2.1. Характеристика клинического материала

Материал исследования представлен 380 пациентами с различными формами травматических повреждений шейного отдела позвоночника, лечившихся в нейрохирургическом отделении спинномозговой травмы Тульской областной больницы за период с 1997 по 2003 годы. Критерием включения в исследование мы считали наличие костно-травматических изменений в шейном отделе позвоночника и/или спинного мозга, подтвержденных методами нейровизуализации, либо результатами патолого-анатомического вскрытия.

С целью изучения причин наступления летальных исходов в различные периоды травматической болезни дополнительно изучено 76 протоколов судебно-медицинских вскрытий и 27 гистологических препаратов шейного отдела спинного мозга лиц, погибших в результате травмы шейного отдела позвоночника.

Для систематизации клинического материала все учетные признаки, прямо или косвенно его характеризующие, мы условно разделили на две группы. К первой мы отнесли общие статистические признаки, не имеющие непосредственного отношения к цели и задачам настоящего исследования, стандартно используемые в научных работах, которые характеризуют имеющуюся выборку из совокупности как случайную, отвечающую законам нормального распределения (пол, возраст, механизм получения травмы, уровень поражения позвоночника, сочетанность повреждений). Вторую группу составили учетные признаки, характеризующие клинический материал с позиции цели и задач проводимого исследования. В качестве главных критериев, характеризующих клинические наблюдения, мы установили степень функционального ущерба, определяемого тяжестью неврологических расстройств, и имеющиеся ортопедические нарушения, которые в свою очередь определяют способность пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга к самообслуживанию, то есть степень социальной адаптации.

Среди всех пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника взрослых было 377 (99,2%) человек (из них мужчин - 318 (83,7%), женщин - 59(15,5%). 3 пациента мужского пола были в возрасте 14 лет. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение по полу и возрасту

Преобладали мужчины трудоспособного возраста от 21 до 60 лет - 253 человека, что составило 66,6% от общего количества пострадавших. Средний возраст всех пациентов составил 37,8 лет. По результатам исследования Новосибирского НИИТО Минздрава России (Рерих В.В. с соавт., 2004) средний возраст был 29,9 лет, а среди больных преобладали мужчины (75%).

Основными причинами получения травм были падения с высоты — 134 случая (35,3%); дорожно-транспортные происшествия - 107 случаев (28,2%); травма «ныряльщика - 88 случаев (23,2%); криминальные происшествия - 24 случая (6,3%); падения с высоты собственного роста, что чаще встречается у пациентов пожилого возраста — 13 случаев (3,4%), спортивные травмы - 10 случаев (2,6%); избыточная физическая нагрузка - 4 случая (1,1%).

Повреждение на верхне-шейном уровне, то есть на уровне С1-С2 позвонков имело место в 74 случаях, что составило 19,5% от общего количества пациентов (п=380). На нижне-шейном уровне преобладали повреждения, затрагивающие С5-С6 и С6-С7 позвоночно-двигательные сегменты, что в сумме составило 59,3% (225 случаев). Распределение пациентов по уровням поражения представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пациентов по уровню поражения

С атланто-окципитальными дислокациями в специализированное нейрохирургическое отделение не было госпитализировано ни одного пациента, поскольку эти пострадавшие, как правило, погибают непосредственно на месте получения травмы от острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. По данным C.Dickman и V. Sonntag, 1998, на основе 1915 наблюдений было установлено, что повреждения спинного мозга при С0-С1 дислокациях встречаются в 100% случаев, а летальность в этой группе пострадавших составляет 82%.

Подавляющее большинство повреждений на верхне-шейном уровне составили изолированные переломы С2 позвонка - 57 (77,0%) случаев.

