Лечение расстройств мочеиспускания

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря и возникающие в связи с этим осложнения в органах мочевой системы являются одним из основных проявлений травматической болезни спинного мозга.

Мочевой пузырь имеет сложную соматическую и вегетативную иннервацию, именно это и позволяет при правильно выбранном способе лечения добиться, в конечном итоге, адекватного данному виду повреждений спинного мозга акта мочеиспускания. Поэтому никогда нельзя начинать лечение расстройств мочеиспускания с наложения эпицистостомы. Показаниями для эпицистостомии являются: разрыв мочевого пузыря или невозможность проведения катетера по уретре, что бывает при ее разрывах и пролежнях с образованием мочевых затеков. Схема иннервации мочевого пузыря представлена на рис. 62.

Рис .62. Схема иннервации мочевого пузыря.

Афферентация — через соматические корешки SII-IV, а также через вегетативные волокна. Эфферентация — соматические SII-IV, симпатические LI-II, парасимпатические SII-IV. Опорожнение пузыря: сокращение детрузора (парасимпатические волокна), которое может действовать тормозяще на внутренний сфинктер. Расслабление наружного сфинктера (соматическое, произвольное). Добавочные соматические воздействия (брюшной пресс ThV-XII, сокращение диафрагмы CIII-V). Закрытие внутреннего сфинктера (симпатическое), которое может действовать тормозяще на дструзоры.

При травме спинного мозга выше уровня спинального центра мочеиспускания (выше конуса) развивается проводниковый тип нейрогенной дисфункции (I), при травме конуса спинного мозга — сегментарный тип дисфункции (II), при травме корешков конского хвоста — периферический тип (III).

При повреждении спинного мозга выше D10 сегмента, пояснично-крестцовые центры мочевого пузыря непосредственно не повреждаются, а временно прекращают свою работу вследствие спинномозгового шока. Помимо паралича детрузора и тонического спазма сфинктера отсутствует и рефлекторная функция мочевого пузыря. Формируется атонический, расширенный мочевой пузырь с полной задержкой мочи или с возникновением парадоксального типа мочеиспускания.

Ishuria paradoxa развивается вследствие того, что переполненный мочевой пузырь, принимая дополнительные порции мочи из почек, растягивается еще больше, раскрываются сфинктеры мочевого пузыря и «лишняя» моча свободно изливается в уретру в количестве 100-250 мл, а в мочевом пузыре остается до 2 л остаточной мочи.

После купирования спинального шока начинает работать спинальный центр мочеиспускания, локализующийся в конусе спинного мозга, восстанавливается рефлекторная функция мочевого пузыря и формируется спинальный автоматизм мочеиспускания, при котором нет произвольной (корковой) регуляции мочеотделения, но после достаточного наполнения пузыря происходит его удовлетворительное опорожнение за счет неповрежденной рефлекторной дуги.

Более тяжелое положение наблюдается, когда повреждается непосредственно спинальный центр мочеиспускания (D12—LI сегменты). В остром периоде вследствие ригидности сфинктеров также возникает задержка мочи. Как правило, имеет место неполное повреждение ядер и волокон конуса спинного мозга, поэтому позднее может наладиться рефлекторное опорожнение, в регуляции которого значительную роль играют нервные сплетения в стенке самого мочевого пузыря.

В некоторых случаях спазм мышечных сфинктеров длительное время может быть настолько выраженным, что приходится производить урологическое вмешательство — резецировать шейку мочевого пузыря.

При повреждении корешков конского хвоста функция детрузора недостаточна, а тонус сфинктера чаще всего снижается. Поскольку не все корешки повреждаются, может наблюдаться восстановление функции мочевого пузыря. Но может развиться как стойкая задержка мочи, так и недержание. В отдаленном периоде травматической болезни спинного мозга в этих случаях формируется истинное недержание мочи.

Из всего вышесказанного следует, что необходимо стремиться к тому, чтобы у спинального больного сформировалась автоматическая рефлекторная функция опорожнения мочевого пузыря.

С этой целью в остром периоде травматической болезни спинного мозга применяют два способа выведения мочи катетером, которые одинаково конкурентоспособны: периодическая катетеризация мочевого пузыря 4-6 раз в день с двухразовым промыванием пузыря раствором антисептика (фурацилин 1:5000) и приливно-отливная система Монро.

Периодическая катетеризация

Периодическая катетеризация мочевого пузыря требует тщательного соблюдения следующих правил. Обязательна обработка кожи и слизистой вокруг мочеиспускательного канала, например, раствором водного хлоргексндина; стерильный катетер лучше всего смазывать не вазелином, а антимикробными мазями (левосин, левомеколь, дибунол); у каждого больного должен быть свой набор катетеров и индивидуальный стерилизатор к ним. Это делается для того, чтобы не смешивать микрофлору от разных больных.

Диаметр катетера для периодической катетеризации должен быть меньше диаметра уретры, вводить катетер следует без усилий, оставлять катетер в уретре и мочевом пузыре нельзя. При соблюдении правил асептики примерно через 3-4 недели одновременно с исчезновением спинального шока начинает восстанавливаться рефлекторная функция мочевого пузыря.

