|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
Повреждения грудных и поясничных позвонковПри стабильных неосложненных компрессионных переломах, не вызывающих деформации позвоночного канала и сдавления спинного мозга на грудном и поясничном уровнях, тактика может быть разнообразной. Основой восстановления опороспособности позвоночного столба является восстановление анатомической формы компримированного тела и надежное удержание ее; устранение вертикальной нагрузки на поврежденный сегмент и создание внешней иммобилизации на срок, необходимый для полного заживления перелома (10-12 месяцев). Для достижения этой цели может применяться либо одномоментная репозиция под наркозом, либо этапная репозиция сломанного позвонка с помощью сменных валиков или реклинатора Каплана, которая проводится в течение 2 недель. При расправлении позвонка накладывают гипсовый корсет в положении реклинации до 4 месяцев и далее рекомендуют ношение съемного корсета до 1 года. Основным условием применения этих двух видов репозиции с помощью реклинации должна быть целостность передней стенки позвоночного канала, т.е. задней 1/3 тела позвонка Трудоспособность восстанавливается через 6 месяцев с момента травмы, в течение года больному рекомендуется легкий физический труд. Альтернативой этим способам консервативного лечения переломов позвонков является функциональный метод В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1933), основанный на том, что компрессионный клиновидный перелом тела позвонка на грудном или поясничном уровнях всегда вколоченный, а это само по себе благоприятствует быстрейшему заживлению перелома и исключает возможность вторичного смещения, поэтому расправление такого позвонка нецелесообразно и маловероятно. Гипсовый же корсет, задерживая регенерацию сломанного позвонка и вызывая атрофию мускулатуры, приносит больше вреда, чем пользы. Основным, по их мнению, является создание хорошего мышечного корсета, что достигается лечебной гимнастикой. При этом под влиянием систематической нагрузки происходит целесообразная перестройка губчатого вещества тела, и костные трабекулы ориентируются по оси приложения силы. Больной укладывается на наклонную плоскость с фиксацией за подмышечные впадины и с первых дней начинает заниматься лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц передней брюшной стенки, длинных мышц спины и мелких мышц позвоночника в течение 2 месяцев, затем переводится в вертикальное положение. Этот метод получил широкое распространение и имеет высокую степень надежности, если строго следовать всем четырем периодам функциональной лечебной физкультуры. Но на практике чаще получается так, что больной спустя 10-12 дней после травмы перестает ощущать сильные боли в позвоночнике и нарушает режим. Это заставляет врача переводить больного в гипсовый корсет и выписывать его на амбулаторное лечение. В результате такого способа лечения сохраняется кифотическая деформация позвоночника на уровне перелома. Оперативный метод лечения стабильных неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков заключается в создании дополнительной задней структуры, фиксирующей позвоночник в положении реклинации. Это сокращает сроки постельного режима, а также позволяет больному выполнять тяжелую физическую работу в будущем. Этот способ как бы объединяет усилия сторонников восстановления анатомической формы тела и сторонников сохранения и укрепления мышечного корсета. К таким способам относятся межостистая или междужковковая фиксация позвоночника различными металлоконструкциями, например, фиксация стяжкой Цивьяна. Больные ставятся на ноги через 4 недели после операции, но очень часто перелом заживает с образованием кифоза. Транспедикулярная фиксация в первую неделю после травмы полностью восстанавливает высоту тела позвонка, позволяет рано — на 3 неделе поднимать больного и при этом кифотической деформации никогда не возникает. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению ПСМТ на грудном и поясничном уровнях являются компрессия спинного мозга и его корешков и нестабильные переломы позвоночника. Операции при травме позвоночника и спинного мозга могут быть:
Срочному оперативному лечению должны подвергаться больные с парезами, если у них усугубляется неврологический дефицит либо в виде появления параличей, либо в виде повышения уровня неврологических расстройств более чем на 3 сегмента.
