Ламинэктомия

Хирургия позвоночно-спинномозговой травмы

Благодаря прогрессу в хирургии позвоночника и спинного мозга стало возможным вскрытие позвоночного канала на любом уровне и с любой стороны. Наиболее сложным является выбор доступа в позволенный канал на уровне грудных и верхне-поясничных позвонков. Вот как описывает выбор доступа к содержимому позвоночного канала А А Лупик (1998):

«Существенная специфика оперативных вмешательств на содержимом позвоночного канала в грудном отделе потребовала адаптации оперативных доступов, сравнительной оценки их не только с топографо-анатомической, но и с клинической точки зрения. Ярко выраженный магистральный тип кровоснабжения спинного мозга, расположение основных магистральных сосудов мозга в трудно доступной передней камере субарахноидального пространства, минимальная выраженность резервных пространств этого участка канала, сложность топографо-анатомических взаимоотношений спинного мозга с окружающими тканями и внутренними органами — все это определяет технические трудности оперативных вмешательств на содержимом позвоночного канала на грудном уровне. Эти операции несравненно сложнее, чем вмешательства на телах позвонков. Спондилодез, как правило, завершающий и далеко не самый сложный этап операции, целью которой является, прежде всего, декомпрессия спинного мозга, его корешков и сосудов».

Классический задний доступ в позвоночный канал — ламинэктомия — применяется при травматической компрессии спинного мозга на любом уровне позвоночного столба, если компримируюший субстрат (отломки дуг, суставных отростков, эпидуральная и субдуральная гематома) росположены сзади от спинного мозга.

Техника ламинэктомии

Техника ламинэктомии описана во многих руководствах, остановимся лишь на некоторых ее деталях.

1. После скелетирования остистых отростков и дуг позвонков, подлежащих ламинэктомии, следует при удалении остистых отростков сохранять надостистую и частично межостистую связку. Лучше всего это получается, если после поперечного отсечения связки от остистого отростка вышележащего (или нижележащего) от ламинэктомируемого позвонка производится скусывание верхушек остистых отростков, не отсекая их от связок, т.е. на неповрежденной связке остаются апикальные части остистых отростков, с тем, чтобы она оставалась прочной, и после декомпрессии спинного мозга была возможность полноценно, иногда с натяжением, подшить этот конгломерат к месту его отсечения. Таким образом сохраняется одна из самых мощных связок позвоночника.

2. Ламинэктомию целесообразно начинать с наложения фрезевого отверстия на одну из удаляемых дуг позвонка, и начинать это удаление постепенно, расширяя костную рану из этого отверстия. Подведение толстой бранши ламинэктома под край дуги травматично, усугубляет компрессию спинного мозга. При травме позвоночника удаляется не менее 2 дуг, чаше всего, это дуга сломанного и дуга вышележащего позвонка.

3. Ламинэктомия — это доступ к позвоночному каналу. Декомпрессия спинного мозга достигается лишь в том случае, если удаляются отломки дуги, сдавливающие дуральный мешок. Для декомпрессии спинного мозга в остром периоде травмы путем ламинэктомии обязательны следующие приемы:

а) после удаления дуг производят ревизию эпидурального пространства в поисках гематомы и ее опорожнения;

б) обязательно вскрывают тмо и ревизуют субдуральное пространство с целью разделения арахноидальных спаек и опорожнения субарахноидальных кист, отмывания детрита спинного мозга;

в) рассекают зубовидные связки по две с каждой стороны;

г) производят пластику тмо для увеличения объема субдурального пространства на уровне травмы, т.к. в послеоперационном периоде ожидается отек спинного мозга;

д) часто возникает необходимость в проведении одномоментной реклинации позвоночника с целью восстановления высоты компримированного тела, а также можно произвести «выбивание» задней стенки тела сзади наперед с помощью насадки и молотка сбоку от дурального сака с обеих сторон;

е) производят фиксацию позвоночно-двигательного сегмента в положении коррекции.

Операция должна обязательно сопровождаться гипотермией спинного мозга в течение 40 минут.

При разрушенных передней и задней стенок позвоночного канала, когда отломки тела внедряются в позвоночный канал и сдавливают спинной мозг, доступ к спинному мозгу избирается с учетом уровня травмы. На грудном или грудо-поясничном уровнях при переломах типа В и С в остром периоде травмы предпочтителен боковой доступ, который за счет ламинэктомии может быть расширен до задне-бокового.

В зависимости от того, как располагается компримирующий субстрат по отношению к передней поверхности спинного мозга, изменяется вид бокового доступа:

1. Боковой паравертебральный экстраплевральный доступ

2. Боковой паравертебральный трансплевральный доступ

3. Боковой чресплевральный подмышечный доступ

4. Боковой чресплевральный доступ

5. Чресплеврально-чрездиафрагмальный доступ

6. Забрюшинно-чрездиафрагмальный доступ

7. Переднебоковой шейный парафарингеальный доступ

8. Переднебоковой забрюшинный доступ

> Боковой паравертебральный экстраплевральный доступ

< Лечение спастического синдрома

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 04 апреля 2016 г. 18:25

.

	Жизнь после травмы спинного мозга