Лечение трофических осложнений. Пролежни

Образование и фазы развития пролежней

Образование пролежней у спинальных больных является частым, опасным, но не обязательным видом осложнений. Они образуются только у тех больных, за которыми не был налажен адекватный уход.

Образуются пролежни, как правило, в первые 3-5 дней острого периода ревматической болезни спинного мозга, когда у больных с грубым нарушением проводимости спинного мозга в разгаре спинномозговой шок. Участки денервированной кожи, подвергаясь двойному давлению со стороны кровати и матрацев, складок и крошек на простынях и клеенке, а также костных выступов под этими участками кожи, лишаются нормального кровоснабжения и происходит отмирание клеток кожи на различную глубину.

Подобно ожоговой ране, пролежень проходит четыре фазы развития:

1. фазу омертвения слоев кожи;

2. фазу реактивного отека;

3. фазу гнойного демаркационного воспаления;

4. фазу регенерации.

Профилактика

Процесс лечения пролежней чрезвычайно длительный от нескольких месяцев до 1,5—2 лет и может завершаться либо заживлением, либо образованием трофических язв.

Именно поэтому на первый план при лечении спинального больного выступает задача профилактики и предотвращения образования пролежней. Прежде всего, при поступлении больного кожа его тщательно очищается от грязи, обрабатывается слабыми спиртсодержащими растворами. Больной укладывается на абсолютно гладкую без складок и швов простыню, под которой располагается либо специальный беспролежневый, либо толстый (более 20 см) поролоновый матрац. Кроме этого матраца родственниками должны быть сшиты несколько поролоновых нетугих подушек для подкладывания под костные выступы больного. Эти подушки должны иметь углубления, куда мягко погружаются костные выступы, а точками соприкосновения с подушкой должны быть окружающие его мягкие ткани.

Успешной профилактика пролежней будет в том случае, если больному каждые 30 мин — 1 час (в том числе и ночью) меняют положение тела и конечностей в кровати и на подушечках — от небольших изменений позы до поворотов на бок.

Каждое утро целесообразно перестилать постель с заменой хорошо выглаженного белья, с предварительным тщательным туалетом всей поверхности кожи; необходимо выбрить волосы из подмышечных впадин и области лобка и промежности.

В палатах, где находятся спинальные больные, необходимо установить бактерицидные лампы для дезинфекции воздуха; режим проветривания должен быть не реже, чем 6-8 раз за сутки; режим влажной уборки с дезинфицирующими растворами не реже 2 раз в сутки; категорически запрещается скученность больных и ухаживающих в таких палатах.

Виды пролежней

Пролежни могут быть поверхностными и глубокими.

Поверхностный пролежень, как и ожог I-II степени, ограничивается поверхностными слоями кожи — эпидермисом и может быть представлен либо гиперемией, либо пузырями. Их лечение заключается в том, что тотчас же должен быть разгружен от давления этот участок кожи, а пузырь вскрыт и обработан крепким раствором марганцево-кислого калия, который образует на поверхности корку, подсушивающую раневую поверхность.

Через 3-4 дня воспалительно-эксудативные явления стихают, а к 12-14 дню образуется пласт молодого эпителия. Если жидкость, находящаяся в пузырях, нагнаивается, то процесс затягивается, требуется полностью открыть раневую поверхность под отслоившимся эпидермисом и вести ее как гнойную рану.

При глубоких пролежнях, которые соответствуют ожогам IIIа степени, также могут образовываться пузыри, но они толстостенные, дном их является некротизированный сосочковый слой кожи. Процессы эксудации и некроза совпадают по времени, а гнойно-демаркационный вал формируется к концу 2-3 недели. Примерно в это же время начинается постепенное отторжение струпа, под которым уже сформировались грануляции и местами образовались эпителиальные клетки. Вид такого пролежня весьма характерен - на тонком слое грануляций появляются множественные островки эпителизации. Отторжение струпа и рост эпителиальных клеток начинается и с краев. Обычно к концу 2-го месяца пролежни заживают. Лечение таких ран заключается в местном применении мазевых повязок, содержащих антибиотики, витамин Е, каротин и др. составляющие, способствующие регенерации. Перевязки делаются ежедневно. Область пролежневых ран не должна находиться под давлением веса тела.

Более глубокие пролежни, соответствующие ожогам IIIб степени, проявляются в двух основных формах: сухой и влажный некроз. Участок некроза проявляется не сразу, вначале гиперемии кожи сопутствует плотный отграниченный инфильтрат, который чаще всего располагается над крестцом. К 5—7 дню появляется потемнение кожи над инфильтратом, ткани вокруг и под ним отечны. Формирование демаркационного вала и отграничение некроза завершается только к концу 2-го месяца, и лишь к этому времени наблюдается начало отторжения сухого некроза с краев. Под ним богатая сосудами и клетками грануляционная ткань. Такая рана заживает с помощью краевой эпителизации, но это очень медленный процесс, и он идет в ограниченных пределах . Самостоятельно такой пролежень может зажить, если его диаметр не превышает 4-5 см.

Лечение пролежней

В 1966 году В. JI. Аранович спинальным больным при появлении инфильтратов предложил производить новокаиновую блокаду III грудного симпатического ганглия, которая, по его данным, способствует рассасыванию инфильтратов и улучшению состояния кожных покровов.

