Медикаментозное и физическое лечение спинномозговых повреждений

Известно, что в дополнение к первичному повреждению спинного мозга непосредственно в результате травмы, развивается замедленный аутодеструктивный процесс, последствия которого еще более катастрофичны. Механизмы патофизиологического ответа на первичную травму и осуществление регулируемого контроля за аутодеструктивными процессами в спинном мозге являются предметами интенсивного изучения.

Существуют две теории, пытающиеся объяснить концепцию вторичного повреждения спинного мозга: сосудистая и нейрональная.

Согласно сосудистой теории, снижение или остановка кровотока вследствие повреждения эндотелия сосудов микроциркуляторного русла и образование тромбов приводят к ишемии в центральном сером веществе. Утрачивается сосудистая ауторегуляция, следствием чего является ишемия в белом веществе. Ишемические процессы захватывают несколько смежных сегментов спинного мозга. Кроме этого, присоединяются общие сосудистые эффекты острой травмы — артериальная гипотензия и снижение сердечного выброса, что усугубляет ишемические процессы в зоне травмы.

Нейрональная теория аутодеструктивных процессов предполагает травматическое повреждение цитоплазматической мембраны аксона с образованием каскада вторичных повреждений.

Ведущая роль в механизме клеточного повреждения отводится ионам кальция. Повреждение липопротеидов клеточных мембран сопровождается резким увеличением трансмембранного потока кальция и повышение его внутриклеточной концентрации в нейронах и клетках глии. Неконтролируемый приток кальция вызывает вазоспазм, высвобождается большое количество арахидоновой кислоты, которая также разрушает клеточную мембрану или метаболизируется с образованием, в том числе и свободных радикалов, они либо прямо разрушают анатомические структуры спинного мозга, либо усиливают агрегацию тромбоцитов и вазоспазм.

Независимо от того, развивается ли цепь реакций в соответствии с нейрональной или сосудистой теорией, необходима своевременная коррекция гипоперфузии и обеспечение стабилизации клеточных мембран — это и является главными целями раннего терапевтического вмешательства.

Коррекция посттравматической гипотензии преследует цель восстановления среднего артериального давления до нормотензивного уровня, чтобы предотвратить развитие вторичных интрамедуллярных кровоизлияний. Это достигается с помощью сосудорегупирующих препаратов, одним из важных в этом ряду является допамин, его применяют по 5 - 6 мг в сутки.

Одним из самых главных достижений в лечении спинномозговых повреждений последних лет является применение метилпреднизолона.

Программа NASCIS-2 (Национальные Исследования Острых Травм Спинного Мозга), проведенная с 1985 по 1988 годы в десяти нейрохирургических центрах США, позволила сделать выводы, что у больных с поврежденным спинным мозгом метилпреднизолон при его применении по рекомендуемой методике:

• способствует восстановлению 20% утерянных двигательных функций у больных с параличами;

• способствует восстановлению 75%-удерянных моторных .функций у больных с парезами. (В группе больных, леченных плацебо, параличи восстановились у 8%, а парезы - у 59% наблюдаемых).

Действие метилпреднизолона заключается в том, что он:

• ингибирует перекисное окисление липидов, вызываемое свободными радикалами;

• ингибирует гидролиз липидов;

• поддерживает кровоснабжение ткани спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм;

• улучшает выведение из клетки кальция;

• усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов.

Метилпреднизолон в виде водорастворимой лекарственной формы SOLU-MEDROL вводится внутривенно в дозе 30 мг/кг веса больного в течение первых 15 мин, затем через 45 мин препарат вводится в дозе 5,4 мг/кг/h в течение последующих 23 часов. Препарат эффективен, если его вводить только в первые 8 часов после травмы.

Solu-medrol рекомендуют применять даже при сочетанных повреждениях, несмотря на риск вторичных кровотечений и образования язв, т.к. соотношение пользы и риска весьма велико. Относительным противопоказанием является наличие сильно загрязненных ран.

Вот как, к примеру, оценивается результат применения метилпреднизолона в остром периоде травмы у больных с грубым повреждением шейного отдела спинного мозга: восстанавливается в среднем 12-15 двигательных баллов, а, как известно, разница в три балла во флексорах кисти — это разница между способностью и неспособностью самостоятельно есть.

Несмотря на высокую стоимость препарата, следует учитывать, что применение других видов терапии может стоить значительно дороже, а уменьшение потери неврологического дефицита на 12 - 15% позволит нивелировать эти расходы.

С целью преодоления нежелательного системного действия стероидов предприняты попытки синтезировать аналоги метилпреднизолона, у которых нет этого отрицательного эффекта. Создана группа лазароидов, которые превосходят solu-medrol по своей аитиоксидантной активности. Приступили к клиническим испытаниям тирилазада мезилата, который в эксперименте себя зарекомендовал с очень хорошей стороны.

Кроме медикаментозного, благоприятное воздействие на течение травмы оказывает локальная гипотермия, назначением которой является локальное снижение метаболизма и потребления кислорода в тканях спинного мозга, что приводит к уменьшению отека и блокированию биохимического каскада вторичных повреждений.

Гипотермия является необходимым компонентом при проведении операций по декомпрессии спинного мозга, она наиболее эффективна в остром периоде в первые 8 часов после травмы. Осуществить гипотермию можно как с помощью специальных устройств, в которых охлаждается физиологический раствор до необходимой температуры, так и с помощью примитивно замороженного физиологического раствора и разовой капельницы, через которую в момент операции на обнаженный спинной мозг подается капельно или струйно оттаявшая жидкость, имеющая температуру 4-7°С; экспозиция — не менее 40 минут.

