Ранняя диагностика и лечение венозно-обусловленной эректильной дисфункции

Длительное время считалось, что половые нарушения у мужчин в 90% случаев носят психогенный характер, что способствовало преимущественно психотерапевтическому подходу в их диагностике и лечении [11, 64, 91]. Однако в последнее время получило значительное развитие новое представление об этиологии и патогенезе эректильной дисфункции, основанное на разносторонних исследованиях по физиологии и патологии эрекции, изучении сосудистых, нейрогенных и гормональных механизмов эрекции. В связи с этим в настоящее время считается, что 50-80% случаев эректильной дисфункции являются следствием органических заболеваний [61, 256], причем 25-70% приходится на долю сосудистой эректильной дисфункции [14,222].

Наличие зависимости между интенсивностью венозного оттока из системы кровообращения полового члена и состоянием эректильной функции, позволили некоторым исследователям считать ускорение венозного оттока реальной причиной нарушения эрекции [36]. Так в структуре сосудистой эректильной дисфункции на долю артериального фактора приходится 44,4% [174], а на долю венозного - 28,6% [242]. Все авторы отмечают, что причиной венозной эректильной дисфункции является нарушение окклюзирующего механизма венозного русла полового члена. В то же время нет единого подхода в определении основных регуляторных механизмов дренажной функции, идентификации причин венозного оттока и транспортных путей, по которым он реализуется, что существенно затрудняет выяснение патогенеза 'эректильной дисфункции венозного происхождения. Кроме того, лечебные мероприятия при венозной эректильной дисфункции, заключающиеся в хирургическом ограничении патологического венозного сброса как правило малоэффективны и не решают проблему эректильной дисфункции.

В свою очередь, недостаточность современного представления о патогенезе венозной эректильной дисфункции, а также затруднения в диагностике тормозят разработку дифференцированного подхода к выбору различных терапевтических и хирургических методов ее лечения.

Исследования, посвященные изучению анатомии и возрастной морфологии сосудистого русла полового члена, выявили индивидуальные особенности венозной системы, которые характеризуются следующим:

1. На одну вену полового члена приходится две артерии, а не наоборот.
2. Венозные сосуды полового члена лишены венозных клапанов, имеющихся в других венах.
3. Венозная стенка вен полового члена и пузырно-простатического сплетения имеют мощную, сопоставимую с артериями, мышечную оболочку.

Эти особенности строения венозного русла полового члена можно объяснить лишь с позиции активного (а не пассивного, окклюзирующего) участия венозного русла полового члена в механизме его эрекции.

Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения работы, целью которой явилось повышение уровня эффективности лечения венозной эректильной дисфункции путем уточнения механизма гемодинамики полового члена, патогенеза нарушений венозного кровообращения, усовершенствования их диагностики и разработки новых методов лечения.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 907 больных в возрасте 21-67 лет с эректильной дисфункцией, прошедших клиническое обследование и лечение в клинике урологии Нижегородской государственной медицинской академии в период 1990-2005 гг. Кроме того, сексологически обследованы 34 больных раком простаты и мочевого пузыря, идущих на радикальную операцию по поводу основного заболевания, с целью последующего морфологического изучения пузырно-простатического венозного сплетения.

В результате проведенного обследования венозные нарушения в системе кровообращения полового члена выявлены у 608 пациентов (67,1%от всех обследованных). Основную массу составили пациенты со смешанной артерио-венозной патологией (486 человек). У остальных выявлена изолированная венозная недостаточность полового члена— 122 пациента.

Комплекс диагностических мероприятий, включал папавериновый тест с определением пенильного угла, допплерометрию артерий и вен полового члена с определением пенильно-брахиального индекса, реофаллографию с фармакологической нагрузкой, динамическую кавернозографию. Использовалась также перфузионная кавернозометрия, пункционная и открытая биопсия губчатого вещества кавернозных тел с определением их морфологических особенностей. Кроме того, проведены морфологические исследования сосудистого русла полового члена и пузырно-простатического венозного сплетения.

На основании мультидисциплинарного подхода к диагностике эректильной дисфункции больные были разделены на 3 клинические группы:

• I группа - больные эректильной дисфункцией, вызванной изолированными нарушениями венозной гемодинамики в системе полового члена - 122 человека.

• II группа - больные эректильной дисфункцией, в основу которой легли сосудистые нарушения, обусловленные венозной и артериальной недостаточностью - 486 человек.

• III группа - больные эректильной дисфункцией, у которых при стандартном исследовании не выявлено венозных нарушений гемодинамики полового члена - 299 человек.

Возрастной диапазон наших больных составил 21-60 лет. В первой группе (с венозной эректильной дисфункцией) больные в возрасте 21-50 лет -86%, старше 50 лет - 14%. Во второй группе (со смешанной сосудистой эректильной дисфункцией) возрастной диапазон 21-50 лет составил 69%, старше 50 лет - 31%. В третьей группе в возрасте 21-50 лет было 74%, а старше 50 лет - 26%.

