|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
|
2.3. Пластика спинного мозга комбинированным сосудисто-невральным аутотрансплантатом Техника операции1. Доступ на левом предплечье в положении больного на спине после интубации (рис. 30).
Рис. 30. Схема операции (разработана в ФГУ ЦИТО). Пластика спинного мозга комбинированным сосудисто-невральным аутотрансплантатом: а — забор и формирование комбинированного артериально-неврального аутотрансплантата (сегмент лучевой артерии и подкожного нерва голени); б — пластика дефекта спинного мозга комбинированным сосудисто-невральным аутотрансплантатом 2. Выделение лучевой артерии ее перевязка и прошивание под контролем операционного микроскопа. 3. Взятие артериального трансплантата, который сохраняется в охлажденном физиологическом растворе (+4°С) с добавлением раствора гепарина. 4. Ушивание раны послойно наглухо с оставлением резинового дренажа. 5. Поворот пациента в положение «на живот». Дальнейший ход операции продолжается двумя бригадами. 6. Первая бригада (оперирующий хирург и два ассистента) выполняет доступ (задний) к поврежденному участку спинного мозга путем ламинэктомии. Под контролем операционного микроскопа вскрывается твердая мозговая оболочка. 7. Вторая бригада одновременно, на левой голени, производит забор икроножного нерва и малой подкожной вены (длиной 20—25 см) и под микроскопом подготавливает комбинированные сосудисто-невральные аутотрансплантаты, путем выворачивания сегментов кровеносных сосудов адвентицией внутрь и введения внутрь вывернутых сегментов кровеносных сосудов сегмента икроножного нерва (рис. 31).
Рис. 31. Подготовка комбинированного сосудисто-неврального аутотрансплантата из сегмента сосуда (лучевая артерия или большая и малая подкожные вены) и сегментов периферических нервов (подкожного нерва голени). 8. Помещение в охлажденный (+4°С) физиологический раствор с добавлением раствора гепарина подготовленных комбинированных аутотрансплантатов (артерио-невральный и венозно-невральный). 9. Отделение под контролем операционного микроскопа с применением микрохирургической техники от твердой мозговой оболочки (менингомиелорадикулолиз) поврежденной области спинного мозга. 10. Иссечение рубцовой ткани, опорожнение кисты, замещение области дефекта от одного до пяти комбинированными арте-рионевральными и венозно-невральными аутотрансплантатами по размерам дефекта спинного мозга или полости кисты (длина трансплантата колебалась от 2,5—7 см). 11. Фиксация трансплантатов к уцелевшим концам спинного мозга отдельными узловыми швами нитью 8/0 (при невозможности под-шивания (большие по длине кисты более трех сегментов), трансплантаты плотно располагали в просвете посттравматической кисты вдоль оси спинного мозга). 12. Укрытие области микроанастомозов между пересаженными фрагментами нервов и спинным мозгом аутовенозной частью трансплантата путем ее сдвигания. 13. Ушивание мягкой мозговой оболочки над трансплантатами непрерывным швом нитью 8/0, что в дальнейшем исключало лизирующее воздействие ликвора на аутотрансплантат и ткань спинного мозга. 14. Вшивание аутовенозной «заплаты» (выкроенной из сегментов большой или малой подкожной вены) в твердую мозговую оболочку для увеличения объема субдурального пространства над реконструируемой частью спинного мозга также с использованием прецизионной техники непрерывным швом нитью 5/0 гладкой частью сосуда к мягкой мозговой оболочке (рис. 32, 33).
Рис. 32. Выкраивание аутовенозного трансплантата в виде «лепестка».
Рис. 33. Схема пластики твердой мозговой оболочки аутовеной (сегментом большой или малой подкожной вен) для увеличения субдурального пространства и восстановления ликвороциркуляции. 15. Выполнение фиксации позвоночного столба различными металлоконструкциями при наличии нестабильности в области травмы (работа выполнена совместно с д.м.н. С.В. Колесовым). 16. Послойный шов раны и накладывание асептической повязки после тщательного гемостаза и установки активной дренажной системы. На рис. 34 показаны схемы формирования трансплантатов и операции.
