1.5.2. Алгоритмы оперативного лечения повреждений нижне-шейного отдела позвоночника

Дискуссии относительно роли хирургического лечения пострадавших с повреждением позвоночника на субаксиальном уровне существовали до недавнего времени. Guttman и Bedbrook установили, что пациенты, леченные оперативно, имели меньший индекс неврологического восстановления и большую вероятность подъема уровня неврологического повреждения (Guttman L.I., 1967; Bedbrook G. et al., 1969). В то время ламинэктомия была процедурой выбора, хотя сегодня она признана вредной и выполняется крайне редко строго по показаниям. Современные принципы лечения включают декомпрессию невральных элементов, при наличии неврологического дефицита, и стабилизацию позвоночника с, максимально возможной, длительной неподвижностью позвоночнодвигательного сегмента. Философия основана на соблюдении нескольких важных принципов и подтверждена исследованиями на животных. Клинические данные также подтверждают правильность этой активной хирургической тактики. Спорным остается вопрос временного фактора и его влияние на неврологическое восстановление.

Выбор способа лечения повреждения шейного отдела позвоночника зависит от множества факторов. Наиболее важными являются тип перелома и его стабильность. Правильное лечение пациента определяется алгоритмами, основанными на точной диагностике типа перелома (Гринь А.А. с соавт., 2004; Степаненко В.В., 2003, Драгун В.М., Заблоцкий Н.У., Борода Ю.И., 2002; Anderson Р.А., 2001). Выбранный способ лечения должен устранять имеющиеся биомеханические нарушения, вызванные травмирующими факторами. Вторым важным принципом является устранение имеющейся компрессии спинного мозга и/или корешков у пациентов с неврологическим дефицитом. Декомпрессия направлена на увеличение восстановления утраченных неврологических функций, если она выполняется в течение 12 месяцев после повреждения (Anderson P.A., Bohlman Н.Н., 1992). Наиболее важно установить, что в имеющемся паттерне повреждения является первичным - повреждение костных или связочных структур.

Обычно, консервативное лечение костных повреждений часто оказывается успешным, тогда как связочные повреждения плохо поддаются консервативному лечению и лучше лечатся оперативно. Другими факторами, определяющими успех лечения, являются возраст пациента, плотность костной ткани и адекватность послеоперационной наружной иммобилизации. Хирург должен помнить, что у неврологически интактных пациентов окончательный результат лечения не должен приводить к ухудшению неврологического статуса. Консервативными методами лечения повреждения нижне-шейного отдела позвоночника являются иммобилизация с помощью ортеза или HALO-аппарата, а оперативными - передняя или задняя декомпрессия и создание спондилодеза с помощью различных фиксирующих систем.

Первоначальное лечение в большинстве случаев ограничивается иммобилизацией и, в случае необходимости, закрытым вправлением с помощью скобы или щипцов. Затем, после полного клинического и рентгенологического обследования, должна быть проведена оценка адекватности лечения и необходимая его коррекция. В ряде случаев количество баллов при оценке стабильности по критериям Whate A.A. et al. (1975) может быть больше, по сравнению с первоначальным, что также требует коррекции в выборе окончательного способа лечения. В этой ситуации первоначальный план лечения не является плохим или неадекватным, потому что на тот момент он был соответствующим. Мы рассмотрим лечебные алгоритмы, соответствующие определенным биомеханическим типам повреждений.

1. Малые повреждения

Стабильные повреждения, такие как переломы остистых отростков, переломы дужек, переломы боковых масс без смещения, компрессионные переломы тел позвонков и отрывные переломы передней продольной

связки, относятся к малым переломам. Они локализуются изолированно на одной стороне позвоночника и не связаны с различными факторами, сужающими позвоночный канал. В сомнительных случаях проводится исследование с учетом критериев White А.А., 1975. Лечение малых переломов заключается в простой иммобилизации в жестком воротнике или шейно-грудном брейсе в течение 6-8 недель. После наложения ортеза в вертикальном положении производится рентгенография в боковой проекции. Если повреждение остается стабильным, то пациента выписывают из стационара. Затем, 1 раз в 2 недели пациент является на контрольный осмотр с проведением повторного рентгенологического исследования. Увеличение болевого синдрома или неврологической симптоматики показывает подвижность в месте перелома. Лечащий врач должен быть всегда готов к тому, чтобы изменить свой первоначальный диагноз стабильного перелома и провести необходимую коррекцию лечения. После окончания периода иммобилизации проводится рентгенологическое исследование в положении сгибания-разгибания для оценки результата лечения (Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001).