Проведенные исследования показали высокую диагностическуюценность методов динамической кавернозографии и перфузионной кавернозометрии в выявлении венозных нарушений в системе кровообращения полового члена. Использование этих методов позволяет выявить не только наличие и выраженность ускоренного венозного дренирования кавернозных тел полового члена, но и пути патологического венозного оттока.

Однако, проведенные морфологические исследования венозного русла полового члена свидетельствуют о том, что методы кавернозографии и кавернозометрии выявляют нарушения в системе венозной гемодинамики лишь у больных с выраженными, необратимыми изменениями структуры венозной стенки. В то же время, при морфологическом исследовании венозной системы полового члена выявлены изменения венозной стенки у пациентов, которым при клиническом обследовании диагноз венозной недостаточности в системе вен полового члена был снят.

Допплерографические исследования характера венозной гемодинамики полового члена с использованием интракавернозной фармакологической нагрузки в группе сексуально здоровых мужчин, позволили выявить особенности, изменившие наш взгляд на участие венозной системы в механизме эрекции полового члена. Начало фазы туменисценции характеризуется изменением направления кровотока по глубоким венам полового члена на противоположное. При этом отмечено, что интенсивность туменисценции коррелирует со скоростью ретроградного кровотока по системе пенильных вен. По окончании фазы туменисценции кровоток по венам полового члена не определяется и возобновляется лишь по достижении пика эрекции, когда направление тока крови вновь приобретает характерное для венозного русла — от периферии к центру. Другими словами, механизм эрекции нам представляется следующим образом:

При возникновении полового возбуждения расслабляется гладкая мускулатура синусов кавернозных тел полового члена и артерий полового члена и сокращается гладкая мускулатура сосудов венозно-простатическогосплетения. Волна сокращения от сплетения достигает вен полового члена и они остаются в спазмированном состоянии до полного достижения эрекции полового члена. В процессе этого происходит приток крови к кавернозным телам не только по артериальным сосудам, но и по венозным сосудам, что обеспечивает за сравнительно короткое время поступление крови к половому члену достаточное для его набухания. Дальше приток крови обеспечивается только по артериальным сосудам.

У больных с эректильной дисфункцией феномен изменения направления тока венозной крови в фазе набухания был нарушен практически во всех случаях. В группе больных, у которых при обследовании имело место нарушение характера венозной гемодинамики, выявленное при кавернозографии, кавернозометрии или определялось клинически, направление кровотока по глубоким пенильным венам в фазе туменисценции не изменялось. В ряде случаев выявлено увеличение скорости венозного оттока на протяжении всего исследования, хотя имеалсь небольшая группа больных у которых отмечалось незначительное снижение линейной скорости венозного кровотока в фазе туменисценции без изменения направления.

У некоторых пациентов, у которых при стандартных методах исследования, включающих кавернозографию и кавернозометрию, патологического венозного дренажа обнаружено не было (187 человек), при допплерографии вен полового члена во время всех фаз эрекции были выявлены изменения, характерные для сосудистого русла при венозно-обусловленной эректильной дисфункции. Так в фазе туменисценции у 39 пациентов не выявлено ретроградного кровотока по венам полового члена, а у 8 пациентов определялся ретроградный кровоток со скоростью вдвое ниже, чем в контрольной группе.

Таким образом, при допплерографии вен полового члена с интракавернозной фармакологической нагрузкой у пациентов, которым было отвергнуто наличие венозных нарушений в механизме эрекции, в 34,8% случаев (65 человек) обнаружены изменения гемодинамики, характерные дляпациентов с изолированной венознообусловленной эректильной дисфункцией. Следовательно, венозная недостаточность полового члена в клинической практике не распознается примерно у трети больных с нарушением эрекции, что не позволяет своевременно проводить патогенетически обоснованное лечение.

Лечение венозной недостаточности гемодинамики полового члена заключается в создании ограничения патологического сброса крови из кавернозных тел при эрекции. Это может быть достигнуто как оперативными методами лечения, так и консервативной терапией. Предложенные хирургические методы лечения в основном заключаются в перевязке глубокой дорзальной вены [23, 242, 247, 261, 267], подвздошных вен [259], санториниевого сплетения [219], а так же в комбинации этих методов [265]. Консервативная терапия заключается в использовании вазоактивной смеси, вводимой интракавернозно, иногда с использованием эластичного кольца, надеваемого на корень полового члена перед инъекцией [241]. Считается, что интракавернозная инъекция папаверина оказывает воздействие преимущественно на венозные сосуды полового члена, ограничивая отток крови [124]. Однако учитывая тот факт, что поражение венозного русла редко бывает самостоятельной патологией гемоциркуляторного русла полового члена, ограничение кровотока по венам полового члена далеко не всегда приводит к восстановлению эрекции.

