Вывихи III - VII шейных позвонков

Клинически при этом виде патологии всегда можно обнаружить следующие признаки:

• боль и ограничение движений в противоположную от вывиха сторону;

• порочная установка шеи и головы. Типично при этом — наклон и поворот головы в противоположную вывиху сторону, особенно четко это видно со стороны затылка. Исключение составляет ситуация, когда имеется сцепившийся вывих — при нем наблюдается поворот головы в противоположную сторону, а наклон в сторону вывиха;

• пальпируются резко болезненные суставные отростки на уровне вывиха.

Вывихи позвонков можно лечить бескровными или хирургическими методами. К бескровным методам вправления относятся:

• длительное вытяжение за кости свода черепа грузами, необходимыми для вправления;

• деротационное вытяжение при несимметричных или односторонних ротационных вывихах;

• форсированное вытяжение с постепенно наращиваемыми грузами с 6 до 25-30 кг;

• одномоментное ручное вправление вывихов.

Каждый из этих способов имеет свои показания и противопоказания. Одним из основных противопоказаний к бескровному вправлению вывихов является установленное с помощью контрастных методов диагностики или МРТ смещение диска в позвоночный канал, что при вправлении вывиха может вызвать вторичное сдавление спинного мозга этим диском.

Петля Глиссона

Самым распространенным способом является длительное вытяжение за голову с помощью петли Глиссона или скелетное вытяжение за кости черепа; считается, что оно наиболее безопасно при любых видах травмы шейных позвонков. Однако известно о значительном количестве случаев вторичного повреждения спинного мозга. Кроме этого грозного осложнения, этот вид вытяжения неэффективен при сцепившихся вывихах, когда требуется приложение значительных грузов и использование различных осей и углов вправления. При вытяжении за петлю Глиссона нельзя применять грузы более 4-5 кг, иначе развиваются пролежни на подбородке, и само применение петли Глиссона должно быть по срокам небольшим — вынужденное положение на спине обязательно заставит больного ослабить тягу или снять ее совсем. Правильное вытяжение на петле Глиссона предполагает применение грузов, перекинутых через блоки и некоторое возвышенное положение головного конца кровати.

Показания для применения петли Глиссона:

• подвывихи в любом сегменте шейного отдела позвоночника, в т.ч. и у детей при ротационном подвывихе атланта;

• переломы шейных позвонков ниже CII , если отсутствует необходимость с помощью вытяжения исправлять деформацию позвоночного канала;

• необходимость удержать позвонки во вправленном состоянии после приемов одномоментного ручного вправления.

Такое вытяжение следует предпринимать не более 2 недель, а после него по стихании болевого синдрома переводить больных либо в мягкий воротник (при вправленных подвывихах), либо в гипсовую повязку.

Вытяжение малыми грузами за кости свода черепа тоже относится к длительному виду вытяжения, но этим приемом нельзя ликвидировать сцепившийся вывих. Этот способ следует применять при:

• деротационном вытяжении и форсированном вправлении;

• необходимости длительного удержания больного на скелетном вытяжении с грузами до 4,5 кг после вправления;

• для фиксации головы во время оперативного вмешательства на шейных позвонках;

• при компрессионных и оскольчатых переломах шейных позвонков, в т.ч. и со смещением, при отсутствии показаний к оперативному лечению.

Точки приложения силы тяги на костях свода черепа следует избирать с учетом осей и углов вправления (рис. 47).

Рис. 47. Схема расположения точек фиксации на черепе при различных способах скелетного вытяжения: 1 — теменные бугры, 2 — парасагиттальная область, 3 — скуловые дуги.

Так, при широко распространенном способе вытяжения за скуловые дуги, точка приложения силы тяги располагается далеко кпереди от оси позвоночника, тем самым такой вид вытяжения обязательно будет значительно запрокидывать голову и верхний отдел позвоночника, что при вправлении опрокидывающегося вывиха переведет последний в скользящий, тем самым значительно сузится позвоночный канал, и может быть причинена дополнительная, иногда фатальная, травма спинному мозгу.