2. Повреждения связок

Повреждения связок вследствие избыточного сгибания можно разделить на малые и большие (разрывы). Малые повреждения по критериям White имеют менее 5 баллов и не связаны со смещением тел позвонков или разрывами дисков. Для успешного лечения этих негрубых повреждений связок в большинстве случаев достаточно иммобилизации, описанной выше для малых повреждений (Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001).

Грубые гиперфлексионные повреждения связок считаются высоко нестабильными и имеют плохую способность к излечению. Дополнительно, во время консервативного лечения часто наблюдается потеря достигнутой коррекции (Glaser J.A., Whitehill R., Stamp W.G. et al., 1986; Whitehill R., Richman J.A., Glaser J.A., 1986 Bucholz R.D., Cheung К.С., 1989). Поэтому, лечение грубых повреждений связок должно проводиться с помощью заднего спондилодеза с использованием Зх- проволочной фиксации по технике Bohlman.

Если имеется перелом остистого отростка или дужки, то фиксация осуществляется пластинами за боковые массы, или передней пластиной. Когда степень повреждения связок четко определить невозможно, рекомендуется начинать с консервативного лечения с постоянным последующим наблюдением за пациентом.

3. Односторонние вывихи фасеточных суставов

Лечение односторонних вывихов фасеток дискутабельно. Несмотря на то, что при этом имеются выраженные повреждения связок, многие авторы считают их стабильными после вправления (Anderson Р.А., 2001).

Тем не менее, при консервативном лечении этих ротационно нестабильных повреждений часто наблюдается потеря коррекции, особенно при наличии перелома фасетки. Факторами, влияющими на успех лечения являются:

1. трудности во время вправления;
2. наличие перелома фасетки;
3. временной период, предшествующий вправлению.

Изучение отдаленных исходов демонстрирует, что лучшие результаты наблюдаются тогда, когда анатомические взаимоотношения сохраняются в конце лечения, а не в процессе его (Rorabeck С.Н., Rock M.G., Hambin RJ. et al., 1987; Beyer C.A., Cabanela M.E., Benquist Т.Н., 1991).

Рекомендуется следующий лечебный алгоритм для пациентов с односторонними переломо-вывихами фасеток.

Пациенты с изолированными вывихами и трудным вправлением лечатся в HALO- аппарате в течение 8-12 недель. В течение всего этого периода проводится тщательный контроль за взаимоотношениями в суставах позвонков. Если выявляется повторное смещение, то проводится вправление и задний спондилодез. Пациенты с односторонним переломо-вывихом фасетки, а также, если вправление произошло очень легко, изначально лечатся хирургически с проведением одноуровневого заднего спондилодеза.

Вследствие того, что переломы фасеток имеют слабую устойчивость к ротации, обычно межостистая проволочная фиксация оказывается неадекватной. Ее необходимо дополнять фиксацией проволокой за фасеточный сустав, как описано Anderson, Edwards, Levine и их коллегами, а также можно рекомендовать использование пластины на боковые массы (Edwards С.С., Matz S.O., Levine A.M., 1986; Anderson D.K., Hall E.D. et al., 1993;).

Перед операцией необходимо провести MPT или КТ-миелографию для выявления грыжи диска или смещения сломанной фасетки, что вызывает сужение межпозвонкового отверстия. Если эти нарушения выявлены, то рекомендуется декомпрессия передним доступом или фораминотомия, если это обусловлено имеющимся неврологическим статусом пациента.

