Боковой чресплевральный доступ

При повреждении позвонков типа А на уровне ThV-XI, используются боковые чресплевральные доступы (рис .71).

Рис. 71. Разрез кожи и схема бокового чресплеврального доступа.

В положении больного на боку с подложенным на уровне поврежденного позвонка валиком делают разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по нужному межреберью от линии остистых отростков до средней подмышечной линии. Иногда приходится пересекать волокна широчайшей мышцы спины, задненижней зубчатой, трапециевидной мышц. Рассекаются межреберные мышцы, плевра, рана разводится торакальным ранорасширителем. Иногда есть необходимость подиадкостничной резекции двух смежных ребер в промежутке между головкой ребра и поперечным отростком.

Спавшееся легкое оттесняют вперед и в направлении к его корню. Под медиастинальной плеврой видны боковые поверхности тел грудных позвонков и межпозвонковые диски, непарная (справа) и полунепарная (слева) вены, лежащие на передне-боковой поверхности позвоночника.

Медиастинальная плевра рассекается вертикально и легко отслаивается. Обнажившийся пищевод как справа, так и слева легко свершается в противоположную сторону. Хорошо видны паравертебральный симпатический ствол и начальные отделы большого чревного нерва. При левостороннем доступе на уровне 4 и 5 межреберья можно встретиться с аортой, которая прикрывает 4 и 5 грудные позвонки, поэтому на этом уровне предпочтительнее правосторонний доступ. Справа боковые поверхности позвонков почти свободны от крупных сосудов. Непарная вена хорошо мобилизуется и сдвигается, так что ее нет необходимости пересекать. Задние межреберные сосуды также хорошо мобилизуются и перевязываются, после этого непарная вена легко смещается. Перевязка двух задних межреберных артерий также способствует более легкому смещению аорты вместе с пищеводом. Симпатическая цепочка и большой чревный нерв на уровне 4-6 позвонков свободно смещаются кзади или кпереди.

На уровнях ниже 8 межреберья целесообразнее оперировать левосторонним доступом, при котором не мешает купол диафрагмы. На уровне 8-11 позвонков их боковые поверхности более свободны по сравнению с вышележащими уровнями. Они покрыты только сегментарными сосудами и чревными нервами, которые легко сдвинуть.

После перевязки и пересечения сегментарных сосудов, располагающихся на боковой поверхности тел позвонков, рассекается надкостница на уровне сломанного позвонка, сдвигается кпереди. Сверлом с надежным ограничителем высверливаются два отверстия в смежных дисках, кусачками эти отверстия соединяются, тем самым устраняется компрессия спинного мозга. Направление высверливания дисков или тел можно изменять — от строго сагиттального до приближения к фронтальному. Осторожность соблюдается не только при погружении сверла, но и при удалении отломков тела.

Особенно осторожно удаляются самые задние фрагменты внедренного в позвоночный канал тела, здесь необходимо пользоваться увеличительной оптикой. Этот доступ также ограничивает возможности проведения менингомиелолиза, но он хорош для переднего спондилодеза. При необходимости можно довольно легко спондилодез дополнить бикортикальной фиксацией пластиной Z-plate.

Существенным препятствием для использования чресплевральных доступов на этом уровне является диафрагма, которая выпячивается в грудную полость. Диафрагма прикрепляется тремя ножками (медиальной, латеральной и промежуточной) к телам 1, 2 и 3 поясничных позвонков. Медиальные ножки прикрепляются непосредственно к переднебоковым поверхностям позвонков, латеральные и промежуточные образуют мощные сухожильные дуги и крепятся к различным структурам позвонков. Между ножками диафрагмы в образованные ими отверстия проходят аорта, нижняя полая вена, пищевод, лимфатический проток и нервы.

Медиальная дуга диафрагмы, перекидываясь через большую поясничную мышцу от тела LII к вершине поперечного отростка, косо пересекает тела 1 и 2 поясничных позвонков. Сухожильная часть этой ножки может опускаться по телам позвонков справа до тела LIV, а слева до диска L2-3. Это является ориентиром для хирурга при доступах на этом уровне.

Сложность топографо-анатомических взаимоотношений ThXI, ThXII, LI и LII позвонков с диафрагмой позволяют выполнять на этом уровне либо боковой доступ в позвоночный канал, который предпочтительнее при переломах типа В и С, либо один из доступов, детально изученных Н.И. Хвисюком (1968), которые идеально подходят для передней декомпрессии спинного мозга при переломах тел типа А и для выполнения бикортикальной передней фиксаций позвоночника.

> Чресплеврально-чрездиафрагмальный доступ

< Боковой чресплевральный подмышечный доступ

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 06 апреля 2016 г. 08:32

.

	Жизнь после травмы спинного мозга