|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
|
Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга 1.5. Лечение болевого синдрома у пациентов перенесших ТСМОпределенные трудности составляет подбор дифференцированного лечения болевого синдрома. Вертеброгенная боль может быть связана с нарушениями осанки и походки. Для устранения данных нарушений существуют специальные физические и аппаратные методы. Интенсивную боль можно купировать нестероидными противовоспалительными средствами или опиоидами. Широкое распространение получили блокады с местными анестетиками [25]. Спастичность также являются причиной ноцицептивной боли после ТСМ, что требует назначения перорально или интратекально антиспастических препаратов, например, баклофена. Так интратекальное болюсное введение баклофена способно уменьшить выраженность ноцицептивной и невропатической боли [35], однако облегчение невропатической боли не является продолжительным [19; 28; 39]. В поиске способа купирования боли многие пациенты, страдающие ТСМ, прибегают к нелекарственным методам терапии, таким как физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, рефлексотерапия [52; 114]. Боль, связанная с неустойчивостью позвоночника, может быть ослаблена с помощью иммобилизации или ортопедического лечения (артродез позвонков) [1; 8; 13]. При наличии висцеральной боли лечение должно быть направлено на устранение основной причины заболевания внутреннего органа. Невропатическая боль после травмы спинного мозга часто принимает упорное или даже злокачественное течение, несмотря на активное лечение болевого синдрома [17; 52; 114; 153; 155]. На сегодняшний день нет лекарственных средств, которые могли бы полностью купировать невропатическую боль. Ни с помощью медикаментов, ни с помощью немедикаментозных консервативных методов лечения не удается получить стойкий или продолжительный обезболивающий эффект [153]. Проведено небольшое количество исследований эффективности определенных методов лечения боли после ТСМ, однако достоверность их результатов весьма сомнительна [98; 100]. Siddall P.J. и Middleton J.W. предложили тактику ведения таких больных, основанную на уровнях доказательности. При этом к терапии первого ряда относятся препараты, эффективность которых подтверждена рандомизированными контролируемыми исследованиями [131]. Терапия второго ряда основана на препаратах с отсутствием, или даже с негативными результатами при лечении пациентов с ТСМ, но с хорошими результатами при других видах невропатической боли. Методы терапии «третьей линии» характеризируются инвазивностью, ограниченной доступностью, обладают рядом побочных эффектов. В качестве препаратов первого ряда в лечении боли на уровне травмы и ниже уровня травмы предложено системное введение лидокаина в остром периоде стационарным больным и габапентина в подостром и хроническом периодах [36; 71]. В случае неэффективности габапентина, в качестве терапии «второго ряда» для купирования боли используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин или нортриптилин), либо слабые опиоиды, например трамадол. Терапия боли после ТСМ трициклическими антидепрессантами мало изучена, однако имеется подтверждение их эффективности при других невропатических болевых синдромах [135]. Если монотерапия неэффективна, то комбинация антиконвульсанта с трициклическим антидепрессантом или опиоидом может принести дополнительное облегчение боли [128]. Трициклические антидепрессанты не следует комбинировать с трамадолом во избежание развития серотонинергического синдрома. При неэффективности перечисленных препаратов переходят к методам терапии третьего ряда. В остром периоде альтернативой лидокаина может быть кетамин. Следует учитывать возможные побочные эффекты: головокружение, дисфорию и галлюцинации [49; 69]. Также к препаратам третьего ряда относятся морфин [36], альфентанил [69], пропафол, однако их действие краткосрочно [49, 50]. Опиоидные анальгетики, такие как оксикодон, метадон и морфин могут быть эффективны при лечении боли после ТСМ, однако им присущи побочные эффекты в виде развития толерантности и зависимости. Эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина недостаточно изучена [59]. В терапию третьего ряда входит интратекальное введение морфина или клонидина [80; 81], которое показало свою эффективность в лечении пациентов с хроническими болями на уровне травмы и ниже уровня травмы. Положительные результаты получены в исследовании по интратекальному введению баклофена [87]. Комбинация морфина или клонидина с баклофеном у пациентов со спастичностью дает дополнительный обезболивающий эффект [78; 112]. Обнаружен положительный терапевтический результат при субарахноидальном введении лидокаина [105]. Ведутся исследования эффективности и поиски адекватных схем терапии боли после ТСМ с применением прегабалина [147]. У части пациентов эффективны другие антиконвульсанты: вальпроат натрия [66], карбамазепин [128], ламотриджин [74] и топирамат [62; 86]. Методы хирургического лечения, такие как остеосинтез позвонков после перелома или декомпрессия нервов помогают избавиться от боли, связанной с нестабильностью позвоночника. Деструктивные операции, такие как хордотомия, хордэктомия, миелотомия не получили признания. Их целесообразность сомнительна. В ряде клинических случаев показано, что операции усугубляют осложнения после спинномозговой травмы и приводят к усилению болевого синдрома. В некоторых случаях при боли на уровне травмы эффективна деструкция входных зон задних корешков спинного мозга (ДВЗЗКСМ) [67; 118; 134]. Среди средств борьбы с невропатической болью необходимо упомянуть методы хирургической нейромодуляции. Хирургическая нейромодуляция сегодня представлена хронической нейростимуляцией структур периферической и центральной нервной системы и методом хронического интратекального введения анальгетиков, анестетиков и их смесей. Метод нейростимуляции в лечении невропатической боли применяется намного чаще. В зависимости от места приложения различают: хроническую электростимуляцию (ЭС) периферических нервов, эпидуральную ЭС спинного мозга, ЭС головного мозга (глубинных структур или коры) [10; 120]. Бранд П.Я. Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга Похожие материалы Дата публикации: 30.09.2018 . |
|
|