Передний межтеловой спондилодез с фиксацией пластиной является адекватным методом лечения односторонних вывихов фасеток, вправление которых закрытым способом представляется технически сложным (Aebi М., Mohler J., Zach G.A. et al., 1986; Anderson P.A., Newell D., Armengaro M. etal., 1995).

В редких случаях неудачного закрытого вправления проводится открытое вправление с помощью поднятия фасетки рычагом, манипуляциями с остистыми отростками или частичной резекции верхней суставной поверхности фасеточного сустава. После артродеза проводится иммобилизация пациента жестким ортезом в течение 6-8 недель.

4. Двухсторонние вывихи фасеточных суставов

Двухсторонние вывихи фасеточных суставов являются высоко нестабильными повреждениями и лечатся закрытым вправлением и хирургическим артродезом. Попытки лечения их с помощью HALO- аппарата приводят к более, чем 50% случаев потери коррекции (Whitehill R., Richman J.A., Glaser J.A., 1986). К тому же, обычно эти пациенты имеют тетраплегию, а использование HALO-аппарата значительно затрудняет их реабилитацию и увеличивает риск развития легочных осложнений.

Дискуссии в отношении тактики лечения двухсторонних вывихов связаны с наличием сопутствующей грыжи межпозвоночного диска и допустимым временным интервалом (Eismont F.J., Arena M.J., Green В.А., 1991; Tribus S.B., 1994). Изучение данных MPT показало, что в 10-42% случаев двухсторонних вывихов имеется грыжа межпозвоночного диска. Теоретически, во время вправления межпозвоночный диск может оказаться сзади краниально расположенного тела позвонка и вызвать вторичное повреждение нервной ткани.

Eismont et al. доложили о 6 случаях имеющегося сочетания вывиха и грыжи диска, в 3-х из которых после вправления произошло ухудшение неврологической симптоматики (Eismont F.J., Arena M.J., Green В.А., 1991). Причем вправление проводилось во время хирургической операции, поскольку попытки закрытого вправления были неудачны. Tribus S.B. (1994) приводит описание подобного случая сочетания травматической грыжи диска с двухсторонним вывихом фасеток, который был успешно вылечен передней дискэктомией и спондилодезом. Факторами риска развития этого грозного осложнения являются:

1. снижение высоты межпозвоночного диска;
2. технические трудности во время закрытого вправления или неудачная его попытка;
3. нарастание неврологического дефицита во время вправления;
4. открытое вправление вывиха.

Некоторые авторы рекомендуют проведение МРТ перед вправлением всем пациентам с неосложненными вывихами и пациентам, имеющим клиническую картину неполного повреждения спинного мозга (Eismont F.J., Arena M.J., Green В.А., 1991; Tribus S.B., 1994). Если имеется грыжа межпозвоночного диска, то показана передняя дискэктомия перед любыми попытками вправления. Отрицательным моментом такого подхода является необходимость отсрочки вправления вывиха у травмированного пациента, требуемой для проведения МРТ в экстренном порядке.

Таким образом, тактика ведения пациентов с двухсторонними вывихами определяется имеющейся неврологической симптоматикой и возможностью проведения МРТ по экстренным показаниям.

Пациентам с неврологической симптоматикой в виде синдрома полного поражения спинного мозга или неполного поражения, но с грубым неврологическим дефицитом, показана немедленная попытка закрытого вправления с целью косвенной и быстрой декомпрессии нервной ткани. После вправления проводится МРТ. Если выявляется компрессия спинного мозга тканями межпозвоночного диска, то показана передняя дискэктомия со спондилодезом аутотрансплантатом и фиксацией пластиной. Пациентам, у которых компрессии спинного мозга не выявлено, показано проведение заднего спондилодеза с использованием межостистой фиксации проволокой или пластиной (Anderson Р.А., 2001).

