Переднебоковой забрюшинный доступ

Переднебоковой забрюшинный доступ к III-V поясничным позвонкам впервые осуществлен В. Д. Чаклиным в 1931 году, а в 1933 году он же опубликовал этапы левостороннего внебрюшинного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника.

В положении больного на спине производится разрез кожи, подкожной клетчатки до фасции наружной косой мышцы живота от бугорка лонной кости до середины реберной дуги в левой половине передней брюшной стенки. Рассекается фасция и наружная косая мышца живота; затем внутренняя косая и поперечная мышцы живота вместе со своими фасциями вскрываются одновременно, после того, как тупо разделены в поперечном направлении мышечно-фасциальные волокна до брюшины и она отслаивается от листка поперечной фасции. Рассечение производят ножницами, брюшную стенку подвешивают на двух палыцах и под контролем зрения рассекают ее порциями после отслаивания брюшины. Кровотечение останавливается перевязкой сосудов. Париетальную брюшину вместе с органами забрюшинного пространства тупо отслаивают тупферами в медиальную сторону, обнажая сначала пояснично-подвздошную мышцу, затем магистральные сосуды нижних конечностей — левую подвздошную артерию и вену. Их также сдвигают медиально.

Иногда вена не сдвигается из-за впадающих в нее коротких крупных стволов поясничных вен, их приходится прошивать и перевязывать, а затем пересекать. Электрокоагуляция этих вен недопустима, т.к. она ненадежна. Симпатическая цепочка остается латерально от позвоночника.

Опасным для манипуляции является низкое слияние подвздошных вен в нижнюю полую, именно она чаще всего перекрывает переднюю поверхность IV и V поясничных позвонков. Конфликты с этой веной чреваты прежде всего тем, что в послеоперационном периоде на этом месте начинает нарастать тромб, который может оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии и смерть больного. Поэтому для ее защиты ассистент должен мягко сдвигать ее с помощью широкого элеватора, периодически отпуская.

В послеоперационном же периоде назначается терапия малыми дозами гепарина — через 12 часов по 2,5 тыс. ЕД 4 раза в день внутримышечно. Эта доза назначается на 2 суток под контролем показателей свертывающей системы крови, а затем переходят на прием аспирина в убывающей дозе. Терапия проводится в течение 5-7 дней.

Длинными и широкими зеркалами сдвигают органы брюшной полости и забрюшинного пространства медиально. Каутером рассекают переднюю продольную связку позвоночника на уровне сломанного тела в виде «фартука», берут его на лигатуры. С помощью фрезы с ограничителем высверливают смежные со сломанным позвонком диски до задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Кусачками, соединяя эти отверстия, удаляется тело, внедренное в позвоночный канал, ложками окончательно освобождается передняя поверхность сака, при показаниях освобождаются зоны выхода спинномозговых нервов из дурального мешка, производится спондилодез кортикально-губчатым алло- или аутотрансплантатом. «Фартук» из передней продольной связки подшивается к месту отсечения. Передняя брюшная стенка послойно надежно ушивается наглухо.

Постельный режим при таком виде спондилодеза должен продолжаться три месяца. Поворачиваться набок разрешается не раньше, чем через месяц. Не сидеть в течение полугола, до года носить съемный корсет.

Очень часто в результате только одного переднего спондилодеза при повреждениях поясничных позвонков типа В и С возникает кифотическая деформация, поэтому в этих случаях передний спондилодез должен дополняться задней фиксацией. Наилучшим способом фиксации поясничных позвонков при травме является транс- педикулярная фиксация. Ее производят вторым этапом через 2-3 недели после переднего спондилодеза.

> Техника транспедикулярной фиксации позвоночника на грудном и поясничном уровнях

< Переднебоковой шейный парафарингеальный доступ

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 06 апреля 2016 г. 09:55

.

	Жизнь после травмы спинного мозга