Наиболее выгодными точками для скелетного вытяжения следует считать теменные бугры либо парасагиттальную область на 2-3 см кзади от коронарного шва. При этом вытяжение осуществляется строго по оси позвоночника. Иногда следует изменить угол вправления, и применить вытяжение со сгибанием головы, тоща фиксатор можно наложить кзади от совпадающих линий суставных и сосцевидного отростка.

О грузах

Считается, что при правильном вытяжении через блоки, где не теряется из-за трения сила тяги, чтобы преодолеть вес головы, необходимо 4,5 кг, а далее по 2,3 кг на каждый позвоночно-двигательный сегмент, расположенный выше места повреждения. Таким образом, чтобы вправить, к примеру, вывих С5, требуется вытяжение с грузами 15,8 кг.

Деротационное вытяжение

Деротационное вытяжение применяется при несимметричных, чаще односторонних вывихах. Суть его в том, что на стороне большего вывиха подвешивается более тяжелый груз и направление тяги должно быть с отклонением кзади на 20-30°, а на здоровой стороне тяга должна отклоняться кнаружи на 15-20° (рис. 48).

Рис. 48. Схема деротационного вытяжения.

Форсированное вправление

Форсированное вправление предполагает вытяжение большими грузами в 25-30 кг. Такой груз подвешивается не сразу — в течение первых 20-30 мин, начиная с 6-8 кг постепенно груз увеличивают до максимального. При этом быстро наступает утомление мышц и связочный аппарат растягивается, что в ряде случаев приводит к вправлению вывиха.

Рентгенографический контроль следует проводить каждые 15-20 мин, по достижении хорошего результата грузы постепенно уменьшают до 3-4 кг и оставляют их на 3 недели. Вся процедура вправления не должна превышать 3-4 часов.

Вправление вывихов с помощью системы Halo

Этот метод известен с 1982 года (Tator Ch. et al.), с помощью четырех фиксаторов, вставленных в губчатый слой костей свода черепа, и прочных стержней, укрепленных на надплечьях, возможна одновременная репозиция и иммобилизация с теми же сроками, что и ношение гипсовой повязки, (см. рис. 33).

После того, как вывих вправлен тем или иным способом, во избежание вторичного смещения при наложении внешней иммобилизации, например, гипсовой торако-краниальной или торако-цервикальной повязки, следует удерживать больного на вытяжении довольно большой срок — от 3 до 6 недель с периодическим рентгенографическим контролем, если вывих рецидивировал, не стоит производить повторное вправление, т.к. в этих случаях вполне возможно, что и повторно вправленный вывих вторично сместится. Ставятся показания к оперативному лечению.

Одномоментное закрытое ручное вправление

Существует более двадцати способов закрытого ручного вправления вывихов шейных позвонков.

Показания к одномоментному ручному вправлению вывихов:

1. Ротационные подвывихи атланта, вывихи и подвывихи атланта с переломом зубовидного отростка.

2. Осложненные и неосложненные, односторонние и двусторонние вывихи II-VI шейных позвонков, если нет показаний к хирургическому лечению.

3. Безуспешность попыток вправления вывиха с помощью вытяжения в ранние сроки после травмы.

4. Несвежие и неустойчивые застарелые вывихи при сохранении подвижности между позвонками.

Противопоказания к ручному вправлению.

1.Отсутствие точной диагностики.

2.Отсутствие условий для вправления.

3. Показания для хирургического лечения.

Вправление вывиха способом Рише-Гютера

Одним из универсальных способов вправления практически любого вывиха является способ Рише-Гютера. Вправление вывиха производится в рентгеновском кабинете в положении больного на спине. Общей или местной анестезии не требуется, важно поддерживать общение с больным. Помощник за длинные лямки оттягивает плечи. На голову больному надевают петлю Пшссона, лямки от которой завязывают за спиной хирурга с учетом необходимой оси вправления (по оси позвоночника, отклонение кпереди или кзади). Голову и шею больного хирург удерживает руками. Перед этапами вправления после всей этой подготовки производят рентгеновский снимок.

Первый этап — тракция по оси (рис. 49). В свежих случаях этот период длится 5 мин, в застарелых — 10-15 мин. Врач рекомендует больному расслабить шею, плечи, глубоко дышать. Допускаются небольшие раскачивающие движения за голову. При значительных разрушениях и выраженной неврологической симптоматике уже на этом этапе может произойти вправление. Услышав характерный щелчок, убедившись в исчезновении деформации и восстановлении шейного лордоза, и сообщение больного об исчезновении болей и неприятных ощущений в руках, следует произвести контрольную рентгенограмму, чтобы убедиться, не произошло ли вправление. Если так, то голову разгибают и накладывают воротник Шанца.