Пациентам с минимальным неврологическим дефицитом перед попыткой закрытого вправления необходимо провести МРТ. Перед проведением исследования они укладываются на спину на специальном щите с применением фиксирующего ортеза на шейный отдел позвоночника. Если выявляется грыжа межпозвоночного диска, то показана передняя дискэктомия перед вправлением вывиха. После удаления диска и дистракции вправление осуществляется или закрытым способом под рентгеноскопическим контролем, или открытым способом с использованием дистрактора.

Если вывих вправился, то осуществляется передний спондилодез с фиксацией пластиной. Если вывих не вправился, то в полость диска устанавливается костный аутотрансплантат и проводится открытое вправление из заднего доступа с задним спондилодезом. При этом может произойти миграция костного трансплантата, что требует его повторной установки после завершения задней процедуры (Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001).

5. Аксиальные нагрузочные повреждения

Патогномоничным признаком аксиального повреждения является оскольчатый перелом тела позвонка со смещением костных отломков в позвоночный канал. К стабильным аксиальным повреждениям относятся взрывные переломы тел позвонков без значительной заинтересованности заднего столба позвоночника. Обычно, эти повреждения локализуются на уровне С6 или С7 позвонков.

Эти переломы легко вправляются с помощью вытяжения скобой или в HALO-аппарате. Для пациентов с неврологическим дефицитом оперативное лечение рекомендуется для облегчения реабилитации и уменьшения вероятности повторного повреждения (Anderson Р.А., 2001). Вследствие того, что патология локализуется спереди, показано проведение передней корпэктомии с реконструкцией трансплантатом из гребня подвздошной кости и фиксацией пластиной.

Если имеется сочетание аксиального повреждения со сгибательным или разгибательным компонентом, то всегда повреждаются и задние костно-связочные опорные структуры, что приводит к формированию паттерна нестабильности. Примером может служить перелом по типу «капли слезы» (tear-drop) по Schneider R.S. (1973). Эти переломы могут быть вправлены с помощью тракции, хотя для этого требуются большие грузы вытяжения.

Оптимальным способом лечения является передняя корпэктомия с реконструкцией аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и фиксацией пластиной. Сочетание этих переломов с дислокацией фасеток требует комбинированного переднего и заднего артродеза (Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001).

6. Разгибательные повреждения

Классические разгибательные повреждения, вызывающие синдром центрального поражения спинного мозга, происходят вследствие дегенеративного или конституционального стеноза позвоночного канала и не сопровождаются нестабильностью. Тщательное изучение рентгенограмм, тем не менее, выявляет у этих пациентов ретроспондилолистез до 2-3 мм. на уровне средне-шейных позвонков (Bohlman Н.Н., Anderson P. А., 1992). Небольшая выраженность ретролистеза, суживающего позвоночный канал, может сопровождаться выраженной компрессией спинного мозга.

В последнее время, с помощью МРТ выявлены признаки того, что имеющееся смещение обусловлено острой травмой, а не спондилезом (разрывы фиброзного кольца диска, усиление интенсивности сигнала от межпозвоночного диска). Хотя эти разгибательные повреждения и считаются стабильными в последующем, лечение всех разгибательных повреждений с повреждением спинного мозга начинают с наложения скелетного вытяжения.

Задачами вытяжения в данном случае являются:

1. стабилизировать позвоночник;
2. косвенно устранить смещение;
3. удлинить позвоночный столб, чтобы натянуть выбухающую часть диска и выпрямить складки желтой связки, освободив при этом позвоночный канал.

Последующее лечение пациентов с синдромом центрального поражения спинного мозга весьма спорно (Bohlman Н.Н., Anderson Р.А., 1992). У многих пациентов наблюдается хорошая положительная динамика в течение короткого периода скелетного вытяжения (от 3 до 5 дней). Им впоследствии проводится иммобилизация воротником. В том случае, если состояние пациента остается неизменным и не наблюдается восстановления неврологических функций, проводится дообследование в виде МРТ или КТ-миелографии.  Если выявляется компрессия спинного мозга, то показана декомпрессия.