Приливно-отливная система Монро

Приливно-отливная система Монро (рис. 63) имеет преимущества перед периодической катетеризацией мочевого пузыря в том, что:

• отпадает необходимость 4 раза в сутки заводить катетер в мочевой пузырь;

• мочевой пузырь всегда содержит антисептическую жидкость, что препятствует сморщиванию его стенок и предотвращает развитие цистиста и восходящей инфекции;

• объем жидкости, содержащийся в мочевом пузыре под давлением 150 мм водн. ст., адекватно раздражает стенку, вызывая рефлекторное ее сокращение.

Рис .63. Схема системы Монро: 1 — стерильный сосуд, заполненный антисептической жидкостью, 2 — регулятор частоты капель, 3 — капельница, 4 — инъекционная игла, 5 — приводящая трубка, 6 — тройник, 7 — катетер в уретре, 8 — мочевой пузырь, 9 — отводящее колено, 10 — лонное сочленение, 11 — закрытый сосуд для сбора мочи.

Сущность приливно-отливного дренирования мочевого пузыря заключается в следующем. Слабый антисептический раствор (фурацилин 1:5000) редкими каплями (40—60 в мин) поступает через постоянный катетер в мочевой пузырь. Учитывая, что высокое давление в мочевом пузыре неблагоприятно отражается на состоянии его слизистой оболочки и нервных окончаниях в ее стенке, а также то, что у здорового человека пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм водн. ст., отводящий конец трубки, соединенный с системой через тройник, приподнимают на 15 см выше уровня мочевого пузыря (лонного сочленения), благодаря чему давление в нем не поднимается выше 150 мм водн. ст.

В период спинномозгового шока при достижении этого давления моча механически вымывается из мочевого пузыря вместе с фурацилином. Создавая искусственно нормальное давление в мочевом пузыре, постепенно по мере нивелирования шока, добиваются того, что стенка пузыря начинает сокращаться, и моча выделяется уже под воздействием детрузора.

В дальнейшем под действием импульсов, поступающих из мочевого пузыря в спинальные центры мочеиспускания, происходит более быстрое растормаживание сегментарных центров спинного мозга, в результате налаживается рефлекторный акт мочеиспускания, который при полном нарушении проводимости приобретает характер спинального автоматизма. При частичном нарушении проводимости спинного мозга восстанавливаются связи спинального и церебрального центров, и акт приобретает произвольный характер.

Существуют определенные правила, соблюдение которых позволяет применять систему Монро в течение длительного времени без каких-либо осложнений. Во-первых, катетер для уретры подбирается точно по ее диаметру, он не должен быть тоньше, иначе появляются мочевые затеки вокруг него, он не должен быть толще, т.к. в этих случаях образуются пролежни уретры. Во-вторых, постоянно катетер стоит в течение 7 дней, затем система отключается, переходят на периодическую катетеризацию мочевого пузыря в течение 2-3 суток, в это время емкости и трубки системы кипятятся, а затем она снова подключается на 7 дней.

Противопоказаниями для приливно-отливной системы Монро являются воспаление или повреждение уретры и наружных половых органов, когда постоянный катетер не может быть использован. Тогда приходится при воспалительных осложнениях переходить на периодическую катетеризацию, а при повреждении уретры — накладывать надлобковый свищ.

Выбор методики выведения мочи

При выборе методики выведения мочи исходят из того, что периодическую катетеризацию следует применять больным, у которых есть надежды на более быстрое восстановление рефлекторного или произвольного мочеиспускания, т.е. с частичными нарушениями проводимости спинного мозга, а приливно-отливная система Монро оправдана тогда, когда имеются более грубые нарушения проводимости спинного мозга и требуется длительное время для выработки рефлекторного мочеиспускания.

Периодическая катетеризация мочевого пузыря и приливно-отливное дренирование его применяются у больных с задержкой мочи в остром и раннем периодах травмы. Затем, по прошествии спинального шока, требуется установить некоторые параметры деятельности мочевыводящей системы для того, чтобы подобрать правильное лечение.

Восстановление пузырного рефлекса с повышением внутрипузырного давления до 800—900 мм водн. ст., являющимся нормальным пузырным давлением во время акта мочеиспускания, свидетельствует о том, что рефлекторный аппарат мочевого пузыря способен действовать в произвольном или автоматическом режиме и пора прекращать дренирование мочевого пузыря.

Для нейроурологической характеристики функционального состояния мочевого пузыря и почек важны детальные сведения об акте мочеиспускания, о взаимоотношении тонуса детрузора и сфинктера, морфологических изменениях в стенке мочевого пузыря, а также данные о мочеобразовательной и мочевыделительной функциях почек.

С этой целью прежде всего определяют количество мочи, выделяемой однократно при сохранившемся мочеиспускании, а также количество остаточной мочи и емкость мочевого пузыря. Затем проводят урологическое обследование — сфинктерометрию, цистометрию, цистоуретрографию, цистоскопию. Необходим лабораторный и бактериологический анализ мочи и соответствующие биохимические анализы крови (остаточный азот, мочевина). При необходимости проводят урографическое исследование, изотопную ренографию, УЗИ почек.

• Следующая страница: Сфинктерометрия и цистометрия

• Предыдущая страница: Медикаментозное и физическое лечение спинномозговых повреждений

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 01 апреля 2016 г. 16:22

.

	Жизнь после травмы спинного мозга