Повреждения в нижнем суставе головы

К истинным вывихам относятся транслигаментозные, перидентальные и ротационные вывихи (или подвывихи); к переломовывихам — трансдентальные.

Транслигаментозные вывихи атланта всегда бывают передними (рис. 37 а), когда вследствие разрыва поперечной связки при сгибательном механизме травмы атлант смещается кпереди. На рентгенограммах в боковой проекции имеется расширение сустава Крювелье и смещение атланта кпереди.

Рис. 37. Схема атланто-аксиальных вывихов: а — передний транслигаментозный вывих атланта, б — перидентальный вывих атланта, в — передний трансдентальный вывих атланта, г — задний трансдентальный вывих атланта.

Перидентальный вывих происходит при поднятии человека за голову, в этом случае зубовидный отросток выскальзывает из своего ложа под неразорванную поперечную связку, располагаясь позади нее (рис. 37 б). Это очень редкий вид повреждения у взрослых, как правило, заканчивается летальным исходом, т.к. выскользнувший зубовидный отросток занимает пространство, необходимое для спинного мозга.

Но у детей это нередкая патология еще и потому, что их легче поднять за голову. Ширина позвоночного канала у детей на уровне 1 и 2 шейных позвонков может позволить выскользнувшему зубовидному отростку отодвинуть спинной мозг кзади, но в этих случаях, как правило, появляются довольно грубые неврологические расстройства.

На боковой рентгенограмме значительно расширена щель сустава Крювелье, атлант резко смещен кпереди.

Ротационные вывихи, а особенно подвывихи атланта — нередкая патология у детей. Механизм этих повреждений связан с первичным ротационным усилием, а смещение суставных масс может не сопровождаться разрывом связок, от сохранности которых зависит стабильность.

У детей вследствие высокой растяжимости капсульносвязочного аппарата и рыхлости суставных хрящей при резком повороте головы происходит «заклинивание» одного из суставов из-за того, что в широко раскрытую щель сустава попадает богато иннервированная свободно провисающая капсула атланто-осевого сустава, вызывая редчайшую боль, в ответ на которую мышечно-тоническое защитное сокращение фиксирует сустав в этом положении.

На прямых рентгенограммах через рот при одностороннем повреждении имеется различное расстояние между центром зубовидного щростка и боковой массой атланта (см. рис. 38 Б).

Рис. 38. Фоторентгенограмма через рот (А) и схема ее (Б) у больного с левосторонним ротационным подвывихом атланта.

Трансдентальный вывих ( или перелом зубовидного отростка со смещением) происходит при переломе зубовидного отростка, проходящего по его основанию, при этом в зависимости от механизма приложения силы могут быть как передние, так и задние вывихи (рис. 37 в,г).

На рентгенограммах ширина сустава Крювелье не изменена, а блок атлант — зубовидный отросток смещен по отношению к телу CII кпереди или кзади. В прямой проекции через открытый рот нарушается перпендикулярность оси зубовидного отростка и может быть разным расстояние от центра зуба до боковых масс атланта (рис. 39).

Рис. 39. Фоторентгенограмма (А) и схема (Б) при трансдентальном вывихе атланта.

Детальная диагностика всех вышеописанных повреждений в верхнем и нижнем суставах головы значительно упрощается при компьютерной томографии, когда полученные аксиальные проекции уточняют степень и вид смещения костных структур, а добавление контраста в субдуральное пространство помогает определить степень сужения эпи-, субдурального пространства, что позволяет выбрать способ лечения данного вида патологии.

Неврологические расстройства при этих видах повреждения могут быть самыми разнообразными, чаще всего они минимальны. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение вывихов и деформаций.

При транслигаментозном или трансдентальном вывихе в остром периоде травмы часто достаточно наложить вытяжение за кости свода черепа или, (что хуже), за петлю Глиссона с грузами не более 4,5 кг. Обязателен рентгеновский контроль. При устранении смещения через 6 недель больному накладывается торакокраниальная гипсовая повязка: при транслигаментозном вывихе — сроком на 3 месяца; при трансдентальном — на 6 месяцев.

Обязателен динамический рентгеноконтроль в гипсовой повязке, поскольку эти виды повреждений склонны к вторичным смещениям.

При выборе метода вправления с помощью вытяжения за скуловые дуги следует учитывать оси вправления: при переднем трансдентальном вывихе можно придать положение некоторого запрокидывания головы, при заднем вывихе это недопустимо.

При свежих вывихах возможно одномоментное ручное вправление с последующим удержанием достигнутого положения скелетным вытяжением с теми же сроками.

Можно начинать лечение сразу же с наложения конструкции типа Halo и вправление производить в этих аппаратах, естественно с рентгеноконтролем. Сроки ношения аппарата такие же: 3 месяца с транслигаментозным и 6 месяцев с трансдентальным вывихами.

При несвежих вывихах, при невправимых свежих, а также при вторичных смещениях показано оперативное лечение. Операции также проводятся и в случаях, когда есть возможность с помощью современных высоких технологий зафиксировать 1 и 2 шейный позвонки в правильном положении. К таким операциям относится уже известный окципитоспондилодез с помощью проволоки и пластмассы, подъемный задний спондилодез по методу Bohler (1962) (рис. 40) а также спондилодез современными металлическими конструкциями, например, с памятью формы, передняя фиксация зубовидного отростка с помощью винтов (рис. 41), трансартикулярная фиксация C1-2 (рис. 42).

Рис. 40. Задняя подъемная стабилизация атланта при переломе зубовидного отростка по методу Bohler (1962).

Рис. 41. Фоторентгенограмма после фиксации зубовидного отростка винтом.

Рис. 42. Схема трансартикулярной фиксации CI-CII при транслигаментозном вывихе: А — до операции, Б — после операции  (вывих вправлен и зафиксирован).

Последние два вида оперативных вмешательств выполняются под строгим контролем электронно-оптического преобразователя с двумя перпендикулярно направленными рентгеновскими трубками.

После всех оперативных вмешательств на верхних шейных позвонках необходима внешняя иммобилизация головы, шейных позвонков, и шейно-грудного перехода на те же сроки, что и при консервативном лечении, если используются рутинные операции, и значительно меньшие — при применении современных технологий.

При трансдентальных невправимых вывихах иногда возникают показания к передней декомпрессии спинного мозга на уровне смещенного кзади зубовидного отростка. В этих случаях предпринимаемая операция может привести к улучшению. Для этого, прежде всего, необходимо убедиться в отсутствии атрофии спинного мозга на уровне компрессии. Это возможно при контрастном компьютерном исследовании или при магнитно-резонансной томографии. Предельная толщина спинного мозга в передне-заднем направлении не должна быть меньше 5 мм, если мозг тоньше, то операция будет бесполезной в плане купирования неврологического дефицита.

Это оперативное вмешательство производится в два этапа. Вначале следует зафиксировать голову по отношению к шейным позвонкам с помощью одного из видов окципитоспондилодеза, причем в обязательном порядке необходимо предварительно произвести декомпрессию задних отделов большой затылочной цистерны путем ламинэктомии задней дуги атланта и резекции заднего края большой затылочной дыры. А через 2-3 недели произвести удаление зубовидного отростка доступом через рот. Замещать удаленный зуб ауто- или аллотрансплантатом нет необходимости, т.к. зубовидный отросток не несет никакой вертикальной нагрузки.

> Повреждения второго шейного позвонка

< Повреждения первого шейного позвонка

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 03 апреля 2016 г. 14:12

.

	Жизнь после травмы спинного мозга