1.5.1. Алгоритмы оперативного лечения повреждений верхне-шейного отдела позвоночника

Передние декомпрессивные операции на верхне-шейном уровне выполняются трансоральным-трансфарингеальным доступом (Луцик А.А., 1995; Dickman С.А. et al., 1995), они стали широко использоваться с 60-х годов XX века. Некоторые авторы используют подчелюстной доступ (Юндин В.И. с соавт., 2002), но он не нашёл широкого применения ввиду ряда неудобств, главное из которых - «острый угол операционного действия».

В 60-70-х годах XX века, в период бурного развития и широкого применения трансорального доступа в нейрохирургии, трансоральной- трансфарингеальной методикой пользовались для подхода к зоне ствола мозга. Эти операции сопровождались высокой летальностью от инфекционных осложнений менингита, энцефалита (Осна А.И., Луцик А.А., 1970). Позже нейрохирурги отказались от вскрытия ТМО из трансорального-трансфарингеального доступа. Не нашли широкого применения способы трансоральной стабилизации с использованием трансплантатов и имплантатов.

Последние годы отмечены совершенствованием технического обеспечения трансорального доступа. Crockard А. (1985) разработал набор специфичных инструментов для выполнения этой операции (рис. 4) - роторасширители, глоточные дистракторы. Технология этой процедуры продолжает совершенствоваться, внедряются телескопические высокооборотные дрели, пневматические дрели с алмазными борами и др.

Рис.4. Инструменты для трансорального доступа (A.Crocard)

Отпала необходимость наложения в ходе оперативного вмешательства скелетного вытяжения за теменные бугры и трахеостомии, широко используемых в 70-80-х. годах (Осна А.И. Луцик А.А. 1970; Янкин В.Ф., Парфенов В.Е., 1999).

Несмотря на постоянное совершенствование технологии оперативного вмешательства, за исключением нескольких крупных спинальных центров (Москвы, С-Петербурга, Новокузнецка, Новосибирска), в России до последнего десятилетия, предпочтение отдавалось нехирургическим способам лечения, а именно применению устройств внешней иммобилизации.

По данным Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies (2003г.) недостаточно сведений для принятия стандартов в лечении травматических повреждений позвоночника на верхне-шейном уровне. Тем не менее, предлагается ряд опций для каждой нозологической единицы с доказанной клинической эффективностью, позволяющих улучшить результаты лечения этой категории пострадавших.

1. Атланто-окципитальные дислокации

Диагностический алгоритм включает рентгенографию в боковой проекции с использованием метода basion-axial-interval basion-dental interval (BAI-BDI). Наличие отека превертебральных мягких тканей в верхне-шейном отделе при отсутствии других рентгенологических проявлений требует других рентгенологических методов обследования. При наличии клинических подозрений на атланто-окципитальную дислокацию, если на рентгенограммах ничего не выявляется, рекомендовано КТ или МРТ, особенно для диагностики дислокации «не II типа».

Рекомендуется лечение с помощью внутренней фиксации и артродеза с использованием одного из нескольких методов окципитоспондилодеза. Также может быть использована HALO-тракция в лечении пациентов с атланто-окципитальной дислокацией, но это связано с 10% риском неврологического ухудшения.

2. Перелом мыщелка затылочной кости

КТ рекомендуется для обоснования диагноза перелома мыщелка затылочной кости. Клинические подозрения должны базироваться на наличии одного или нескольких из следующих критериев: пациенты с тупой травмой, указывающей на воздействие высокой кинетической энергии на CVJ; нарушение сознания; боли или болезненность в затылочной области; ограничение подвижности в шейном отделе; парез каудальной группы нервов; увеличение ретрофарингеального пространства. МРТ рекомендовано для оценки целостности краниоцервикальных связок. Рекомендовано лечение наружной цервикальной иммобилизацией.

3. Изолированные переломы атланта

Выбор способа лечения основывается на специфике типа перелома атланта. При изолированном переломе атланта и интактной поперечной связке рекомендуется только внешняя иммобилизация. При изолированном переломе атланта и разрывом поперечной связкой рекомендуется либо только внешняя иммобилизация, либо хирургическая фиксация и спондилодез.

4. Изолированные переломы С2 позвонка

Тип I, тип II, тип III переломов зубовидного отростка можно начать лечить внешней иммобилизацией. Переломы типа II и типа III являются показанием к хирургической фиксации в случаях смещения зуба на 5 мм и более, раздробленном переломе зуба (тип IIA) и/или невозможности достижения или удержания нормальных взаимоотношений с помощью внешней иммобилизации.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом палача) в большинстве случаев можно начать лечить внешней иммобилизацией. Хирургическая стабилизация бывает показана в случаях выраженной ангуляции С2 относительно С3 (по шкале Francis тип II и IV, Effendi II тип), разрыв диска С2-С3 (по шкале Francis тип V, Effendi III тип), или невозможности достижения или удержания нормальных взаимоотношений с помощью внешней иммобилизации.

Для лечения изолированных переломов тела С2 позвонка рекомендован консервативный метод лечения в виде внешней иммобилизации различными устройствами.

5. Комбинированные повреждения С1-С2 позвонков

Выбор лечения основан на специфических характеристиках перелома С2. Наружная иммобилизация рекомендуется в большинстве случаев сочетания переломов С1 и С2. Сочетание перелома С1 и зубовидного отростка С2 с атланто-дентальным интервалом 5мм и больше и сочетание перелома С1 с переломом палача и ангуляцией С2-С3 11° и более - являются показанием к хирургической стабилизации. В некоторых случаях хирургическая техника может быть модифицирована вследствие нарушения целостности кольца атланта.

Эти операции высоко технологичны и требуют, помимо высокой квалификации хирурга, определенного технического обеспечения и специального инструментария. При предоперационном планировании хирург обязан предусмотреть запасные варианты в случае невозможности выполнения, по тем или иным причинам, трансартикулярной винтовой фиксации.

Дискуссионным вопросом при проведении оперативного вмешательства на верхне-шейном отделе позвоночника остаётся очередность декомпрессивной и стабилизирующей процедуры. Луцик А.А. с соавт. (1998), которым принадлежит огромный опыт лечения травматических повреждений верхне-шейного отдела позвоночника, предлагают первым этапом выполнять заднюю атлантоаксиальную или атланто-окципитальную стабилизацию, и лишь вторым этапом трансоральную декомпрессию.

Авторы утверждают, что передней декомпрессии во всех случаях должна предшествовать стабилизация краниовертебральных сегментов. Тем не менее, в представленном материале авторы указывают на высокие цифры послеоперационных неврологических осложнений 24-54 % (Луцик А.А. с соавт, 1998), что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 26 февраля 2017 г. 22:55

.

	Жизнь после травмы спинного мозга