесердечные проявления атеросклероза, включая инсульт и атеросклероз периферических сосудов
Высокий риск	нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 3-4 функционального класса неконтролируемая артериальная гипертензия недостаточность кровообращения 3-4 класса (NYHA) инфаркт миокарда в течение предшествующих 2 недель аритмии высоких степеней риска обструктивная гипертрофическая или другие виды кардиомиопатий патология сердечных клапанов средней и тяжёлой степеней выраженности

При осмотре измеряли антропометрические данные: рост, массу тела, определяли индекс массы тела, оценивали состояние жировой ткани, а также оценивали состояние мышечной массы и силу мышц. Индекс массы тела рассчитывали по формуле:

Например: у больного ростом 175 см и весом 75 кг индекс массы тела = 75/(1.75)2=75/ 3,06= 24.5 кг/м2. При значениях индекса массы тела более 30 устанавливали диагноз ожирения. Окружность талии замерялась на уровне пупка с помощью сантиметровой ленты. Показатели окружности талии 102 см и больше были расценены как абдоминальное ожирение.

Лабораторные исследования

Лабораторные тесты были представлены общеклиническим анализом крови, общим анализом мочи, биохимическим анализом на содержание в сыворотке крови азота мочевины, креатинина, определением в сыворотке крови электролитов, трансаминаз, уровня глюкозы (норма - до 6,6 ммоль/л), общего холестерина (норма - до 5,0 ммоль/л), или гликированного гемоглобина, липидов и простато-специфического антигена крови (норма-до 4нг/мл), отношения свободного ПСА к общему ПСА (более 0,15 в норме).

При отклонениях показателей ПСА от нормы мы рекомендовали выполнение биопсии предстательной железы с целью исключения рака ПЖ. Оценивался гормональный статус: уровень общего тестостерона (более 12 нмоль\л 350 нг\дл; 3,4 нг/мл) уровень свободного тестостерона (более 60 нг\мл 174 пмоль\л; 5,5 пг/мл), пролактина (норма 60,-380,0 мМН\л), ФСГ (норма 0,9-13,0 мМЕ\л), ЛГ (норма 2,2-12,0 мМЕ\л) [92,131,177].

Ультразвуковые методы исследования

Ультразвуковые методы исследования: УЗИ методы исследования проводились с использованием аппарата Technos MP фирмы Esaote (Италия).

Траснректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы проводилось всем больным с целью выявления рака предстательной железы и воспалительных изменений. Оценивались размеры простаты с вычислением ее объема, её симметричность, эхоструктура (наличие гипер-, гипоэхогенных участков, кальцинатов), форма и контуры ПЖ, а также состояние семенных пузырьков.

Цветная ультразвуковая фармакодопплерография (ФДГ)-Ультразвуковое сканирование полового члена в сочетании с интракаверозной инъекцией препарата простогландина Е1 в дозе от 10 до 20 мкг. После введения препарата пациенту в отдельной комнате рекомендовалась мануальная генитальная аутостимульяция в сочетании аудиовизуальной сексульно-эротической стимуляцией (журналы или фильмы эротического содержания). В фазу полной тумесценции проводили допплерографию кавернозных артерий с применением линейного датчика LA 523 10-5. В положении пациента лежа на спине, датчик размещали продольно по вентральной поверхности ближе к основанию полового члена,

54допплеровский угол составлял от 30 до 60 градусов. Оценивали показатели артериального кровотока в фазу тумесценции на 10 и 20 минутах после интракавернозной инъекции вазоактивного вещества. При значении пиковой систолической скорости менее 25-30 см/с устанавливали диагноз артериогенной ЭД. Также производили оценку показателя конечной диастолической скорости (КДС) кровотока в кавернозных артериях на фоне ригидной эрекции. При конечной диастолической скорости кровотока более 5 см/с, сочетавшейся с нормальными значениями пиковой систолической скорости кровотока считалась подтверждённой - веноокклюзивная ЭД [65].

Исследование эндотелиальной функции (ИЭФ)

Ультразвуковое сканирование плечевой и кавернозных артерий проводилось с целью оценки эндотелиальной функции, для этого проводили так называемую манжетную пробу с измерением посткомпрессионных изменений диаметра указанных сосудов. Для объективности исследования и исключения факторов, влияющих на эндотелиальную функцию, исследование проводили натощак. Пациенты, получающие лекарственные средства (гипотензивные, антиангинальные), способные повлиять на состояние эндотелиальной функции, воздерживались от их употребления до исследования и в течении периода, соответствующего не менее чем 4 периодам полувыведения [87].

При ультразвуковом определении посткомпрессионных изменений диаметра плечевой артерии больной располагался на спине, пятикратно оценивали диаметр плечевой артерии, как расстояние между противоположными стенками сосуда (рис. 7 А,Б) в области локтевой ямки с применением датчика LA 523 10-5, располагавшегося продольно.