Влажный некроз развивается, если под струпом образуется нагноение, чаще всего это происходит в тех случаях, когда под больным находятся сырые от мочи простыни. Уже к 5 - 10 дню лейкоциты инфильтрируют весь очаг поражения, внедряясь между коллагеновыми волокнами и расплавляя их. Гнойно-демаркационное воспаление в очагах влажного некроза не столько носит отграничительный характер, сколько направлено на расплавление омертвевших тканей. Под струпом образуется гнойная полость, которую следует обнажить острым путем, т.е. полностью иссечь некроз. До его иссечения у больного поднимается высокая температура, появляются симптомы интоксикации. По иссечении струпа можно видеть мышцы, покрытые серыми фасциями, отсутствие грануляционной ткани. Такая рана требует вначале применения очищающих (10% раствор хлористого натрия, риванол 1:5000), а затем мазевых повязок. Такая глубокая рана долго выполняется грануляциями, для их образования требуется очистить дно раны от фасций, на которых грануляции не растут; дном должны быть хорошо кровоснабжаемые мышцы.

Течение пролежневого процесса в значительной мере зависит от обширности пролежней и тяжести состояния больного. Чем больше поверхность и число пролежней, чем хуже показатели крови и мочи больного, тем дольше заживают глубокие пролежни. Нередко наблюдаются вторичное омертвение тканей, обусловленное как общими (сепсис, истощение, анемия) причинами, так и местными нарушениями (неустраненное давление на кожу, присоединение инфекции, стаз и тромбоз сосудов, сдавление их вследствие отека).

При недостаточной общеукрепляющей терапии, низком гемоглобине, плохом уходе и редких перевязках грануляции становятся серыми, дряблыми, плоскими, поверхность их покрывает толстый гнойно-фибринозный налет, краевая эпителизация прекращается. Иногда грануляции становятся отечными, утолщенными, улучшение их вида наступает сразу же после устранения недостатков общей терапии.

Каждой фазе пролежневого процесса должно соответствовать свое лечение.

В фазе омертвения слоев кожи или в стадии некроза основной задачей является ликвидация или ослабление инфекции путем освобождения раны от некротических масс, которые поддерживают воспалительный процесс и приводят к интоксикации организма продуктами аутолиза. Систематически производят иссечение расплавленных тканей, вскрывают карманы и затеки. Эти хирургические приемы производят в пределах поврежденных тканей, чтобы не вызвать кровотечения. Применяются «вытягивающие» гипертонические растворы, мази. Из физиотерапевтических методов применяют УВЧ-терапию и УФО, которые повышают фагоцитоз и ускоряют отторжение некрозов.

В стадии образования грануляций применяют стимулирующие рост грануляционной ткани, аппликации с озокеритом, парафином, облучение пролежня инфракрасным светом, мазевые повязки. Следует добиваться того, чтобы раневая поверхность равномерно выполнялась розовыми сочными грануляциями, темп заполнения раны должен быть равномерным. С этой целью на первый план выходит общеукрепляющая терапия и переливание свежей эритроцитарной массы и плазмы.

В стадии эпителизации необходимо ускорять этот процесс с помощью мазевых повязок, УВЧ и УФО-процедур. На этой стадии следует широко применять свободную кожную пластику расщепленным аутотрансплантатом, взятым с участков кожи, не подвергающихся давлению. Для взятия аутотрансплантатов нами используется дерматом М.В. Колокольцева, который срезает кожу толщиной 0,1 - 0,3 мм. Такой трансплантат приживает за 4-5 дней, его не обязательно подшивать к краям раны, он фиксируется тем, что «приклеивается» к грануляциям сам.

В позднем периоде травматической болезни спинного мозга при наличии хронических пролежней и трофических язв показано реконструктивное хирургической лечение. Оно проводится после того, как с помощью высококалорийного, богатого белками и витаминами питания, переливания препаратов крови, кровезаменителей удается привести показатели крови больного к норме. Каждое оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу пролежня, предусматривает создание постоянного и надежного покрова в области пролежня или язвы после удаления всех нежизнеспособных тканей, плохо васкуляризированных рубцов, пораженных воспалительным процессом подлежащих костных выступов.

Поражение остеомиелитическим процессом костных выступов, расположенных под пролежнем, встречается нередко. Это результат не только контактного проникновения инфекции из пролежневой раны, но и первичное поражение гематогенным или лимфогенным путем денервированной костной ткани. Остеомиелит диагностируется с помощью рентгенографии. При наличии остеомиелита перед пластикой требуется произвести резекцию пораженных участков кости.

Существует несколько типов операций на старых пролежнях и трофических язвах.

1. Свободная кожная пластика по Дэвису, Тиршу, Яновичу-Чайнскому и др. Эти способы применяются при поверхностных неглубоких пролежнях с хорошо развитыми мягкими тканями на дне. Успех операции зависит от ряда условий: отсутствие рубцов на дне раны и по ее краям; отсутствие патогенной флоры; хорошо выраженные грануляции.

2. Пересадка лоскутов на ножке, которые готовят из близлежащих участков кожи, захватывающих не только все ее слои, но и подлежащую соединительную ткань. Такой лоскут имеет собственную сосудистую сеть, нет натяжения по краям раны, он имеет достаточную толщину и приживает без образования рубцов над пролежнем. Необходимо тщательное планирование закраивания лоскута во время операции (рис. 67). Рассчитываются до миллиметра необходимая площадь лоскута, ширина его ножки, учитывается ход сосудов, кровоснабжающих кожу лоскута, исключаются перегибы и натяжения его.

Рис. 67. Схема планирования (а) и этапы закраивания (6) и перемещения (в) кожного лоскута для закрытия пролежневой раны на крестце.

Закрытие пролежня мобилизацией окружающих тканей и свободная пересадка толстых кожных лоскутов, как правило, заканчивается рецидивами с образованием еще более обширных пролежневых ран.

> Реабилитация двигательных функций

< Лечение половых расстройств

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 10 апреля 2016 г. 17:59

.

	Жизнь после травмы спинного мозга