Несмотря на то, что восстановление может наблюдаться в течение 1 года, предпочтительно проводить декомпрессию в течение 3-4 недель (Guest J., Eleraky М.А., Apostolides Р.J., Dickman C.A., Volker K.H. Sonntag, 2002). Выбор переднего или заднего способа декомпрессии определяется количеством уровней поражения, местом компрессии и индивидуальными особенностями ШОП. В большинстве случаев показана передняя декомпрессия со спондилодезом, если имеется поражение межпозвоночных дисков на уровне от 1 до 3 двигательных сегментов. У пациентов с многоуровневым поражением и выраженным лордозом шейного отдела позвоночника показана задняя ламинопластика или ламинэктомия (Guest J., Eleraky М.А., Apostolides P.J., Dickman C.A., Volker K.H. Sonntag, 2002).

В случаях с травмой, рекомендуется дополнительно проводить задний спондилодез с применением пластин на боковые массы и винтов. В случаях сочетания передней и задней компрессии необходимо комбинированное хирургическое лечение передним и задним доступами. При редком типе разгибательных повреждений — травматическом ретролистезе - наблюдается смещение позвонка кзади на 50% тела и более. Эти повреждения трудно вправляются, поэтому лучше провести переднюю корпэктомию и стабилизацию пластиной (Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001).

По данным Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injuries (2003) недостаточно сведений для выработки стандартов лечения пострадавших с синдромом центрального поражения спинного мозга. Тем не менее, предложен ряд опций с доказанной клинической эффективностью:

• Лечение пациентов с синдромом острого поражения центральных отделов спинного мозга проводится в условиях отделения интенсивной терапии, особенно пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом.
• Медицинское ведение включающее кардио-гемодинамический и респираторный мониторинг, направлено на поддержание среднего АД не ниже 85-90 мм. рт. ст. (в течение первой недели после повреждения) для улучшения перфузии спинного мозга.
• Раннее вправление переломо-вывихов.
• Хирургическая декомпрессия компремированного спинного мозга, особенно, если компрессия локальная и передняя.

Передняя декомпрессия и спондилодез

Сохраняющаяся компрессия спинного мозга вызывает ухудшение функций жизнеспособной нервной ткани, препятствуя ее максимальному восстановлению (Bohlman Н.Н., Bahniuk Е., Raskulinecz С. et al., 1979). Поэтому для большинства пациентов, имеющих вентральную компрессию, декомпрессия, направленная на удаление смещенных костных отломков и фрагментов диска, теоретически предполагает увеличение шансов на восстановление утраченных неврологических функций. Другим преимуществом передней декомпрессии является более щадящее положение пациента с нестабильным повреждением шейного отдела позвоночника во время операции и меньшая травма мягких тканей при использовании межфасциального доступа, по сравнению с задним межмышечным доступом через паравертебральные мышцы. Иногда, в случаях переломов задних элементов, сразу несколько сегментов можно стабилизировать из переднего доступа (Anderson Р. А., 2001).

Отрицательные моменты связаны в первую очередь со степенью стабильности и возможностью отека мягких тканей на передней поверхности шеи. В случаях острой травмы использование передней цервикальной пластины обеспечивает достаточную степень стабильности для последующей активизации и мобилизации пациента. В случаях застарелых повреждений передняя декомпрессия с артродезом и без фиксации показала удовлетворительные результаты, за исключением тех случаев, когда имеется нестабильность задних связочных структур или была произведена ламинэктомия. Пациента с полной тетраплегией имеют ограниченные дыхательные возможности, на которые может отрицательно повлиять дополнительный отек ретрофарингеальных тканей, наблюдаемый после передней декомпрессии. Поэтому риск развития таких осложнений, как аспирационная пневмония и остановка дыхания, можно минимизировать используя продленную интубацию в течение 2-3 дней после операции.

