Повреждения второго шейного позвонка

Перелом зубовидного отростка

Одним из частых видов повреждения является перелом зубовидного отростка.

Имеется особенность кровоснабжения зубовидного отростка, которая определяет тактику при различных видах его переломов. Зубовидный отросток, так же как и ладьевидная кость, расположенная в лучезапястном суставе, имеет конечный тип кровоснабжения, т.е. сосуды, переходя из тела CII через основание зуба, не встречают себе подкрепления, и при переломах, проходящих через основание зуба, его верхушка, да и весь отросток лишен питания, отсюда большая вероятность несращения переломов и необходимость длительной иммобилизации с целью реваскуляризации зубовидного отростка.

Различают три типа переломов зубовидного отростка (рис. 43). Точный механизм их неизвестен. В повреждении такого вида участвуют горизонтальное смещение, чрезмерное сгибание, разгибание, наклоны в стороны и их комбинации.

Рис. 43. Три типа перелома зубовидного отростка: А — первый тип, Б — второй тип, В — третий тип.

Больные жалуются на боль в затылке или под ним, они не мотуг или не хотят находиться в вертикальном положении, не поддерживая голову руками. Неврологические расстройства, обычно с частичным нарушением проводимости спинного мозга, подвергаются регрессу при правильно выбранном способе лечения.

I тип — отрывной перелом верхушки зуба в месте прикрепления действенной связки зуба. Считается стабильным видом повреждения, даже если имеет место атланто-окципитальный вывих. Несмотря на возможность асептического некроза и несращения не требует оперативного вмешательства. Диагноз ставится на основании рентгенографии через рот. Лечение с помощью иммобилизации в воротнике или головодержателе до 4 недель — до стихания болевого синдрома.

II тип — поперечный перелом основания зуба. При этом может быть смещение отломка кпереди или кзади, что является причиной нестабильности и неврологических расстройств, и этот вид повреждений еще можно назвать трансдентальным вывихом CI.

Установить перелом зубовидного отростка II типа со смещением не трудно, он диагностируется как на прямой, так и на боковой рентгенограммах.

Перелом же без смещения иногда обнаружить очень трудно. На боковой спондилограмме в остром периоде травмы обязательно имеется утолщение превертебральных тканей за счет гематомы, в прямой проекции через рот можно увидеть линию перелома, хотя иногда она и не видна, поскольку перекрывается наложением передней дуги атланта.  При достаточно четкой клинике следует повторить рентгенограмму через рот незначительно изменив направление луча, чтобы удалить это наложение.

Иногда в свежих случаях перелома II типа без смещения рентгенодиагностика не помогает, клиническая картина смазана, больной жалуется только на боли в шее при движениях. В этих случаях для уточнения диагноза следует повторить спондилографию через 2-3 недели; линия перелома становится отчетливой, поскольку происходит резорбция кости вокруг него. Естественно, что больному с подозрением на перелом зубовидного отростка следует наложить внешнюю иммобилизацию.

Функциональные рентгенограммы со сгибанием и разгибанием при переломах зубовидного отростка противопоказаны, т.к. смещение зуба при этом может оказаться фатальным.

Точно поставить диагноз перелома зубовидного отростка необходимо потому, что в 37% наблюдений, по данным Anderson et D’Torso, переломы II типа не срастаются. А при несросшихся переломах зубовидного отростка больных необходимо оперировать.

Консервативному лечению подвергаются все случаи свежих переломов зубовидного отростка без смещения, а также со смещением, после того, как с помощью скелетного вытяжения или вытяжения за петлю Глиссона с грузами в 4,5 кг удается его устранить. Накладывается торакокраниальная гипсовая повязка или аппарат типа Halo сроком на 6 месяцев. Это минимальный срок, при котором следует производить рентгенографический контроль. Если линия перелома сохраняется, то иммобилизацию продлевают до 10-12 месяцев. Несращение перелома зависит от нескольких факторов: от величины изначального смещения (свыше 5 мм — большая вероятность несращения); от адекватности репозиции; от возраста больного и эффективности иммобилизации.

Отсутствие сращения перелома зубовидного отростка II типа — показание к оперативному вмешательству.

При неустраненном смещении зубовидного отростка тактика зависит от вида дислокации зубовидного отростка. При смещении зубовидного отростка кпереди с большим смещением компрессия спинного мозга двойная (рис. 37 б, в). Спереди на него давит тело аксиса, сзади - задняя дуга атланта. При смещении зубовидного отростка кзади (рис. 37 г), именно он оказывает давление на спинной мозг.

В этих случаях производится двухэтапное вмешательство. На первом этапе при грубых передних дислокациях зубовидного отростка удаляется задняя дуга атланта и задний край большого затылочного отверстия, производится окципитоспондилодез. Вторым этапом удаляется тело аксиса и зубовидный отросток, которые заменяются аллотрансплантатом.

