Жизнь после травмы спинного мозга
Сэнди было двенадцать лет, и она знала, что не стоит бояться острых краев парт или переживать, что в бассейне у соседей плавают акулы. Описывая свои страхи и ритуалы, придуманные ею для их преодоления, она смотрела на меня из-под длинной челки одновременно смущенно и испуганно.
Родители Сэнди рассказали, что на протяжении четырех месяцев учебного года она получала хорошие оценки, прекрасно общалась с новыми друзьями и ладила с младшим братом. Но в последние полтора месяца ее начали одолевать сильные страхи и компульсивное поведение.
Сэнди объяснила мне, что, когда у нее появлялись мысли об острых краях или акулах, она считала в уме или отстукивала по поверхности чего-либо четное количество раз пальцами обеих рук. Оказалось, что ее беспокоили и другие вещи: что землетрясение разрушит ее дом (дело было в Лос-Анджелесе) или в городе вдруг разгорится огромный пожар. Она на полном серьезе спрашивала меня, какова вероятность того, что акула попадет в канализацию, вылезет из унитаза и укусит ее. На самом деле недавно у нас действительно произошло землетрясение, на севере мегаполиса действительно вспыхнул пожар, а на серфингиста в Малибу действительно напала акула. Такие новости дали Сэнди пищу для страхов, но казалось очевидным, что и без этого ее сознание уже запрограммировано на восприятие опасности.
Я спросил Сэнди, что случится, если не постучать пальцами или не посчитать четное количество раз. Она задумалась на секунду и ответила, что не хочет проверять, и продолжила рассказывать про пожары, землетрясения и акул в бассейне. За неделю до нашей встречи Сэнди присутствовала на детском празднике, но просидела на бортике бассейна целый день, даже не опустив туда ноги.
Я предположил, что у Сэнди развивается форма тревожности, называемая обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Для него характерны повторяющиеся мысли — обсессии — в виде пугающих образов или иррациональных идей.
Людям, страдающим ОКР, постоянно кажется, что они «застряли» в каком-то паттерне мыслей или в поведенческой привычке, от которых просто не в силах избавиться. У них часто наблюдается неуверенность в себе — сомнение, заставляющее их регулярно проверять, что дверь закрыта и газ выключен.
Это может быть и навязчивое поведение — компульсии, такие как продолжительное и многократное мытье рук, провоцируемые внутренним ощущением, что «что-то не так».
Пациенты считают, что если поддаться компульсии или думать определенным образом, например считать или повторять определенные слова, то неприятностей удастся избежать. Если же обсессиям и компульсиям не следовать в точности, то возникнут какие-то серьезные проблемы: кто-то умрет или заболеет, и они будут виноваты в том, что не предотвратили это.
Есть и другая категория людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, убежденных, что они убивают людей или совершают другие аморальные поступки и что их обсессивно-компульсивное поведение каким-то образом «смоет» преступления или вовсе их предотвратит.
ОКР может начаться внезапно в результате стрептококковой инфекции: протеин, находящийся на поверхности стрептококковой бактерии, вызывает иммунную реакцию, способную раздражать нейронные цепи и таким образом провоцировать ОКР.
Однако у Сэнди в анамнезе отсутствовали подобные инфекции, очевидные стрессы, несчастные случаи и серьезные изменения в семье за последнее время за исключением ее перехода в среднюю школу. Я отметил себе, что нужно обсудить это событие с ней, если она еще раз придет ко мне на терапию.
Некоторые врачи, поставив диагноз «ОКР», независимо от ситуации пациента назначают успокоительные препараты. Даже детям. Но учитывая возможные побочные эффекты, особенно у подростков, и то, что медикаменты облегчают симптомы только на время приема, я посчитал, что к проблеме Сэнди стоит подойти с другой стороны.
Эксперименты с участием взрослых подтвердили, что когнитивный и бихевиористский* подход в терапии в сочетании с техникой осознанной медитации и разъяснением принципов работы мозга работают так же эффективно, как лекарства, а эффект держится гораздо дольше.