Bohlman и Anderson опубликовали результаты отсроченной передней декомпрессии у 109 пациентов с повреждением спинного мозга, имевших стойкий неврологический дефицит в течение длительного времени (Bohlman Н.Н., Anderson Р.А., 1992). Все пациенты имели сохраняющуюся компрессию спинного мозга и/или корешков. Время, прошедшее с момента получения травмы до проведения операции, составило в среднем 14 месяцев. Последующий период наблюдения составил 5,6 года (от 2 до 14 лет). Пациенты были разделены на 2 группы исходя из степени неврологического дефицита на момент проведения операции. 58 пациентов имели неполную моторную тетраплегию (классы С и D по шкале Frankel), а 51 пациент - полную моторную тетраплегию (классы А и В по шкале Frankel). 29 из 58 пациентов с неполной тетраплегией перешли на амбулаторное лечение, а другие 6 значительно улучшили свои функциональные возможности.

Существенное улучшение функций верхних конечностей отмечено у 39 из 58 пациентов. В группе с полной тетраплегией только один пациент получил возможность амбулаторного лечения. Тем не менее, восстановление функций корешков верхних конечностей и улучшение повседневной активности по шкале Bartel отмечено у 31 из 51 пациентов. Хорошими прогностическими факторами успеха хирургического лечения явились возраст пациента менее 50 лет, наибольшее количество баллов по шкале ASIA перед операцией и оперативное лечение, произведенное в течение первых 12 месяцев.

Передняя декомпрессия со спондилодезом показана пациентам с имеющейся резидуальной компрессией спинного мозга или корешка и сохраняющимся неврологическим дефицитом. Время проведения операции спорно, однако в настоящее время большинство хирургов рекомендуют более раннее лечение, по сравнению с имевшейся ранее выжидательной тактикой, когда для решения вопроса в пользу операции требовалось достижение пациентом неврологического плато (Anderson Р.А., 2001).

Неврологически интактным пациентам не требуется проведение «профилактической» декомпрессии, хотя если имеется нестабильное повреждение, то показана хирургическая стабилизация, тогда передний доступ является обоснованным. Подобно этому, пациенты с взрывными переломами по типу «капли слезы» могут лечиться передним доступом, хотя их можно лечить и с помощью закрытого вправления. В большинстве случаев острой травмы рекомендуется дополнительно проводить фиксацию передней пластиной.

Задняя декомпрессия

Задняя декомпрессия посредством ламинэктомии обычно редко применяется. Она показана в случаях перелома дуги позвонка с импрессией в сторону позвоночного канала и у пациентов с многоуровневым спондилезом при разгибательных повреждениях с синдромом центрального канала (Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001). Биомеханически, ламинэктомия оказывает небольшой декомпрессивный эффект при вентральных поражениях, но при этом значительно увеличивает нестабильность позвоночника (Allen B.L.Jr, Tencer A.F., Ferguson R.L., 1987).

В случаях травмы ламинэктомия должна всегда заканчиваться проведением артродеза с проволочной фиксацией фасеток или пластиной на боковые массы. При спондилезном поражении многоуровневая ламинэктомия приводит к некоторому смещению спинного мозга кзади, поскольку имеется усиление шейного лордоза (Epstein J.A., Epstein М.Е., 1989). В тяжелых случаях может развиться радикулопатия С5 или С6 корешков, вследствие усиления натяжения корешков из-за смещения спинного мозга кзади.

Перед проведением операции необходимо оценить состояние межпозвоночного отверстия (neuroforamina) у пациентов с травматическими повреждениями. У пациентов с повреждением фасеток может быть смещение отломков или грыжа диска, что вызывает стеноз межпозвоночного отверстия. В этих случаях при проведении заднего спондилодеза показана фораминотомия (Anderson Р.А., 2001).

Задняя фораминотомия

Биомеханические исследования показали, что удаление до 50% фасеточного сустава не приводит к развитию нестабильности (Zdeblick Т.A., Zou D., Warden К.Е. et al., 1992). В травматических случаях возможность формирования нестабильности значительно возрастает, поэтому всегда показано проведение артродеза. При заднем доступе на уровне нижне-шейного отдела позвоночника межпозвоночное отверстие располагается непосредственно под фасеточным суставом и несколько краниальнее его. Фораминотомия осуществляется преимущественно бором и кюретками. После фораминотомии показан задний спондилодез (Anderson Р.А., 2001).

