Боковой паравертебральный экстраплевральный доступ

Если отломки тела позвонка, компримирующие спинной мозг спереди, несколько латерализованы, то достаточен боковой паравертебральный экстраплевральный доступ (рис. 68 А). Техника выполнения этого доступа следующая.

В положении больного на боку доступ производится на стороне преобладающего сдавления спинного мозга отломками тела. Разрез мягких тканей по линии остистых отростков на уровне 3-4 тел позвонков. Скелетируются остистые отростки и дуги, суставные и поперечные отростки либо с одной, либо с двух сторон (в зависимости от необходимости ламинэктомии).

Рис. 68. Схема бокового паравертебрального экстраплеврального доступа (А) и этапы (Б) его выполнения: 1 — гемиламинэктомия, 2 — резекция ребра, 3 — резекция поперечного отростка и остатков ребра, 4 — резекция суставного отростка и ножки дуги позвонка.

Рана плотно тампонируется салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода или горячим физраствором, с целью гемостаза. Затем производится дополнительный, перпендикулярный первому, разрез кожи на уровне сломанного позвонка длиной около 10 см. Удаляется часть тампонов на уровне поперечного кожного разреза.

Тупо отделяется и прошивается массив паравертебральных мышц от начала ребер с помощью большой иглы и толстой лигатуры обвивным швом дважды; концы нитей затягиваются с силой, достаточной для гемостаза; между этими нитями мышцы пересекаются лучше всего каутером. Этот прием прошивания мышц и рассечения их эл. ножом позволяет избежать кровопотери из богато кровоснабжаемого толстого массива мышц. Ранорасширителями Егорова мягкие ткани разводятся в стороны и обнажаются задние отделы позвонков и предлежащие ребра.

Вторым этапом производится гемиламинэктомия или ламинэкгомия. С целью облегчения и минимизации травматичности целесообразно предварительно на пластину дуги наложить фрезевое отверстие и раскусывание производить из него (рис. 68, Б1). Костная рана расширяется от основания остистого (при гемиламинэктомии) до суставных отростков.

Третьим этапом поднадкостнично выделяются и резецируются ребра на протяжении 8 см от поперечных отростков (рис. 68, Б2).

Четвертым этапом резецируется поперечный отросток, головка и шейка ребра (рис. 68, Б3), затем суставной отросток и ножка позвонка, формирующие межпозвонковое отверстие (рис. 68, Б4), где одноименные сосуды интимно связаны с надкостницей. Чтобы избежать кровотечения из них, необходимо резецировать эти структуры поднадкостнично. Нельзя вывихивать головку ребра или удалять ее костной ложкой.

При резекции всех этих структур удаляется боковая стенка позвоночного канала, при этом важным ориентиром является ход корешка спинномозгового нерва, он может сопровождаться корешково-медуллярной артерией, которая, при аккуратных манипуляциях достаточно четко визуализируется. Очень важно не повредить ее. Особенно часто этот магистральный сосуд спинного мозга входит в позвоночный канал на нижнегрудном уровне (ThIX-LII слева — артерия Адамкевича), реже на уровне ThIV, ThVI-VIII. Повреждение корешково-медуллярных артерий обычно сопровождается тяжелейшим спинальным инсультом.

При скелетировании головки ребра существует опасность повреждения плевры, вследствие чего эту манипуляцию следует также проводить осторожно.

После удаления ребра, задней и боковой стенок позвоночного канала становятся доступными для манипуляций дуральный мешок, костные отломки и смежные диски, которые оказывают давление на сак. В этот момент следует подключить гипотермию твердой мозговой оболочки.

С помощью фрезы (можно использовать цилиндрическую фрезу для трепанации костей свода черепа) высверливается одно-два отверстия в теле сломанного позвонка, лучше всего с захватыванием дисков, а затем ложками, кусачками постепенно и очень осторожно удаляется сломанное тело и диски. В последнюю очередь удаляется задние части тела, которые непосредственно смещают дуральный мешок кпереди и дают возможность высверлить отверстия в теле.

Осторожно сдвигают тмо с костных выступов, визуализируют сеть эпидуральных вен, частично сдвигают ее, частично коагулируют, а затем маленьким долотом постепенно подрубают задние фрагменты, ломают их кпереди и удаляют конхотомом. Межпозвонковые диски легко удаляются костными ложками.

После того, как компримирующий субстрат удален, дуральный мешок расправился, необходимо вскрыть тмо. Она вскрывается по боковой поверхности. Проверяется проходимость субарахноидального пространства, отмывается детрит, разрывается арахноидальная оболочка, которая часто осумковывает ликвор, таким образом опорожняется субарахноидальная киста. Проводятся ликвородинамические пробы. Тмо ушивается или производится ее пластика, если есть в этом необходимость; чаще всего после полноценной декомпрессии спинного мозга этого не требуется, и тмо просто ушивается наглухо.

С помощью ложки в замыкательных пластинках смежных позвонков формируются пазы, куда адекватно и конгруэнтно забиваются алло- или аутотрансплантаты; лучше всего для этих целей подходят губчатые кости, но у них обязательно одна или две грани должны иметь кортикальную пластинку. Если вмешательство производилось на грудном или, тем более, на грудо-поясничном уровне, обязательна дополнительная фиксация позвоночника. Всем условиям адекватной фиксации при травме грудо-поясничного отдела позвоночника отвечает только транспедикулярная фиксация.

При отсутствии возможности выполнить транспедикулярную фиксацию производят фиксацию пластинками ЦИТО, стяжкой Цивьяна — Рамиха и др. металлоконструкциями, а также можно применить проволоку, которую обвивают вокруг оснований остистых отростков двух выше- и нижележащих позвонков, а затем замуровывают ее в быстротвердеющую пластмассу (рис. 58).

Рану ушивают наглухо, анатомично сшивая рассеченные мышцы, особенно в поперечном направлении, применяя для этих целей только кетгут! При ушивании поперечно рассеченных мышц капроном, начинается их некроз, и длительное время приходится с помощью иглы удалять продукты аутолиза мышечной ткани в значительном количестве (до 200 мл за прием), на этом месте образуется грубый мышечный некроз и кожа «проваливается».

При таком виде фиксации постельный режим должен быть не менее 3 месяцев после операции.

> Боковой паравертебральный трансплевральный доступ

< Ламинэктомия

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 04 апреля 2016 г. 18:11

.

	Жизнь после травмы спинного мозга