Рис. 34. Схема разработаных в ЦИТО операции: а — пластика дефекта спинного мозга комбинированным сосудисто-невральным аутотрансплантатом, введение нейральных стволовых клеток, перемещение межреберного сосудисто-нервного пучка к спинному мозгу; б — пластика твердой мозговой оболочки аутовеной. Разработанный комбинированный сосудисто-невральный аутотрансплантат имеет следующие преимущества: 1. Реконструируемая часть спинного мозга укрывается адвентицией, т.е. наружной поверхностью сосуда. Реваскуляризация происходит за счет более плотного контакта адвентиции с поврежденной нейральной тканью. Таким образом, осуществляется оптимальное многофакторное воздействие на поврежденный участок спинного мозга. 2. Адвентиция кровеносного сосуда прилегает непосредственно к спинного мозга, являясь благоприятной средой для прорастания вдоль сосуда аксонов, усиливающимся субстратом периферического нерва, который также стимулирует рост аксонов. 3. Гладкая поверхность интимы кровеносного сосуда, имплантированного в спинного мозга, значительно уменьшает степень слипания между твердой мозговой оболочкой и аутотрансплантатом и таким образом способствует восстановлению циркуляции лик-вора по субдуральному пространству. 4. Сосудистый «чехол» аутотрансплантата осуществляет защиту фрагментов нерва в трансплантате и самой ткани спинного мозга от лизирующего действия спинномозговой жидкости. 5. Сосудисто-невральный (артериально-невральный, венозно-невральный) трансплантат дает возможность введения в его просвет различных биологических тканей, например нейраль-ных стволовых клеток, а также в дальнейшем электронный микрочип «электронный протез спинного мозга». 6. Комбинированный сосудисто-невральный аутотрансплан-тат, помещенный в дефект медуллярной части поврежденного спинного мозга, представляет собой своеобразный протектор, удерживающий мягкую мозговую оболочку, содержащую основные питающие спинной мозг сосуды. Уже одно только размещение между двумя концами спинного мозга такого аутотрансплантата может обеспечить прорастание вдоль него аксонов по адвентиции кровеносного сосуда, а наличие в периферических нервах шванновских клеток может усилить аксоно-генез. Кроме того, тканевое вещество пересаженных аутонервов также является стимулятором аксоногенеза [8]. Известно, что при регенерации нервных элементов спинного мозга в рубцах и в мягкой мозговой оболочке регенерирующие нервные волокна идут вдоль кровеносных сосудов. При сдавлении спинного мозга обнаруживали аберантные нервные волокна, которые выходили из пирамидального тракта и направлялись к поверхности спинного мозга вдоль кровеносных сосудов и снова входили в серое вещество ниже уровня повреждения, благодаря чему создавалась возможность восстановления функции [9]. Исследования в этой области подтвердили факт прорастания нервных волокон вдоль кровеносных сосудов. В эксперименте при травме спинного мозга регенерирующие волокна группировались в обособленные пучки, проходившие в мягкой мозговой оболочке рядом с сосудами. Иногда молодые аксоны непосредственно соприкасались с наружной поверхностью сосуда [22]. При разработке новых реконструктивных микрохирургических операций на спинного мозга были поставлены следующие цели: восстановление объемной целостности поврежденного спинного мозга и восстановление субдурального пространства для улучшения ликвородинамики, создание благоприятных условий для возможного аксоногенеза в зоне травмы спинного мозга. Клиническому использованию сосудисто-неврального трансплантата предшествовали тщательно проведенные эксперименты на 20 белых крысах. Техника операции Донор 1. Под кетами новым наркозом выполнение лапаротомии. 2. С помощью операционного микроскопа и микрохирургической техники выделение брюшного отдела аорты и перевязывание ее выше бифуркации и под диафрагмой. 3. Извлечение сегмента аорты. 4. Забор седалищного нерва. 5. Выворачивание сегмента аорты и помещение внутрь седалищного нерва. Реципиент 1. Под кетаминовым наркозом (2 мл) в положении животного на животе ламинэктомия на уровне Т8-Т9. 2. Резекция сегмента спинного мозга (0,5 см). 3. Гемостаз с помощью перекиси водорода. 4. Имплантация подготовленного сосудисто-неврального трансплантата от донора длиной до 8 мм в образовавшийся дефект спинного мозга. 5. Фиксация аллотрансплантата сверху сегментом аорты донора. 6. Ушивание раны наглухо. Из 20 крыс две погибли от передозировки наркоза; 12 крыс погибли в первые две недели от паралича задних конечностей и уросепсиса, в связи с прогрессирующими нарушениями функции тазовых органов; шесть крыс выжили и наблюдались в течении трех месяцев после операции. У трех из них оставался паралич задних конечностей, однако функция тазовых органов нормализовалась; у трех — восстановились движения в задних лапах и функция тазовых органов. Они были умерщвлены для гистологического исследования трансплантатов. Гистологические исследования сосудисто-невральных трансплантатов проведенные совместно с проф. Г.Н. Берченко, показали, что в области трансплантата идет рубцово-дистрофический процесс и есть вероятность прорастания аксонов. Кроме того, известно, что в адвентиции сосудов, особенно артерий, проходит большое количество нервных волокон [73]. См: Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме Предыдущая страница | Следующая страница Похожие материалы:
|
|
|