Переломы зубовидного отростка С2 позвонка имели место в 31 клиническом наблюдении, что составило 41,9% от всех травматических поражений верхне-шейного отдела позвоночника и 54,4% от всех изолированных переломов С2 позвонка. Рассматривая переломы зубовидного отростка, мы использовали широко употребляемую в настоящее время классификацию Anderson L.D. и D-Alonzo R.T. (1974). Согласно ей распределение переломов зубовидного отростка С2 позвонка по типам повреждения представлено следующим образом:

• I тип - 6 случаев (8,1% от общего количества повреждений верхне-шейного отдела позвоночника n=74);
• II тип - 16 (21,6%) случаев;
• III тип - 9 (12,2%) случаев.

Травматический спондилолистез С2 рассматривался в соответствии с классификацией Effendi В. Et al. (1981) в модификации Levine A.M. и Edwards С.С. (1986), которая основывается на степени и типе смещения тела С2 позвонка, состоянии межпозвонкового диска С2-С3 и суставных фасеток. Общее количество этих повреждений (22 клинических наблюдения) составило 29,7% от всех поражений верхне-шейного отдела позвоночника и 38,6% от изолированных переломов С2 позвонка.

Переломы С1 позвонка составили 8,1% (6 случаев). Сочетание переломов С1 и С2 позвонков также встретилось в 6 (8,1%) клинических наблюдениях.

Повреждение спинного мозга наблюдалось в 10 случаях травмы верхне-шейного отдела позвоночника, что составило 13,5%.

Летальность в группе пострадавших с травмой верхне-шейного отдела позвоночника (n=74) составила 4,1%.

Сочетанный характер повреждения верхне-шейного отдела позвоночника носили в 23 (31,1%) случаях, а изолированный — в 51 (68,9%) случае.

Повреждения на субаксиальном уровне наблюдались в 306 случаях, что составило 80,5% от всего количества повреждений (n=380).

Распределение по формам повреждений, характеризующих степень ортопедического ущерба нижне-шейного отдела позвоночника, которые определялись путем анализа рентгенологических данных и результатов КТ и МРТ, представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение пациентов по биомеханическим формам повреждений (по классификации Bohlman Н.Н., 1979).

Как видно из таблицы, преобладал гиперфлексионный механизм повреждения, при котором наиболее часто (54 случая) наблюдалось одностороннее смещение фасеточного сустава, проявляющееся подвывихом позвонка кпереди до 1/2 его сагиттального размера с ротацией в противоположную сторону, что составило 17,6% от всех повреждений нижне-шейного отдела позвоночника. Двухсторонние вывихи фасеточных суставов (25 случаев), считающиеся высоко нестабильным видом повреждения, наблюдались в 14 части всех гиперфлексионных поражений.

Следующим по частоте встречаемости был аксиальный механизм насилия (81 случай), основными ортопедическими паттернами которого являются компрессионно-оскольчатые (взрывные) и компрессионные переломы тел позвонков, что составило 26,5% от всех повреждений на субаксиальном уровне. При отсутствии смещения костных отломков в сторону спинно-мозгового канала с компрессией спинного мозга, данный вид повреждения считается относительно стабильным видом повреждения.

Сочетание флексионных и аксиально направленных травмирующих сил, воздействующих на нижне-шейный отдел позвоночника, приводит к формированию наиболее нестабильного паттерна повреждения (65 случаев), получившего название краевого оскольчатого перелома по типу «капли слезы» (“tear-drop” - Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001), что составило 21,3% от всех травм этого региона. В 55 случаях (84,6%) эти повреждения сопровождались той или иной степенью поражения спинного мозга. Это один из наиболее тяжелых видов повреждения шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне, и летальность у данной категории пострадавших составила 32,3%. К тому же, этот вид повреждения чаще других имеет сочетанный характер - 33,9%.

Разгибательный механизм повреждения наблюдался в 55 случаях, что составило 17,9% всех повреждений нижне-шейного отдела позвоночника. Наиболее часто этот вид повреждения встречался у пациентов с цервикальным спондилезом и конституциональным стенозом позвоночного канала, а неврологические нарушения проявлялись чаще всего клинической картиной центрального поражения спинного мозга (21 случай). По нашим данным этот вид повреждения позвоночника на шейном уровне является самым тяжелым. Так, травма спинного мозга наблюдалась в 100% случаев, а летальность в этой группе пациентов составила 38,5% (15 случаев).