Рис. 55. Схема доступов в позвоночный канал (А.А. Луцик, 1998). 1 — задний, 2 — заднебоковые, 3 — боковые, 4 — переднебоковые, 5 — передний. Все известные доступы к позвоночному каналу А.А Луцик (1998) подразделяет на следующие (рис. 55): 1. Задний доступ (ламинэктомия, гемиламинэктомия, интерламинэктомия). 2. Заднебоковой доступ ( сочетание геми- или ламинэктомии с резекцией суставных отростков). 3. Боковые доступы: 3.1 боковой паравертебральный экстраплевральный; 3.2 боковой паравертебральный чресплевральный; 3.3 боковой подмышечный чресплевральный через 3 межреберье; 3.4 боковой подмышечный экстраплевральный через 3 межреберье; 3.5 боковой подлопаточный через 3 межреберье; 3.6 боковой чресплевральный через 5,6,7,8 межреберья. 4. Переднебоковые доступы: 4.1 шейный парафарингеальный; 4.2 переднебоковой чресплевральный парастернальный через 3 межреберье; 4.3 переднебоковой чресплевральный через 7 межреберье; 4.4 забрюшинный переднебоковой доступ на уровне III - V поясничных позвонков. 5. Доступы на уровне грудо-поясничного перехода: 5.1 чресплеврально-чрездиафрагмальный; 5.2 наддиафрагмально-поддиафрагмальный; 5.3 забрюшинно-чресдиафрагмальный. 6. Передние доступы: 6.1. трансфарингеальный Доступы 4.2 и 4.3 применяются крайне редко из-за глубины и узости раны, которая не позволяет достигнуть широкой декомпрессии передних отделов спинного мозга; с их помощью можно произвести оптимальные манипуляции на телах позвонков; передняя же декомпрессия спинного мозга и его сосудов с помощью этого доступа может оказаться небезопасной. Основным показанием для выбора того или иного доступа к позвоночному каналу является расположение компримирующего субстрата относительно спинного мозга и его корешков. При позвоночно-спинномозговой травме сдавление спинного мозга частями сломанных позвонков в 93% имеет переднюю или передне-боковую локализацию, и только в 7% оно располагается сзади. И если для шейного отдела позвоночника уже привычным для нейрохирургов стал передний доступ с целью декомпрессии спинного мозга, то одним из наиболее сложных вопросов вертеброхирургии остается проблема адекватной декомпрессии спинного мозга и его корешков на грудном и грудо-поясничном уровнях. Вид повреждения позвоночника и форма сдавления спинного мозга диктуют и выбор хирургического доступа для декомпрессии спинного мозга и фиксации позвоночника. Так, повреждения грудных и поясничных позвонков типа А могут вызвать только переднее сдавление спинного мозга и оставляют сохранными задние отделы позвоночно-двигательного сегмента, следовательно, вмешательство должно осуществляться нателе позвонка. На грудном и грудо-поясничном уровнях оперативное вмешательство следует производить боковым чрес- или внеплевральным доступами. С их помощью возможна передняя декомпрессия спинного мозга за счет практически полного удаления тела позвонка и его замены на ауто- или аллотрансплантат. Современный вид бикортикальной фиксации с помощью, например, таких фиксаторов как Z-plate или VentroFix (рис. 56 а, б) позволяет придать такому спондилодезу надежную стабильность.
Рис. 56. Конструкция Z-plate (a) (Sofamor Danek) и VentroFix (б) (Mathys) для передней стабилизации переломов типа А на грудном, грудо-поясничном и поясничном уровнях. При переломах грудных и поясничных позвонков типа В и С, необходимо не только произвести переднюю декомпрессию спинного мозга или корешков конского хвоста, но и надежно зафиксировать позвоночник сзади. Самой надежной на сегодняшний день является транспедикулярная фиксация. Оперативное вмешательство, как правило, производят в два этапа — удаление тела сломанного позвонка и замена его на ауто- или аллотрансплантат передним или боковым доступами, а затем фиксация позвоночника задним доступом. Боковой доступ, предложенный в 1984 году А. А. Луциком и В. В. Крючковым, позволяет избежать двух операций, и с расширением его за счет полной ламинэкгомии, возможна полноценная декомпрессия и ревизия спинного мозга на 3/4 его диаметра, а также адекватная фиксация позвоночного столба (рис. 57).