О слабой эффективности хирургического лечения венозной недостаточности полового члена путем блокирования венозного оттока имеются многочисленные указания [45, 115]. Наибольший эффект лечения эректильной дисфункции сосудистого генеза получен при комбинации операции на артериях и венах полового члена. При этом большего внимания заслуживает операция по артериализации глубоких вен полового члена, способствующая улучшению артериального притока и ограничению венозного оттока из кавернозных тел [222, 238, 271].

Нарушение периферической гемодинамики того или иного генеза,приводит к тканевой гипоксии, следствием чего является склерозирование функциональных структур органов. Расстройство микроциркуляции в половом члене влечет за собой склерозирование и атрофию мышечных элементов кавернозных тел, склерозирование и гибель эндотелиальных клеток кавернозных синусов. Гибель рецепторов автономного нейро-мышечного аппарата кавернозных тел, склерозирование гладкомышечных элементов и кавернозных синусов хотя и может являться единственной причиной эректильной недостаточности, однако в изолированном виде встречается редко.

В то же время, эректильная дисфункция, развившаяся в результате нарушения гемодинамики в половом члене, почти всегда в своем патогенезе имеет патологию нейромышечного аппарата кавернозных тел.

В связи с этим, восстановление микроциркуляции или устранение гипоксии путем создания повышенной перфузии крови через губчатую ткань полового члена, может способствовать регенерации нейро-мышечного аппарата кавернозных тел.

Наличие функциональных или субклинических нарушений в системы венозной гемодинамики полового члена у больных эректильной дисфункцией, определяет необходимость включения в лечебный комплекс методов, способствующих нормализации венозной гемодинамики, улучшающих сократительную способность гладкомышечных элементов сосудистой стенки. Проведенное комплексное лечение больных эректильной дисфункцией с учетом всех механизмов нарушения эрекции позволило добиться хороших клинических результатов: В 50,5% случаев приводит к полному восстановлению половой функции и в 19,4% случаев - к значительному ее улучшению. Наибольшая эффективность комплексного консервативного лечения отмечается у больных венозной формой эректильной дисфункции, обусловленной нарушением тонуса венозной стенки (функциональный вариант), в меньшей степени при наличии грубых морфологических изменений в сосудистом русле полового члена и вгубчатом веществе кавернозных тел, что чаще всего отмечается при нарушении артериального притока крови к половому члену и ишемии его тканей.

Выводы

1. Венозная гемодинамика полового члена играет активную роль в механизме эрекции, заключающуюся в обеспечении притока крови к кавернозным телам в фазе туменисценции. Выполнение доплеровского исследования венозного кровотока на протяжении всех фаз эрекции позволяет зарегистрировать изменение направления и скорости движения крови в системе вен полового члена.

2. Причинами эректильной дисфункции может быть нарушение не только окклюзионного механизма венозного русла полового члена, но и нарушение сократительной активности венозной стенки, обеспечивающей приток венозной крови к половому члену в фазе туменисценции.

3. Выраженность и характер клинически проявляющейся венозной недостаточности полового члена определяется степенью морфологических изменений венозной стенки и губчатого вещества кавернозных тел. При наличии грубых структурных нарушений в стенке вен всегда имеются клинические симптомы венозной недостаточности. Незначительные изменения в структуре венозной стенки приводят к венозной недостаточности, выявляемой только при выполнении допплеровского исследования в процессе стимуляции эрекции.

4. Многофакторность механизма эректильной дисфункции диктует необходимость включения в лечебный комплекс методов, улучшающих как функцию кавернозных тел полового члена, так и состояние артериальной и венозной гемодинамики. Проведенное комплексное лечение больных эректильной дисфункцией с учетом всех механизмов нарушения эрекции позволило добиться хороших клинических результатов - в 50,5% случаев приводит к полному восстановлению половой функции и в 19,4% случаев - к значительному ее улучшению.

Практические рекомендации

Проведенные исследования и полученные результаты позволяют предложить следующие практические рекомендации:

1. Не прерывная ультразвуковая допплерография вен полового члена, являясь малоинвазивным методом диагностики, позволяет обнаружить патологическое состояние венозного русла полового члена в начальных стадиях заболевания и функциональные его нарушения.

2. Ультразвуковая допплерография вен полового члена должна выполняться как в покое, так и при инициации эрекции, причем выполнять это необходимо непрерывно на протяжении всего исследования.

3. Диагностическое значение имеет не только и не столько скорость венозного кровотока, сколько его направление в фазе набухания полового члена.

4. Лечение венозно-обусловленной эректильной дисфункции в начальной стадии поражения стенки вен весьма эффективно и позволяет добиться качественной эрекции у большинства пациентов.

5. Включение в комлекс лечебных мероприятий у больных со смешанной эректильной дисфункцией терапия улучшает венозную гемодинамику, способствует более высокой эффективности проводимого лечения.

Назад | Оглавление

См. похожие материалы в разделе Эректильная дисфункция

Дата публикации (обновления): 16 сентября 2016 г.

.

	Жизнь после травмы спинного мозга