Малые повреждения заднего опорного комплекса были представлены изолированными переломами остистых отростков (9 случаев), переломами пластинчатой части дуги (2 случая), переломом боковой массы С6 позвонка (1 случай). Также, к этой категории повреждений мы отнесли нагрузочный перелом остистого отростка, так называемый «перелом землекопа», который наблюдали в 4х случаях.

В 4х случаях имело место открытое повреждение шейного отдела позвоночника, что составило 1,3% от всех поражений на субаксиальном уровне.

Для оценки степени стабильности имеющихся костнотравматических изменений в шейном отделе позвоночника мы использовали общепринятые критерии White А.А. и Panjabi М.М., 1990. Согласно этой классификации нестабильный характер повреждений был определен у 222 пострадавших, что составило 58,4%.

Сочетанный характер повреждения нижне-шейного отдела позвоночника носили в 96 (31,4% от всех поражений субаксиальной локализации) случаях, а изолированный - в 210 (68,6%) случаях. Сочетания травмы представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сочетание травмы на субаксиальном уровне

Наиболее часто травма нижне-шейного отдела позвоночника сочеталась с краниальными повреждениями (16.7%), из которых сотрясение головного мозга наблюдалось в 31 случае (10.1% от всех субаксиальных поражений), ушибы головного мозга различной степени тяжести - 20 (6,6% от всех субаксиальных поражений) случаев. Из них у 5 пациентов имелись переломы костей черепа, подтвержденные рентгенологическим исследованием, а у 6 пострадавших с помощью КТ были выявлены внутричерепные гематомы различной локализации (4, пациентам произведено хирургическое их удаление; у 2 пациентов имелись внутримозговые гематомы небольших размеров, что не требовало оперативного лечения).

Сочетание с экстравертебральными повреждениями мы наблюдали в 30 случаях, что составило 9,8% от всех поражений субаксиальной локализации. Из них 5 пациентам были произведены различного вида металлоостеосинтеза по поводу переломов костей скелета, и 5 пациентам проводилось дренирование плевральных полостей по поводу гемопневмоторакса. Одна пациентка, получившая травму в результате падения с высоты, оперирована по поводу разрыва печени, и одному пациенту, попавшему под поезд, была произведена ампутация на уровне с/3 плеча.

Множественная травма нижне-шейного отдела позвоночника была диагностирована в 15 случаях, что составило 4.9%. Локализация повреждения на уровне грудного отдела позвоночника наблюдалась у 10 пациентов.

Комбинированный характер поражения наблюдался в 2-х случаях (поражение электрическим током — 1 пациент, термический ожог 3-Б степени — 1 пациент), что составило 0,7% от всех субаксиальных повреждений.

В 27 случаях повреждения нижне-шейного отдела позвоночника сочетались с несколькими видами повреждений, поэтому для упрощения статистических расчетов мы относили пострадавших в группу с наиболее тяжелым сочетанным поражением. 10 пациентов были доставлены в специализированный стационар в состоянии травматического шока, обусловленного сочетанной патологией, что составило 3,3% от всех субаксиальных повреждений.

Сочетанный характер повреждения всего шейного отдела позвоночника носили в 119 случаях (31,3% от n=380).

В 208 (54,7 %) клинических наблюдениях травма шейного отдела позвоночника носила осложненный характер, то есть имела место та или иная форма повреждения спинного мозга. Согласно классификации ASIA/IMSOP (1992), базирующейся на модифицированной классификации Frankel H.L. et al. (1969) по классам поражения спинного мозга пациенты распределились следующим образом (таблица 8).