Рис. 57. Схема операции боковым доступом А.А. Луцика и В.В. Крючкова на уровне грудных и грудо-поясничных позвонков: 1 — ауто- или аллотрансплантат, 2 — межостистая фиксация проволокой, замурованной в протакрил. Около двадцати лет за рубежом и 7 лет в России известен и получает все большее распространение совершенно оригинальный способ фиксации позвоночника, который не совсем правильно называется транспедикулярным. Более правильно его называть транспедункулярным от латинского «peduncula» — ножка позвонка. Подчеркнем, что при травме позвоночника это самый надежный из всех известных способов фиксации позвоночника, и он является методом выбора. Впервые принципы применения фиксаторов позвоночника, внедренных в тела через ножки, обосновал R. Roy-Camille (1970). С тех пор на Западе этот способ фиксации и инструментарий для него многократно совершенствовались, модифицировались для травматической, дегенеративно-дистрофической и сколиотической патологии. Накоплен огромный опыт и детализированы показания к применению этого способа фиксации позвоночника. Одним из главных препятствий для широкого внедрения этих фиксаторов в практику является их высокая стоимость. Основанием для разработки метода транспедикулярной фиксации явилась анатомическая особенность строения позвонков на грудном и поясничном уровнях. Наиболее прочной структурой в позвонке на этих уровнях оказалась ножка, имеющая форму овального цилиндра с прочными кортикальными стенками по всей окружности. Поперечный размер в зависимости от уровня позвоночного столба от 5 до 9 мм, высота — до 10-12 мм. Это позволяет использовать ее в качестве прочного футляра для верхних отделов введенного в тело позвонка винта. Второй особенностью, которую нельзя было не использовать, явилось то, что внутренняя стенка ножки, ограничивающая позвоночный канал снаружи, имеет двойной кортикальный слой и в три раза толще, чем наружный овал, что с большой вероятностью защищает позвоночный канал от попадания в него винта. В зависимости от модификаций фиксаторов, винты, введенные через ножки в тела позвонков, скрепляются между собой либо пластинами (что предлагал сначала R. Roy-Camille), либо стержнями. После чего на этих стержнях можно репонировать смещенные позвонки и устранять деформацию позвоночного канала и сдавление спинного мозга в свежих случаях — в первые 7 дней после травмы. Дополнительные поперечные стяжки и крючки значительно усиливают фиксирующую прочность этой конструкции. На рис. 58 изображен фиксатор Минской фирмы Медбиотех.
Рис. 58. Конструкция фирмы Медбиотех (Минск) для транспедикулярной фиксации позвоночника. Для того, чтобы произвести операцию транспедикулярной фиксации, необходимо несколько условий. Прежде всего, должна быть возможность рентгенографии на операционном столе, а еще лучше иметь в операционной ЭОП (электронно-оптический преобразователь). С помощью ЭОПа обнаруживается ножка позвонка и корригируется точность введения в нее винта, контролируется полнота устранения деформации позвоночного канала, производится миелография на операционном столе с целью проверки проходимости всех камер субарахноидального пространства, дозируются приемы дистракции и реклинации. Наиболее показано применение транспедикулярной фиксации при травме позвоночника ниже уровня VIII грудного позвонка. Выше не всякий имплантат может быть использован. Проекции ножек позвонков Для разных отделов позвоночного столба и, следовательно, точки ведения винтов разные. В грудном отделе они располагаются тотчас ниже края верхней суставной фасетки и на 3 мм латеральнее ее центра рядом с основанием поперечного отростка. Именно в эту точку и надо вводить винт, который должен располагаться под углом 7-10° передней линии и 10-20° каудальнее. Диаметр винтов для грудного отдела — 5,5 мм (рис. 59).
Рис. 59. Точки введения транспедикулярных винтов и направление их на уровне ThVIII—XII. В поясничном отделе точка введения винта располагается на пересечении линий, проведенных через латеральный и нижний края фасеток, что соответствует середине поперечного отростка, угол введения винтов должен предполагать их конвергенцию в теле (на уровне LI-V — 10° схождения; на уровне LII-V — 15° схождения, а направление введения винтов должно быть параллельным замыкательной пластинке позвонка. Диаметр поясничных винтов 6,5 мм (рис. 60).