Рис.49. Первый этап одномоментного ручного вправления по Рише-Гютеру: вытяжение по оси позвоночника отклонением туловища хирурга с помощью петли Глиссона. Противотяга за плечи больного.

Второй этап — при отсутствии вправления переходят к 2 этапу — отклонению головы больного в сторону, противоположную вправляемому суставному отростку с помощью давления руками хирурга на голову и упора с противоположной стороны в шею на уровне вывихнутого позвонка, не ослабляя тракция за петлю (рис. 50). При этом суставные отростки расходятся, создавая условия для ротации в нормальное положение.

Рис. 50. Второй этап одномоментного ручного вправления по Рише-Гютеру: боковой наклон головы к противоположному плечу при продолжающейся тракции.

Третий этап (вправляющий маневр) — поворот головы в сторону вывдха. Хирург перемещает руку с шеи больного на его нижнюю челюсть и поворачивает голову пациента в сторону вправляемого вывиха (рис. 51). При одностороннем вывихе вытяжение за голову прекращают. Производят снимки. Если вывих вправлен, голову разгибают, медленно возвращают из поворота до средней линии фиксируют шею воротником Шанца или оставляют петлю Глиссона с грузами 4-5 кг. Если вывих не вправлен, то при разгибании появляется боль и оно должно быть прекращено; и вновь под вытяжением следует повторить вправляющий маневр.

Рис. 51. Третий этап одномоментного ручного вправления по Рише-Гютеру: поворот головы вправо (при правостороннем вывихе) при сохранении тракции по оси и наклона головы в противоположную сторону.

При двусторонних вывихах после того, как вправили суставной отросток с одной стороны без разгибания головы следует предпринять 2 этап, но наклоняя голову в противоположную сторону, а затем выполнить 3 этап — вправляющий маневр на противоположной стороне. После чего производят контрольную рентгенограмму, прекращают вытяжение, разгибают голову и устраняют поворот головы.

Иногда слышится щелчок или хруст, но это не может служить единственным доказательством вправления вывиха. Надежными признаками успешного вправления являются значительное уменьшение или полное исчезновение болей и появление свободных ротационных движении головой, которые следует проверять в положении разгибания головы. Но окончательным свидетельством вправления вывиха служит рентгеновский снимок.

Если вправление не получилось, то можно его либо тут же повторить, либо сделать это после 1—2-дневного постоянного вытяжения.

При выборе стороны, с которой надо начинать вправление при двусторонних вывихах, следует руководствоваться тем, что:

• — начинать вправление необходимо со стороны сломанных суставных отростков;

• — со стороны подвывиха, а затем переходить на сторону сцепившегося вывиха;

• — при двусторонних сцепившихся вывихах следует начинать с той стороны, где более выражены корешковые расстройства.

Ротационные подвывихи атланта также вправляются таким способом, только контроль вправления осуществляется рентгенограммой, снятой через рот.

Трансдентальные вывихи и подвывихи атланта устраняются с помощью тракции и давления на голову в противоположную смещению сторону Передний трансдентальный вывих и задний подвывих следует устранять с чрезвычайной осторожностью, т.к. неосторожным или неправильным движением головой больного можно нанести повреждение спинному мозгу.

После успешно вправленного вывиха можно сразу накладывать внешнюю иммобилизацию, или оставить больного на длительном скелетном вытяжении с малыми грузами на 3 недели с целью формирования рубцового спаяния между поврежденным сегментом позвоночника, а затем переводить больного в гипсовую повязку. После наложения внешней иммобилизации требуется произвести снимок. Общий срок лечения вправленных вывихов CII-VI составляет 2,5 - 3 месяца. Следует периодически проводить рентгеновский контроль в гипсовой повязке, т.к. вывих может рецидивировать.

> Хирургические методы вправления вывихов

< Повреждения второго шейного позвонка

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 03 апреля 2016 г. 14:40

.

	Жизнь после травмы спинного мозга