Оценка болевого синдрома у у пациентов перенесших травму спинного мозга (ТСМ)

Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга

2.2.2. Оценка болевого синдрома

Для оценки локализации боли и ее характеристик мы использовали комплексную классификацию болевого синдрома у пациентов перенесших ТСМ, сформулированную нами на основе классификаций P.Siddall и D. Cardenas, которая учитывает, как локализацию болевого синдрома, так и патофизиологические характеристики боли.

Таблица 1. Комплексная классификация болевого синдрома при ТСМ
(P. Siddall, 2000, D. Cardenas, 2006).

Механизм боли Локализация боли	Невропатический компонент	Ноцицептивный компонент
Выше уровня травмы		Боль от вторичной перегрузки плечевого сустава
На уровне травмы	Корешковая боль Сегментарная боль	Вертеброгенная боль
Ниже уровня травмы	Проводниковая боль	Боль, обусловленная спастичностью

Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (10-сантиметровая горизонтальная линия, концы которой обозначены как «боль отсутствует» и «невыносимая боль»).

Для оценки качественных характеристик боли применялся Мак-Гилловский болевой опросник (МГБО), в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, разделены на 20 подклассов. Каждый подкласс составили слова, сходные по своему смысловому значению, но различающиеся по интенсивности передаваемого или болевого ощущения. Подклассы образовали три основных класса: сенсорную шкалу, аффективную шкалу и эвалюативную (оценочную) шкалу. Дескрипторы сенсорной шкалы (1-13-й подклассы) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала (14-19 подклассы) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений. Эвалюативная шкала (20-й подкласс) состоит из 5 слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом. Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей: индекса числа выбранных дескрипторов (ИЧВД), который представляет собой сумму выбранных слов, и рангового индекса боли (РИБ) - сумму порядковых номеров дескрипторов в субклассах. Эвалюативная шкала по сути своей представляет вербальную ранговую шкалу, в которой выбранное слово соответствует определенному рангу. [111] (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

Для оценки тяжести болевого синдрома, его влияния на качество жизни пациентов, а также оценки эффективности терапии применялся Краткий Опросник Боли (КОБ). Опросник позволяет оценить тяжесть болевого синдрома при помощи вычисления среднего арифметического из суммы баллов четырех 11-бальных шкал, оценивающих интенсивность болевого синдрома за последние сутки (самая слабая, средняя и самая сильная) и на момент обследования. Влияние болевого синдрома на качество жизни оценивается при помощи вычисления среднего арифметического из суммы баллов семи 11-бальных шкал оценивающих различные аспекты повседневной жизни пациентов (сон, настроение, способность работать, способность получать удовольствие и др.). Эффективность терапии оценивается при помощи шкалы снижения интенсивности болевого синдрома в процентах за время приема препарата [54] (ПРИЛОЖЕНИЕ 2).

Для оценки невропатического компонента боли применялась лидская шкала для оценки невропатических симптомов (ЛШОНС) и опросник DN4.

Шкала ЛШОНС заполняется врачом, проводящим опрос и осмотр пациента. В ходе собеседования с больным, врач собирает информациюо степени выраженности дизестезии, аллодинии и болезненной реакции на тепло, а также о наличии острой пароксизмальной боли и вегетативной дисфункции. Кроме того, проводится диагностика вызванных сенсорных симптомов: клинические тесты на аллодинию (боль и неприятные ощущения, вызванные прикосновением ваты) и на гиперальгезию (усиленный ответ на булавочный укол). Для определения вклада нейропатических механизмов в испытываемую пациентом боль производят подсчет баллов. Если сумма > 12, то у пациента наиболее вероятны нейропатические механизмы формирования боли. Шкала использовалась в ряде исследований, где было показано, что она обладает высокой чувствительностью и специфичностью не только в отношении дифференциальной диагностики нейропатической и ноцицептивной боли, но и в оценке эффективности различных методов лечения [38] (ПРИЛОЖЕНИЕ 4).

Опросник DN4 применяется для диагностики невропатической боли и состоит из двух блоков: первый блок_из_7 вопросов заполняется на основании опроса пациента, второй блок из 3 вопросов на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, такие как спонтанную боль (ощущение жжения; болезненное ощущение холода; ощущение как от ударов током) и парестезии и дизестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение, зуд). Второй блок позволяет врачу выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Подсчет баллов: сумма баллов выше 4 означает предположительное наличие у пациента нейропатической боли.

Валидность вопросника DN4 подтверждена соответствующим исследованием. Он идентифицирует нейропатическую боль у 86% пациентов, а также обладает высоким уровнем чувствительности (82,9%) и специфичности (89,9%) [43] (ПРИЛОЖЕНИЕ 3).