Задний спондилодез

Задний спондилодез при повреждениях нижне-шейного отдела позвоночника и спинного мозга является стандартной хирургической процедурой. Эта операция высоко эффективна и безопасна, и имеет отличные отдаленные результаты. В большинстве случаев нестабильности шейного отдела позвоночника можно использовать простую технику заднего спондилодеза. Современные технологии, обеспечивающие ригидную фиксацию, превосходят по жесткости стандартную фиксацию проволокой за остистые отростки, однако это связано с увеличением количества осложнений и стоимости лечения (Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001).

Биомеханические исследования позволили определить роль различных способов задней фиксации шейного отдела позвоночника (Sutterlin С.Е., McAfee Р.С., Warden К.Е. et al., 1988; Coe J.D., Warden K.E., Sutterlin C.E. et al., 1989; Montesano P.X., Juach E.C., Anderson P.A. et al., 1991; Abitbol J.J., Zdeblick Т., Kung D. et al., 1992). Межостистая проволочная фиксация и трехпроволочная методика Bohlman обеспечивают достаточную стабильность при гиперфлексионных повреждениях. Обеспечивая стабильность, эти хирургические техники оставляют иитактными невральную дугу и фасеточные суставы. Halifax clamps плохо выдерживает циклические нагрузки, что приводит к вывихиванию винтов или смещению крючков и требует впоследствии удаления металлоконструкции.

Отмечена также незначительная роль субламинарной проволочной фиксации, поскольку она обеспечивает стабильность, эквивалентную межостистой технике, однако связана с заинтересованностью позвоночного канала. Фиксация пластинами и винтами за боковые массы или корни дуг становится популярной. Биомеханически, пластины для боковых масс связаны с увеличением резистентности к ротационным и аксиальным нагрузкам, и, в общем, являются жесткой конструкцией (Anderson Р.А., Henley М.В., Grady M.S. et al., 1991). В своем комплексном исследовании Abitbol et al. провели биомеханическое изучение 4х типов задних пластин (АО plate, Modular Fixation System, Haid plate, Hanns plate) по сравнению с межостистой проволочной фиксацией и 2 видами передних пластин (Cervical Spine Locking plate, Caspar plate) (Abitbol J.J., Zdeblick Т., Kung D. et al., 1992).

В отношении к торсии и аксиальным нагрузкам пластины на боковые массы были значительно жестче по сравнению с проволокой или передними пластинами. При сгибании АО plate, Modular Fixation System и межостистая проволочная фиксация были эквивалентны и показали наилучшую устойчивость к сгибательным нагрузкам. При разгибании наибольшую жесткость продемонстрировали передние пластины.

Выбор способа операции определяется имеющимся ортопедическим паттерном, квалификацией хирурга и биомеханической потребностью. В большинстве случаев достаточно использовать простую технику межостистой проволочной фиксации с костным аутотрансплантатом. Показанием для заднего спондилодеза является нестабильное повреждение, имеющее значимое повреждение заднего опорного столба, но не требующее проведения передней декомпрессии. К таким переломам относится большинство гиперфлексионных повреждений и некоторые аксиальные нагрузочные повреждения.

Задний спондилодез может использоваться как дополнение к передней декомпрессии или для лечения переднего псевдоартроза. Стандартные хирургические методы лечения повреждений нижне-шейного отдела позвоночника — передняя декомпрессия со спондилодезом и межостистая проволочная фиксация — имеют отличные обобщенные результаты и низкую частоту осложнений. Современные хирургические технологии с применением пластин для фиксации, как спереди, так и сзади, показали отличные отдаленные результаты с низкой частотой осложнений (Anderson Р.А., 2001).