В раннем периоде, особенно после декомпрессии спинного мозга, положительное воздействие оказывает гипербарическая оксигенация, которая позволяет компенсировать сниженную спинальную перфузию повышением уровня кислорода в крови.

Одним из самых грозных осложнений или проявлений травмы спинного мозга являются дыхательные нарушения. Возникающие в остром периоде травмы спинного мозга, они в значительной степени обуславливают тяжесть состояния больных и нередко становятся причиной смерти. Выраженность и характер нарушений дыхания зависят от уровня, тяжести спинномозговых повреждений, а также от времени, прошедшего после травмы.

Функция дыхания при травме шейного отдела спинного мозга страдает по двум причинам: во-первых, денервированные межреберные мышцы не в состоянии обеспечить нормальные движения грудной клетки, во-вторых, при повреждении диафрагмального центра на уровне CIV нарушается экскурсия диафрагмы.

При повреждении спинного мозга выше CIV сегмента дыхательные расстройства становятся угрожающими по обеим причинам; при поражении ниже этого уровня значительно снижается жизненная емкость легких. Поэтому больным в первую очередь требуется нормализовать функцию дыхания, для этого приходится прибегать к ИВЛ, которую лучше всего производить через трахеостому, поскольку интубация больных с травмой шейных позвонков через естественные пути противопоказана из-за возможности вторичного смещения позвонков.

Трахеостому следует наложить еще и потому, что быстрым вторичным осложнением травмы шейного отдела спинного мозга является присоединение пневмонии. Через трахеостомическое отверстие легче санировать трахео-бронхиальные пути, производить бронхоскопию, проводить наркоз во время оперативных вмешательств.

Больным с травмой спинного мозга в обязательном порядке с первых дней назначают антибактериальную терапию; сразу используются антибиотики широкого спектра действия превентивно, либо их следует подбирать с учетом чувствительности микрофлоры.

Хорошо зарекомендовали себя в последние годы фторхинолоны — ципрофлоксацин (ципробай, цифран), офлоксацин, темафлоксацин и др. Для спинальных больных ципробай (ципрофлоксацин, фирма Вауег) предпочтителен еще и потому, что это самый сильный антибиотик для лечения инфекций мочевыводящих путей, поскольку именно в моче обнаруживается его наибольшая концентрация, даже после перорального применения.

Для лечения инфекций дыхательных путей ципробай применяют по 200 мг внутривенно 2 раза в день, для лечения инфекций мочевыводящих путей можно применять по 250 мг 2 раза в день перорально. Курсы лечения составляют 7—14 дней. Основным условием высокой эффективности действия препарата является обеспечение нормального пассажа мочи.

Кроме расстройств дыхательных функций травма спинного мозга вызывает выраженные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Чаще всего это наблюдается при поражении шейных сегментов, но и при более низких локализациях у больных может наблюдаться стенокардитический синдром, часто развивается ортостатический коллапс, нарушается сердечный ритм, возникает миокардиодистрофия с недостаточностью кровообращения различной степени выраженности, нередки ишемия миокарда и кардиопульмональная недостаточность, выражающаяся в отеке легких. Больные могут погибать от внезапной остановки сердца. Важно вовремя диагностировать эти изменения и проводить симптоматическую терапию.

Практически у всех спинальных больных обнаруживаются изменения показателей функционального состояния печени, и как следствие, нарушение белкового обмена. В сыворотке крови наблюдается либо гипопротеинемия, либо при нормальном содержании белка изменяется его фракционный состав в стороны уменьшения альбуминов и возрастания глобулинов. Если у таких больных возникают гнойновоспалительные осложнения, то фракционные белковые сдвиги становятся еще более выраженными. Коррекцию этих состояний проводят с помощью введения 25% альбумина, нативной или замороженной плазмы.

Наблюдаются серьезные нарушения в системе свертывания крови, которые выражаются в повышенной кровоточивости из пролежней, мочевого пузыря и почек, тромбоэмболии легочной артерии и др. Это связано с гиперфибриногенемией и снижением толерантности плазмы к гепарину. Особенно высоко содержание фибриногена в крови, взятой из сосудов парализованных конечностей; выраженность этих коагулопатий тем больше, чем выше поражение спинного мозга.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений необходима антикоагулянтная терапия гепарином по 2,5 тыс ЕД 4 раза в день в течение 3 — 5 дней, антифибринолитическая терапия эпсилон-аминокапроновой кислотой.

Кроме вышеперечисленных происходят грубые изменения функции надпочечников, уменьшается количество вырабатываемого ими гормона 17-кетостероидов; резко снижается иммунитет; нарушается кислотно-щелочное состояние и т.д. Все эти патологические ситуации требуют коррекции, которую приходится проводить не только в остром, но и в течение всех периодов травматической болезни спинного мозга.

Несмотря на то, что одним из неблагоприятных осложнений травмы спинного мозга является его отек, нельзя допускать гиповолемии, которая в условиях депонирования крови в паретичных конечностях может привести к грубым расстройствам кровообращения. Спинальный больной должен получать не меиее 2,5 л жидкости в день и столько же выделять. В лечении должны использоваться низкомолекулярные декстраны.

> Лечение расстройств мочеиспускания

< Повреждения грудных и поясничных позвонков

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 03 апреля 2016 г. 14:47

.

	Жизнь после травмы спинного мозга