Чресплеврально-чрездиафрагмальный доступ

При травме позвоночника и спинного мозга на уровне грудопоясничного перехода, когда имеется перелом тела типа А, предлагаются боковые доступы, которые в зависимости от уровня повреждения могут быть различными.

Так, например, при травме 11, 12 грудных и 1 поясничного позвонков используется чресплеврально-чрездиафрагмальный доступ (рис .72).

Рис. 72. Разрез кожи и схема чресплеврально-чрездиафрагмального доступа.

В положении больного на боку с подложенным валиком ца уровне нижних грудных позвонков делается разрез на уровне 10 межреберного промежутка от паравертебральной до средней подмышечной линии.

После вскрытия плевральной полости поднадкостнично рассекают 10 ребро около поперечного отростка, рану разводят торакальным раморасширителем. Край легкого смещается вверх и вперед, купол диафрагмы вперед. Следует предпочесть левосторонний доступ, т.к. справа реберно-диафрагмальный синус расправляется значительно хуже.

После продольного рассечения медиастинальной плевры над боковой поверхностью тел 11 и 12 грудных позвонков в довольно выраженной подплевральной клетчатке на позвонках видны чревные нервы, непарная или полунепарная вены и сегментарные поясничные сосуды, идущие горизонтально посередине каждого позвонка. Передняя поверхность тел прикрыта аортой, нижняя полая вена на этом уровне смещена вперед и практически не видна.

Большой чревный нерв легко смещается кпереди вместе с плеврой. В пределах реберно-диафрагмального синуса разрез плевры продолжается на тела LI и LII позвонков на протяжении 8-10 см. Перевязываются и рассекаются 1-2 сегментарных сосуда, после чего обнажается переднебоковая поверхность тел позвонков.

Проводится отделение надкостницы от позвонков, фрезой высверливаются два отверстия в сагиттальном направлении, параллельно передней стенке позвоночного канала, удаляются смежные диски, осторожно кускованием убираются фрагменты тела, внедренные в позвоночный канал, после чего расправляется передняя камера субарахноидального пространства и появляется пульсация ликвора в ней.

При необходимости из этого доступа можно удалить боковую стенку позвоночного канала, для этого осторожно поднадкостнично убирается поперечный отросток, головка ребра, ножка позвонка. На глаз хорошо видны сосуды и корешки спинного мозга, идущие в межпозвонковом отверстии, при необходимости при таком расширении раны становится возможным рассечь тмо, ревизовать субдуральное пространство.

Не следует забывать о гипотермии спинного мозга, благотворно действующей в острый период травмы на отек спинного мозга — в промежуточном и раннем периодах она снижает спастику. Тмо ушивается наглухо или с помощью пластики. Производится передний спондилодез ауто- или аллотрансплантатом, который необходимо дополнить фиксацией современными металлическими конструкциями типа Z-plate.

> Забрюшинно-чрездиафрагмальный доступ

< Боковой чресплевральный доступ

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 06 апреля 2016 г. 08:48

.

	Жизнь после травмы спинного мозга