Рис. 60. Точки введения транспедикулярных винтов и направление их на уровне LI—SI. На уровне SI точка введения винта располагается чуть ниже по отношению к суставному хрящу, который обнажается после полного или частичного удаления заднего (нижнего) суставного отростка L5, направление вворачивания винта к центру тела, угол схождения — 15°, а диаметр винта — 7,5 мм. Транспедикулярные фиксаторы принято изготавливать из титанового сплава TA6V, который абсолютно индифферентен к тканям, имеет высокие эластические свойства, а также не дает артефактов при компьютерном или магнитно-резонансном томографических исследованиях Для травматической патологии допустимо применение фиксаторов, изготовленных из стали, поскольку их необходимо удалять спустя 10-12 месяцев после операции. Применение транспедикулярной фиксации позволяет переводить больного в вертикальное положение, если это возможно по неврологическому статусу, через 3-4 недели после операции. В течение первых 9-10 недель больные носят съемные корсеты, гипсовые корсеты накладывают «недисциплинированным» пациентам и лицам, выполняющим физический труд. Использование других видов металлоконструкций при нестабильных переломах позвонков, таких, например, как пластины ЦИТО, стяжка Цивьяна-Рамиха и др. себя исчерпали, поскольку даже у тех больных, которые имеют грубые неврологические расстройства и вынуждены находиться на постельном режиме длительное время, они не обеспечивают стабильности, результатом чего всегда является псевдоартроз и грубый кифоз позвоночника на уровне сломанного позвонка, что сопровождается постоянными болями у пациентов и существенно мешает проведению реабилитационных мероприятий. При анатомическом перерыве спинного мозга обязательным является фиксация нестабильного перелома, иначе постоянное раздражение спинного мозга в месте его повреждения будет поддерживать спинномозговой шок, усугублять трофические расстройства и нарушения функций тазовых органов. Кроме этого, таких больных не удастся адекватно реабилитировать и перевести в вертикальное положение. Несколько слов о выборе трансплантатов для переднего спондилодеза. Металлические конструкции призваны обеспечивать фиксацию позвоночника. Спондилодез же обеспечивают алло- или аутотрансплантаты, которые, перестраиваясь, образуют костный блок. Он будет тем более прочен, чем более адекватный трансплантат по размерам, прочности и своим биологическим свойствам был подобран. Площадь соприкасающихся поверхностей алло- или аутотрансплантата с замыкательными пластинками или спонгиозной тканью смежных позвонков должна быть максимально большой, т.е. трансплантат должен быть не малого размера. Если используется крыло подвздошной кости больного, то необходимо для спондилодеза на поясничном уровне поставить не один, а два аутотрансплантата. Для переднего спондилодеза принято использовать трансплантат из губчатой кости с обязательным наличием одной, лучше двух граней кортикального слоя. Очень важно также правильно ориентировать трансплантат по оси нагрузки. Например, нельзя укладывать его таким образом, чтобы кортикальный слой оставался вне оси нагрузки, в таком случае эта кость плохо перестраивается и обязательно образуется псевдоартроз трансплантата. Неприращение трансплантата, ненадежный спондилодез обеспечен также и в случае, когда передний спондилодез произведен в зоне резко нестабильного перелома и нет дополнительной фиксации этого ПДС металлоконструкциями. Относительно новым в вертеброхирургии является применение для переднего спондилодеза разнообразных конструкций, называемых SynCage (блок-решетка), которые устанавливаются после удаления тела сломанного позвонка или диска вместо привычных алло- или аутотрансплантатов (рис. 61). Эти кейджи выполнены из стали или пластмассы, имеют вид рамки, решетки, полое пространство которой заполняется костной аутостружкой, взятой с помощью шаровидной фрезы с задней поверхности крыла подвздошной кости.
Рис. 61. Блок-решетка для переднего спондилодеза. Высокая внутренняя жесткость конструкции обеспечивает надежную устойчивость к нагрузкам, различные по высоте конструкции позволяют заменять собой межпозвонковый диск или удаленное тело. Введенная аутокость обеспечивает со временем мощный костный блок между телами. > Медикаментозное и физическое лечение спинномозговых повреждений < Переломы III - VII шейных позвонков Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. Дата публикации (обновления): 03 апреля 2016 г. 14:44 . |
|
|