Таблица 8

Распределение пациентов по классам повреждения спинного мозга (ASIA/IMSOP)

Как видно из представленной таблицы, наиболее распространенным классом повреждения спинного мозга является класс А - 78 случаев, что составило 37,5% от всего количества пациентов, имевших при поступлении в стационар клиническую картину повреждения шейного отдела спинного мозга (n=208). С классом В было 23 (11,1%) пациента, а с классом С - 44 (21,2%) пациентов. Таким образом, большинство пострадавших (69,7%) при поступлении имели тяжелую степень повреждения шейного отдела спинного мозга, проявлявшуюся тетраплегией и нейрогенной дисфункцией тазовых органов. По данным О.Н. Учурова, 2004, в 45-60% наблюдений травма шейного отдела позвоночника сопровождается грубыми неврологическими расстройствами.

В связи с тем, что травматические повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга многогранны, анализ биомеханических закономерностей формирования повреждений и развития нейро- ортопедических нарушений, комплексная оценка результатов лечения и разработка оптимальных алгоритмов организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий проводились в трех группах пострадавших, выделенных по доминирующему клиническому синдрому (ДКС).

1-ю группу составили 78 (20,5%) пострадавших с синдромом полного поперечного поражения спинного на уровне шейного отдела позвоночника, сохраняющегося более 24х часов, что по модифицированной шкале ASIA/IMSOP соответствует классу А. Неврологическая симптоматика у этих пациентов была представлена отсутствием двигательных и чувствительных функций ниже уровня повреждения, в частности, в сегментах S4-S5 - при пальцевом исследовании прямой кишки не выявлялись произвольные сокращения анального сфинктера, и не было никаких признаков анальной чувствительности. Функции тазовых органов,живость рефлексов, мышечно-суставное чувство были вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые. В соответствии со шкалой Ranawat все пациенты были отнесены к III-B функциональному классу, а по шкале PSIMFS они имели 0 баллов.

2-ю группу составили 130 (34,2%) пострадавших с проводниковыми неврологическими расстройствами различной степени выраженности, но с наличием произвольного сокращения анального сфинктера и/или анальной чувствительности. По модифицированной шкале ASIA/IMSOP все они относились к классам В, С, D., и имели от 1 до 6 баллов по шкале PSIMFS.

В соответствии со шкалой Ranawat все пациенты были отнесены к III-A и III-B функциональному классу.

3-ю группу составили 172 (45,3%) пострадавших, у которых на момент осмотра отсутствовали проводниковые двигательные и чувствительные нарушения, поэтому они были отнесены к классу Е по ASIA/IMSOP. Основные клинические проявления у данной группы пострадавших представлены дизестезиями, ирритативными мышечнотоническими, корешковыми и болевыми синдромами, а имеющиеся расстройства не ограничивали функциональных возможностей пациентов и в соответствии со шкалой Ranawat они составляли 0-й, 1-й и 2-й классы.

Из 380 пациентов с различными формами травматических повреждений шейного отдела позвоночника оперативное лечение было проведено 117 пациентам. В 7 случаях проводилось комбинированное хирургическое пособие с использованием переднего и заднего доступов, заканчивающееся стабилизацией передней пластиной. Хирургическая активность составила 30,8%. Примененные способы хирургического лечения представлены в таблице 9.

Таблица 9

Способы оперативного лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Из консервативных методов лечения применялись:

1. иммобилизация полужестким головодержателем типа «Филадельфия» - 153 пациента;
2. закрытое одномоментное вправление по Рише-Гютеру - 43 пациента;
3. закрытое вправление путем наложения скелетного вытяжения скобой за теменные бугры - 67 пациентов.

Катамнез заболевания прослеживали путем повторной госпитализации больных в стационар в сроки от 4х месяцев до 7 лет после первичного пребывания в клинике. Средний период, прошедший с момента первичной госпитализации до проведения контрольного осмотра составил 19,9 ±2,1 месяца.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 27 февраля 2017 г. 20:36

.

	Жизнь после травмы спинного мозга