С детьми таких исследований не проводилось, но я адаптировал стандартную стратегию к возрастным потребностям ребенка. По своему клиническому опыту я знал, что терапия, пригодная для подростков и взрослых, оказывалась эффективной и для детей.
Другая причина, говорящая в пользу безмедикаментозного подхода, заключалась в том, что симптомы обсессивно-компульсивного расстройства начались у Сэнди только недавно и пока не осложняли ей жизнь, как в некоторых хронических и тяжелых случаях, которые мне доводилось наблюдать.
Если каналы тревоги постоянно активируются на протяжении длительного времени, они укореняются в структуре мозга, и их гораздо сложнее изменить.
Но в случае Сэнди у меня еще имелось время проверить, сработают ли мои стратегии. Я считал, что, если первые результаты не обнадежат нас, мы попробуем иные когнитивные подходы или, при необходимости, перейдем к препаратам.
Конечно, мне хотелось как можно скорее помочь Сэнди избавиться от навязчивых мыслей и ритуалов, против которых она была бессильна. Но я также рассчитывал научить ее навыкам саморегуляции на уровне мозга, которые она использовала бы на протяжении всей жизни.
В первую очередь мне стоило пролить свет на состояние Сэнди, чтобы она чувствовала себя менее «ненормальной» и не пугалась происходящего в ее голове. В присутствии родителей я рассказал ей, что у всех нас есть определенные каналы в мозге, эволюционировавшие в течение миллионов лет, чтобы держать нас в безопасности.
Используя «подручную» модель, я объяснил Сэнди, что в них входят ствол мозга, включающий режим «бей- беги-замри»; миндалевидное тело, отвечающее за чувство страха и располагающееся в лимбической области; а также префронтальная кора, позволяющая нам строить планы и дающая нам ощущение тревоги.
Активация рефлекса выживания и эмоции страха стимулируют корковые участки для борьбы с опасностью, иногда действительно присутствующей, а иногда являющейся плодом воображения.
Поскольку данная система мозга контролирует наличие опасности, я называю ее контролером.
Я пояснил, что контролер пережил сотни миллионов лет развития, и пока на земле не появились люди, он помогал животным и крайне серьезно относился к своим обязанностям. Я спросил Сэнди, что произойдет, если контролер надолго отправится на каникулы, а человек будет в это время переходить улицу. Ее глаза расширились, и она вскрикнула: «Его собьет машина!» Вот именно. Поэтому доисторические создания, существовавшие без внутреннего контролера, просто не выживали: они забывали проверить, не бродят ли вокруг озера хищники, так что саблезубые тигры съедали их еще до того, как они успевали произвести потомство. Я заметил, что Сэнди неплохо понимает основы генетики и эволюции, потому что она добавила: «Ага, значит, выжили только те животные, у которых контролеры работали хорошо, и их детки».
Я сообщил, что наш внутренний контролер всегда пытается сделать как лучше, но может перестараться: «Представь, что к тебе в гости приходит друг и хочет покататься с тобой на велосипеде (Сэнди любила это занятие), но целых сорок пять часов без остановки. Что ты на это скажешь?» Сэнди засмеялась и ответила: «Еще чего».
Хорошо. «Но что если не говорить “нет ”, а предложить альтернативу, устраивающую обоих? Что если согласиться покататься, но сорок пять минут, а не сорок пять часов?» — поинтересовался я. Сэнди согласилась, что это понравится обоим.
Я пояснил, что то же самое нужно проделать с контролером: немного умерить его пыл и осознать, что на самом деле он искренне хочет защитить человека.
К концу первой консультации я почувствовал, что Сэнди испытала некоторое облегчение. Теперь она знала, что у каждого имеется контролер: у кого-то, правда, более активный, но это неотъемлемая часть человеческой природы. Сэнди и ее родители согласились попробовать практику осознанной медитации и другие техники, чтобы работать напрямую с контролером.