Рис. 7. Ультразвуковое исследование диаметра правой плечевой артерии. А — расположение ультразвукового датчика в процессе исследования; Б — изображение плечевой артерии при исследовании в В-режиме

Место исследования отмечали [173]. Для дальнейших расчётов применяли средний показатель [173]. После этого измеряли артериальное давление на исследуемой руке, нагнетали давление в проксимально размещённой манжете да значений, превышающих показатели систолического артериального давления на 50 мм рт ст, и оставляли манжету раздутой в течение 5 минут (рис. 8). В период с 30 по 90 секунды после устранения компрессии повторно оценивали диаметр плечевой артерии [173].

Рис. 8. Схема исследования посткомпрессионного изменения диаметра плечевой артерии.

Увеличение диаметра рассчитывали как процентное отношение разности между посткомпрессионным и исходным диаметрами к последнему. Эндотелиальную дисфункцию диагностировали при увеличении диаметра плечевой артерии менее чем на 15% [173].

Ультразвуковое сканирование кавернозных артерий для оценки эндотелиальной функции проводили по усовершенствованной нами оригинальной методике. Больной располагался на спине, линейный датчик LA 523 10-5 размещали продольно по вентральной поверхности полового члена на расстоянии 3-4 см от его корня (рис. 9 А, Б).

Рис. 9. Исследование диаметра правой (А) и левой (Б) кавернозных артерий.

Диаметр кавернозных артерий оценивали, трижды измеряя расстояние между противоположными стенками каждого сосуда (рис. 10), для расчетов применяли средние значения. Места расположения датчика отмечали.

Рис. 10. Ультрасонографическая картина при исследовании диаметра левой кавернозной артерии. 1 - стенки левой кавернозной артерии

На основание полового члена накладывали манжету, которую накачивали до превышения систолического артериального давления на 10 мм рт ст, и оставляли на 5 мин (рис. 11).

Рис. 11. Компрессия кавернозных артерий с применением манжеты.

Отсутствие артериального кровотока в кавернозных артериях дистальнее уровня компрессии контролировали с применением ультразвуковой допплерографии. После снятия манжеты проводили повторное ультразвуковое исследование с измерением диаметра кавернозных артерий в том же месте, где и ранее. Для расчетов применяли наибольшие значения диаметра, полученные при повторном исследовании. Место исследования располагалось дистальнее дистального края манжеты (рис. 12).

Рис. 12. Схема исследования посткомпрессионных изменений диаметра кавернозных артерий.

Изменения, происходящие в оцениваемых сосудах в процессе исследования, представлены на рис. 13.

Рис. 13. Явления, происходящие в кавернозных артериях в процессе исследования их эндотелиальной функции. А — состояние до компрессии — нормальный кровоток; Б — состояние во время компрессии — кровоток значительно снижен; В — состояние после компрессии — усиленный кровоток оказывает механической воздействие на стенку артерии, приводящее к повышению активности эндотелиальной NO-синтетазы и выделению NO с последующей вазодилатацией

В качестве основного показателя оценки эндотелиальной функции кавернозных артерий нами было принято процентное увеличение диаметра кавернозных артерий (ПУДКА). Этот показатель рассчитывали по формуле

где Dдк — средний диаметр обеих кавернозных артерий до компрессии;
Dпк— средний диаметр обеих кавернозных артерий после компрессии.

Например, при исходных диаметрах левой и правой кавернозных артерий 0,5 мм, а после компрессии — 0,8 мм, процентное увеличение диаметра кавернозных артерий = 100*(0,8-0,5)/0,5=60%

При оценке влияния ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на эндотелиальную функцию плечевой и кавернозных артерий исследование проводили по описанным выше методикам через 1 час после перорального приёма препаратов этой группы (варденафила в дозе 20 мг, силденафила в дозе 100 мг или тадалафила в дозе 20 мг).

Электромиография полового члена

С целью подтверждения нейрогенного происхождения эректильной дисфункции и объективной оценки вегетативной иннервации полового члена у больных с подозрениями на различные нарушения вегетативной иннервации (травмы промежности, оперативные вмешательства на органах малого таза, сахарный диабет, рассеянный склероз) была выполнена электромиография полового члена.

Электромиография (ЭМГ) полового члена проводилась на электрофизиологическом аппарате "Нейротракт" (Россия) с применением поверхностных накожных электродов. Частотный диапазон исследования составлял от 0,1 Гц до 10 кГц, амплитудный диапазон - от 5 мкВ до 10 мВ. Показатели регистрировали в течение 40 мин. Интерпретировали электромиограмму, записанную спустя 10 мин. от начала исследования [156]. Нормальная кавернозная электрическая активность регистрировалась в виде одинаковых кривых.

Гипорефлекторный тип электромиограмм представлял низкоамплитудную (менее 50 мкВ), низкочастотную, асинхронную электромиограмму, длительность потенциалов действия которой могла увеличиваться более 3 секунд. Арефлекторный. тип электромиограмм выглядел в виде изолинии, «электрического молчания». Гипорефлекторный и арефлекторный электромиографические типы являлись достоверным признаком угнетения нервно-мышечной передачи и кавернозной электрической активности [156].