Переднебоковой шейный парафарингеальный доступ

Переднебоковой шейный парафарингеальный доступ широко применяется при шейном остеохондрозе, повреждениях и заболеваниях шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Этот доступ детально был разработан Smith, Robinson (1955) и Cloward (1958).

Операция проводится в положении больного на спине с высоким мягким валиком под лопатками, плотным маленьким круглым валиком под шейными позвонками, который не позволяет прогибаться позвоночнику, плоской подушечкой под затылком (свернутая простынь), и с наложенным вытяжением за скуловые дуги, кости свода черепа или петлю Глиссона.

Вытяжение проводится с учетом оси и углов вправления, если имеется вывих позвонков. Грузы избираются также индивидуально: 6-7 кг, необходимы для умеренного вытяжения и удержания шейного отдела позвоночника, погружения трансплантата при переломе позвонков; грузы в 9-15 кг на короткий период, необходимы для вправления свежих вывихов.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы, которая является первой фасцией шеи, производится по медиальному краю кивательной мышцы от яремной вырезки до угла нижней челюсти, предпочтительнее с левой стороны. Но при необходимости этот доступ можно выполнять и справа. Кровоостанавливающими зажимами или коагуляцией останавливают кровотечение из подкожных сосудов. Платизму рассекают по порциям, выделяя ее с помощью зажима типа «москит».

Вторая фасция шеи рассекается также на «моските» тотчас у края кивательной мышцы. У тучных людей эта и все последующие фасции шеи рыхлые, и они легко разрываются при тупом расслаивании тканей.

Третья фасция шеи хорошо выражена лишь в нижней 1/3 раны ниже подъязычнолопаточной мышцы. Последняя выделяется и в области сухожильного перешейка пересекается с предварительным прошиванием (для ориентира).

После этого пальпируется пульсация сонной артерии и медиальнее ее пальцем обычно без труда разделяется четвертая и пятая фасции шеи. Трудности в разделении этих фасций встречаются только в том случае, если в зоне вмешательства встречаются мелкие сосуды, которые следует перед пересечением коагулировать. Таким образом бескровно и быстро достигается передняя поверхность позвонков от 3 шейного до 3 грудного у худых людей. Тупыми крючками, которыми захватываются трахея, гортань, пищевод и щитовидная железа, отодвигаемые кнутри, и кивательная мышца и сонная артерия, отодвигаемая кнаружи, раздвигается рана.

Необходимый уровень вмешательства определяется либо с помощью ЭОПа, либо путем пальпации бугорка на поперечном отростке VI шейного позвонка, который называется бугорком Шансильяка. От этого бугорка отсчитывается нужный уровень и передняя продольная связка вместе с надкостницей выкраивается в виде «фартука» с основанием, обращенным в медиальную сторону. Отсекается она с помощью электроножа (каутера), отслаивается распатором, берется на лигатуры. Это является дополнительной помощью в удержании внутренних органов шеи, сдвинутых медиально.

Следует помнить о том, что длинные мышцы шеи, интимно срастаясь с надкостницей, при ее отсечении могут дать кровотечение из множества довольно крупных веточек, которое следует останавливать с помощью электрокоагуляции. Распатором медиальный край длинных мышц сдвигается латерально. Обнажается вся передняя поверхность тел позвонков вместе с дисками.

Фрезой диаметром 18 мм с ограничителем глубины высверливается такое количество тел и смежных дисков, которое необходимо для полной передней декомпрессии спинного мозга. Задние фрагменты, внедренные в позвоночный канал, удаляются ложками с обязательным применением увеличительной оптики. Удаляется задняя продольная связка с помощью конхотомов, пистолетных кусачек. При необходимости освобождаются места выхода из дурального сака нервов Najotti, эта процедура называется передней фораминотомией, она проводится с помощью набора специально изогнутых и заточенных костных ложек с длинными ручками.

После этого можно вскрыть твердую мозговую оболочку, лучше всего так, как предлагает В.Г. Белов (1989) — Z-образно, при этом вся передняя поверхность спинного мозга с его передней спинальной артерией доступна осмотру. Проводится гипотермия спинного мозга. Затем тмо либо ушивается, либо поверх рассеченной тмо укладывается ее аллотрансплантат, который не обязательно подшивать. Тщательно моделируют межтеловой паз, в который вбивают губчато-кортикальный костный ауто- или аллотрансплантат в положении расклинивания.

При установке костного трансплантата нельзя перерастягивать шею и с силой добиваться того, чтобы трансплантат был вбит в приготовленное ложе; такое чрезмерное перерастяжение шейного отдела позвоночника приведет к тому, что трансплантат в послеоперационном периоде выскочит из костной раны. Его забивают при вытяжении грузами, о которых упоминалось выше и запрокидывании головы на валике после удаления плоской подушки из-под затылка.

Затем ушивают выкроенный «фартук» над трансплантатом, сшивают края рассеченной мышцы, платизму и кожу. Снимают вытяжение, шею фиксируют до снятия швов воротником Шанца, затем на 3 месяца накладывают гипсовую повязку. Обязателен динамический рентгеноконтроль.

> Переднебоковой забрюшинный доступ

< Забрюшинно-чрездиафрагмальный доступ

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 06 апреля 2016 г. 09:05

.

	Жизнь после травмы спинного мозга