Техника транспедикулярной фиксации позвоночника на грудном и поясничном уровнях

Положение больного на животе. Разрез производят по линии остистых отростков на уровне сломанных позвонков и минимум одного смежного сверху и снизу от него. Широко скелетируется задняя поверхность позвонков, особо выделяются фасетки суставных отростков и поперечные отростки.

Производится, по показаниям, ламинэктомия, задняя декомпрессия дурального мешка, вскрытие тмо и ревизия субдурального пространства, гипотермия спинного мозга.

Транспедикулярные винты вводят в ножки смежных со сломанным позвонком, в редких случаях захватывают по два смежных позвонка, производя, так называемую, длинную фиксацию. Идентифицируются точки введения транспедикулярных винтов:

- на уровне грудных позвонков — они располагаются тотчас ниже края верхней суставной фасетки и на 3 мм латеральнее ее центра рядом с основанием поперечного отростка. Иногда для удобства введения поперечный отросток требуется скусить кусачками;

- в поясничном отделе точка введения винта располагается на пересечении линий, проведенных через латеральный и нижний края фасеток, что соответствует середине поперечного отростка;

- на уровне SI точка введения винта располагается чуть ниже по отношению к суставному хрящу, который обнажается после полного или частичного удаления заднего (нижнего) суставного отростка L5.

Кусачками убирается кортикальный слой пластины дуги в точке введения винтов, на поясничном уровне очень часто пальпируется гребешок в этом месте. Затем москитом, изогнутым по оси, реже шилом, делается отверстие в губчатом слое пластины дуги, направляя инструмент изогнутостью к центру тела позвонка; ставятся ориентиры, местопожение которых должно быть уточнено с помощью рентгенографии в латеропозиции. Ориентиры должны располагаться по середине ножек позвонка и иметь направление, которое задается винту. Очень важно при этом, чтобы рентгеновский луч имел ортогональное направление, т.е. располагался на уровне ножек, не имея косого направления, иначе можно промахнуться.

После определения правильности выбранной точки введения винтов в зависимости от того, какой тип транспедикулярного фиксатора избран, в ножке позвонка либо нарезается резьба самим винтом (системы Diapason, Cotrel-Dubousset, Tenor, Mathys и т.д.), либо с помощью шила (Медбиотех — Минск).

Длина винта определяется заранее по аксиальной компьютерной томограмме; она рассчитывается от точки введения до передних отделов тела, не доходя примерно 3-4 мм под углом 7-10° к средней линии на грудном, 10-15° на поясничном уровнях и на уровне I крестцового позвонка — под углом 5-10°. Диаметр винтов на грудном уровне 5,5 мм, на поясничном — 6,5 мм, на уровне SI — 7,5 мм. Винты вводятся согласно рассчитанным углам, причем, в сагиттальном направлении рекомендуется на грудных позвонках вводить их, направляя на 10-20° каудальнее; на поясничных — параллельно замыкательным пластинам; на уровне I крестцового позвонка по направлению к центру тела.

После введения винтов необходимо вновь произвести контрольную рентгенографию или скопню с помощью ЭОПа. Затем, в зависимости от вида конструкций, устанавливаются стержни, которые с помощью шаблонов подгоняются к имеющимся изгибам позвоночника на этом уровне. После этого производятся манипуляции по реклинации тела, а при сломанной задней стенке тела вначале обязательной является дистракция задней стенки, и только после этого реклинация.

Делается рентгеноконтроль, при этом можно произвести и миелографию на операционном столе. При устранении деформации передней стенки позвоночного канала, наличии полной проходимости контраста по передней камере и восстановлении высоты тела конструкция прочно фиксируется (рис. 74).

Рис. 74. Рентгенограмма больного с переломом LI типа В2 после передней декомпрессии конуса спинного мозга и транспедикулярной фиксации конструкцией Медбиотех.

При переломах типа С, в возникновении которых участвуют силы ротации, необходимо конструкцию укрепить с помощью поперечных балок (рис. 75). Рана послойно ушивается. При кровоточивости тканей на сутки устанавливается активный дренаж. В послеоперационном периоде обязательно должны быть назначены антибиотики широкого спектра действия.

Рис. 75. Рентгенограмма больного с переломом LII типа С после передней декомпрессии и спондилодеза боковым доступом слева и транспедикулярной фиксации конструкцией Коттрель-Дибуссе.

Применение транспедикулярной фиксации позволяет переводить больного в вертикальное положение, если это возможно по неврологическому статусу, через 3-4 недели после операции. В течение первых 9-10 недель больные носят съемные корссгы, гипсовые корсеты накладывают .недисциплинированным» пациентам и лицам, выполняющим физическим труд.

Транспедикулярные фиксаторы принято изготавливать из титанового сплава TA6V, который абсолютно индифферентен к тканям, имеет высокие эластические свойства, а также не дает артефактов при компьютерно- или магнитно-резонансном томографических исследованиях. Для травматической патологии допустимо применение фиксаторов, изготовленных из стали, поскольку их необходимо удалять спустя 10-12 месяцев после операции.

Как мы уже упоминали, при вывихах шейных позвонков, если есть полная уверенность в том, что при вправлении вывиха не произойдет интерпозиции поврежденного диска между задней стенкой вправленного позвонка и дуральным саком, можно применить открытое вправление вывиха из заднего доступа.

Открытое вправление вывиха из заднего доступа

Техника этой операции следующая. В положении больного на боку с наложенным вытяжением за кости свода черепа (петля Глиссона или скуловые дуги с грузами до 7 кг), разрез кожи производится по линии остистых отростков на нужном уровне. С помощью каутера отсекаются послойно мышцы от остистых отростков, пластин дуг и суставных отростков.

Тщательно скелетируются суставные отростки, находящиеся в патологическом соотношении. Устраняется интерпозиция мягких тканей, которая чаще всего и является препятствием для закрытого вправления вывиха. После этого у суставных отростков, которые находятся в положении вывиха, костной маленькой ложкой срезается гиалиновый хрящ с суставных поверхностей. Затем поочередно рычаговым способом устраняется вывих с обеих сторон.

Далее следует фиксация позвоночно-двигательного сегмента. Старые способы предполагали использование проволоки, проведенной либо через суставные отростки вывихнутого сегмента — межсуставная фиксация, либо вокруг остистых отростков — межостистая фиксация. Современные технологии предлагают использовать интерламинарные фиксаторы (см. рис. 54 а,б ).

Применение таких фиксаторов должно обязательно сопровождаться спондилодезом аутокостью, взятой из задней поверхности подвздошной кости с помощью шаровидной фрезы. Эта костная аутостружка укладывается на пластины дуг фиксированных позвонков после того, как с пластин был снят кортикальный слой. Снятие кортикального слоя производится либо с помощью распатора, либо с помощью низкооборотной фрезы. После этого можно надеяться на то, что на месте вывиха образуется надежный костный задний блок и не будет вторичного смещения.

> Схема лечения позвоночно-спинномозговых повреждений

< Переднебоковой забрюшинный доступ

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 06 апреля 2016 г. 10:50

.

	Жизнь после травмы спинного мозга