При смещении зубовидного отростка кзади на первом этапе производится один из видов окципитоспондилодеза, а вторым этапом — либо удаление зубовидного отростка, либо замена его на ауто- или аллотрансплантат.

Второй этап выполняется трансфарингеальным доступом по Fang H., Ong G. (1962) (рис.44).

Рис. 44. Схема этапов операции доступом через рот: а — разрез по слизистой задней стенки глотки, б — удаление с помощью бора фрагментов зубовидного отростка и тела аксиса, оказывающих давление на спинной мозг, в — спондилодез аутотрансплантатом, г — ушивание раны слизистой кетгутом.

III тип — перелом зубовидного отростка ниже его основания, причем, линия перелома может проходить через один или оба верхних суставных отростка CII. Фрагмент может смещаться или нет. В последнем случае перелом стабилен и, как правило, хорошо срастается при создании адекватной внешней иммобилизации сроками до 3—4 месяцев.

При переломе зубовидного отростка III типа со смещением тактика такая же, как при II типе, т.е. предпринимаются попытки устранить смещение либо путем выгяжения за теменные бугры, либо на петле Глиссона. При успешном завершении этого приема — иммобилизация с теми же сроками. При отсутствии эффекта от вправления и имеющихся признаков компрессии спинного мозга — операция трансфарингеальным доступом.

Перелом тела аксиса

Перелом тела аксиса также разделяется на три типа:

I тип — перелом, проходящий через ножку позвонка с одной или с обеих сторон. Механизм этого повреждения в чрезмерном разгибании и компрессии, результатом чего является перелом ножки дуги, или истмуса, расположенного между суставным отростком и телом аксиса. При одностороннем повреждении или двустороннем без смещения или с очень незначительным смещением — ситуации стабильные, лечение проводится с помощью внешней иммобилизации сроками до 4 месяцев.

II тип — при наличии смещения кпереди свыше 3 мм, в процесс разрушения включаются передняя и задняя продольные связки. При этом появляется некоторая деформация позвоночного канала — аксис изгибается кзади. Ситуация потенциально нестабильная. Нельзя производить функциональную рентгенографию позвоночника. В лечебный прием следует включить наложение внешней иммобилизации с коррекцией положения — придать шейному отделу выпрямленное положение. Как правило, наступает сращение в сроки до 4 месяцев.

III тип — травматический спондилолистез аксиса, перелом палача. Механизм повреждения аналогичен II типу, но сила повреждения значительно выше. Линия перелома идет под прямым углом: вертикально через симметричные отделы ножек дуг CII, затем поворачивается горизонтально и продолжается кпереди через межпозвонковый диск CII-III.

Происходит полное отделение тела аксиса от его дуги и тела нижележащего позвонка. Ничем не удерживаемое тело аксиса вместе с атлантом и черепом смещается кпереди (рис.45). Дужка остается на месте. Происходит как бы травматическая декомпрессия спинного мозга на этом уровне и в изолированном виде неврологической симптоматики, как правило, не бывает.

Рис. 45. Схема (а) и фоторентгенограмма (б) при переломе «палача».

Такая травма ранее была описана при повешении по приговору суда, и вслед за костными повреждениями наступал разрыв спинного мозга и смерть, поэтому этот перелом называют переломом «палача». Это повреждение часто возникает в результате автоаварий — при резком торможении происходит сильнейший удар лобной областью о стекло, голова резко откидывается кзади. Эти травмы могут сопровождаться тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями, при которых церебральная симптоматика может доминировать над спинальной. Это крайне нестабильное повреждение, при любом неосторожном движении задняя дуга атланта, сместившегося кпереди, может «срезать» спинной мозг.

При поступлении такого пациента с самого начала следует тщательно иммобилизировать даже при обследовании голову пациента, лучше всего руками помощника или родственника. После установления диагноза несколько человек перекладывают больного на горизонтальную кровать и осторожно накладывается скелетное вытяжение за теменные бугры с грузами 4-6 кг на 3-4 недели, с рентгенографическим контролем, стараясь ликвидировать смещение в первые сутки. Затем переводят больного в гипсовую торакокраниальную повязку до 4-6 месяцев.

Рис. 46. Схема окципитоспондилодеза при переломе «палача» (по Я.Л. Цивьяну).

При отсутствии результатов вправления, при нестабильности, при тенденции к прогрессирующей дефомации, предпринимают окципитоспондилодез (рис. 46) или передний спондилодез. Сроки иммобилизации после операции - 3 месяца.

> Вывихи III - VII шейных позвонков

< Повреждения в нижнем суставе головы

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 03 апреля 2016 г. 14:15

.

	Жизнь после травмы спинного мозга