Таким образом, повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга требуют быстрой и точной диагностики и раннего лечения для максимизации степени восстановления.

Использование современных технологий визуализации изображений значительно облегчает наше понимание этих повреждений, но не является определяющим для создания исчерпывающей классификационной системы. Лечение определяется преимущественно морфологией переломов (стабильность) и неврологическим статусом. Цели лечения были сформулированы ещё W.A.Rogers в 1957году:

1. защита нервной ткани;
2. вправление переломов и вывихов;
3. стабилизация позвоночника для обеспечения его устойчивости и длительного отсутствия болевого вертебрального синдрома.

Анализ различных способов лечения повреждений позвоночника на субаксиальном уровне, представленный в Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injuries (2003) свидетельствует о недостаточности имеющихся данных для выработки стандартов лечения этой категории пострадавших. Даются лишь опции с доказанной клинической эффективностью:

• Рекомендовано открытое или закрытое вправление субаксиальных фасеточных дислокаций с последующим использованием жесткой наружной иммобилизации, переднего спондилодеза с фиксацией пластиной или заднего артродеза с фиксацией пластиной, стержнем, междужковой скобой. Если иные способы лечения временно невозможны, то рекомендуется лечение длительным строгим постельным режимом в положении тракции.
• Рекомендовано открытое или закрытое вправление подвывихов или переломов со смещением, но без дислокации фасеточных суставов с последующим использованием жесткой наружной иммобилизации, переднего спондилодеза с фиксацией пластиной или заднего артродеза с фиксацией пластиной или стержнем.

Однако раннее хирургическое лечение повреждений спинного мозга не обходится без риска. Marshall et al. (1987) сообщают о наблюдении 283 пациентов с травмой спинного мозга. У 14 пациентов отмечалось ухудшение в неврологическом статусе. Причем 4 из них были из группы оперированных больных, и все они были оперированы в течение первых 5 суток. Ни у одного пациента, оперированного после 5 суток после повреждения, не наблюдалось отрицательной неврологической динамики. Однако, процент больных, имеющих отрицательную неврологическую динамику, был несколько выше в группе пациентов, леченных консервативно. К тому же раннее хирургическое лечение напрямую связано с уменьшением летальности и снижением затрат на стационарное лечение (Jacobs R.R., Asher M.A., Snider R.K., 1980; Schlegel J., Yuan H., Frederickson B. et al., 1990).

Сохраняющаяся дискуссия о предпочтительности консервативного, либо хирургического способа лечения пострадавших с травмой ШОП и спинного мозга, выборе хирургического доступа, технологии оперативного пособия, побудили нас к проведению собственного клинического исследования по адаптации современных технологий диагностики, лечения и оценки результатов в условиях специализированного нейрохирургического стационара в Тульской области. Исходя из данных литературного обзора, следует, что оценка результатов лечения травмы ШОП и спинного мозга диктует необходимость использования единых, общепринятых критериев.

Анализируя полученные результаты необходимо оценивать: степень неврологических нарушений, ортопедический ущерб, вторичные нейро-ортопедические расстройства, функциональную адаптацию пациентов (Степаненко В.В., 2004). Целесообразно сравнивать результаты в сопоставимых группах пострадавших, поэтому мы планируем сформировать на основе многообразия форм травматических повреждений клинико-морфологические критерии, позволяющие выделить группы пациентов, имеющих однотипные по характеру ортопедического ущерба и неврологического дефицита нарушения. А также предложить для каждой из этих групп пострадавших определенные лечебно-диагностические алгоритмы, обеспечивающие улучшение отдаленных результатов лечения этой категории больных, составленные на основе описанных в этой главе алгоритмов и стандартов оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Адаптировать их к условиям региона Российской Федерации и внедрить в систему практического здравоохранения Тульской области. Что, в конечном итоге, должно привести к улучшению оказания специализированной нейрохирургической помощи этой категории больных в регионе.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 27 февраля 2017 г. 20:25

.

	Жизнь после травмы спинного мозга