Я не слишком удивился, когда ее мама упомянула, что тоже испытывает подобные проблемы, и попросила поприсутствовать на некоторых сессиях вместе с Сэнди. Сэнди раньше не была в курсе маминых трудностей, и она обрадовалась тому, что они вместе приступят к их решению. Мама открыто рассказала о схожих симптомах, что навело меня на мысль о возможной генетической предрасположенности к ОКР. Но я полагал, что, несмотря на это, мы сумеем проделать все необходимое для изменения структуры мозга.
* Бихевиористский подход (бихевиоризм) — направление в психологии, предметом которого является поведение, а не сознание. Прим. перев.
На первом этапе лечения я встречался и отдельно с Сэнди, и с ее родителями, и со всей семьей, чтобы услышать различные точки зрения на происходящее. Когда я разговаривал с Сэнди с глазу на глаз, я пытался выяснить, не было ли у нее каких-то испугавших ее встреч или ссор, вселивших в нее чувство страха, или случаев неподобающего физического контакта. Она ничего такого не вспомнила, и я подумал, что появление симптомов можно частично списать на переход в новую школу, а также на изменения в ее теле и ощущениях в связи с наступлением пубертата.
Напомню, что префронтальная кора в предподростковом и подростковом возрасте претерпевает существенные изменения, и их достаточно, чтобы нарушить способность к саморегуляции в пугающей ситуации. Контролер в данный период чересчур усердствует. Возможно, когда вы были подростком, у вас тоже имелись определенные ритуалы или повторяющиеся мысли, вместе с давними суевериями (например, постучать по дереву, надеть специальную «счастливую» рубашку на экзамен), представляющие собой относительно мягкий вариант проявлений контролера.
Если вдобавок к этому у Сэнди имелась генетическая предрасположенность к тревожным состояниям, то недавние новости о природных катаклизмах могли активировать нейронные пути страха. Что ей нужно было сделать, чтобы почувствовать себя увереннее и успокоиться, когда окружающий мир, да и ее внутренний характеризовались полной неопределенностью? Один способ — притвориться, то есть вести себя так, как будто повлиять на исход событий реально. Но тут появляется контролер.
Контролер создает трехчастную стратегию.
Во-первых, он сканирует обстановку на предмет опасностей и постоянно отслеживает то, что способно навредить нам.
Затем, когда приближается опасность, он включает сигнал тревоги, то есть провоцирует страх и беспокойство.
И, наконец, он побуждает нас что-то предпринять, чтобы предотвратить опасность.
В нормальных условиях контролер напоминает, чтобы мы смотрели направо и налево, переходя дорогу, активирует внутреннюю тревогу, когда мы видим едущий навстречу грузовик, и затем побуждает нас поскорее перебежать на другую сторону или, наоборот, подождать на тротуаре, пока грузовик проедет. Так выглядит наиболее полезная функция контролера, и я хотел показать, что он оберегает Сэнди и желает ей только хорошего.
Однако если контролер слишком увлекается, его деятельность способна нас парализовать. Например, он постоянно прокручивает самые мрачные сценарии, даже когда мы не подвергаемся никакому риску. Чересчур активный контролер считает, что готовность к худшему — лучшая защита, потому что тогда нас не застать врасплох. А когда контролер окончательно перегибает палку, у нас проявляется не только сверхнастороженность, но и типичные для ОКР обсессивные мысли и компульсивное поведение, благодаря которым мы надеемся предотвратить грядущие катастрофы. Несмотря на то что многим пациентам с ОКР вполне очевидно, что их поведение и ход мыслей не имеют смысла, контролер создает невыносимое внутреннее ощущение необходимости что-то сделать, и это ослабляет — хотя и временно — ощущение страха.
А теперь представьте, что вы подчинились навязчивой мысли или выполнили компульсивный ритуал. Если ничего плохого не произошло — ни землетрясений, ни пожаров, ни нападений акул, — мозг убеждает себя, что ваши действия, вызванные ОКР, помогли выжить. Значит, контролер оказался прав: есть причина и есть следствие! Стратегия контролера получила подкрепление, а значит нужно во всем беспрекословно подчиняться контролеру.
Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством зачастую следуют этой «логике». В конце концов, контролер ведь озабочен нашим выживанием и хочет передавать наши гены еще сто миллионов лет, тут уж не до шуток.
Возможно, вы задаетесь вопросом, как метод лечения, подразумевающий еще большую сосредоточенность на внутреннем мире, поможет человеку, уже измученному тревогой и навязчивыми идеями. Вдруг Сэнди нужно просто жить дальше вместо того, чтобы еще глубже погружаться в пучины сознания? На самом деле благодаря выбранной стратегии я собирался показать Сэнди, что ее симптомы — часть нормального, просто излишне активного мозгового процесса, и научить ее техникам осознанного внимания, работающим в двух направлениях. Оно успокаивает пациента и сглаживает симптомы, а также укрепляет саморегулирующие каналы мозга.
В начале второй сессии я еще раз вкратце напомнил Сэнди суть гиперактивного контролера и обсудил с ней, как прошла неделя дома и в школе. Потом я продемонстрировал Сэнди и ее маме базовые техники медитации. Они быстро научились погружаться в состояние наблюдения за дыханием и осознавать происходящее, как позже выразилась Сэнди, как бы наблюдая за собой со стороны. Они с мамой договорились вместе медитировать каждое утро по пять-десять минут. Как многие дети и подростки, Сэнди сообщила, что иногда чувствовала себя странно, просто изучая происходящее у нее в голове. Но вскоре она почти перестала испытывать неловкость, и наблюдение за сознанием приносило ей облегчение. Она поняла, что иногда можно только сидеть и ничего не предпринимать в отношении появляющихся мыслей.
Зарождающаяся способность к наблюдению сама по себе не избавила Сэнди от тревоги или потребности стучать пальцами, но по крайней мере частота возникновения компульсий снизилась. Сэнди рассказала, что теперь считала про себя или прятала руку под партой, чтобы никто не видел, как она постукивает пальцами. Но ее все еще расстраивали навязчивые мысли о возможных катастрофах.
Во время третьей и четвертой встреч я пытался создать небольшое «запаздывание» между компульсиями и предшествующим им импульсом. Я попросил Сэнди заметить момент, когда ее внутренний контролер только подавал голос и начинал волноваться. Мне необходимо было понять, что тогда происходило у нее внутри. Чувствовала ли Сэнди некую внутреннюю тревогу или страх? Я думал, что, когда она научится концентрировать осознанное внимание, она постепенно поймет, что ее обсессивно-компульсивное поведение являлось результатом активности внутреннего контролера. Это один из вариантов той же стратегии, в рамках которой мы даем имя определенному состоянию для его укрощения. Данный способ успокаивает лимбические импульсы за счет левостороннего режима обработки информации. Если Сэнди могла ощутить деятельность контролера и убедиться, что у него имеются собственные потребности, она стала бы отделять их от испытываемого ужаса. Усвоение того, что за обсессивно-компульсивное поведение отвечает определенный канал мозга — а не вся она, — должно было стать решающим шагом на пути к избавлению Сэнди от расстройства.
Как только Сэнди научилась выявлять обсессии и компульсии на стадии их появления, мы перешли к следующему этапу лечения. Теперь ей нужно было не только наблюдать за деятельностью контролера, но и вступать с ним во внутренний диалог. Внутренний диалог — нормальная и важная часть работы сознания, и мне хотелось с его помощью ослабить дистресс у Сэнди.
Идея разговоров с контролером ей весьма понравилась. Она прониклась принципами «сканирования», анализа тревоги и мотивации. Мне это показалось хорошим знаком: она пыталась подружиться с частью себя, доставляющей неприятности. Мы стали играть в ролевые игры по разным сценариям. Я попросил Сэнди представить, что соседи позвали ее на обед к себе в сад, и тут у нее внутри активизировался контролер. Что он скажет?
Контролер: «Не подходи слишком близко к краю бассейна, они выпрыгнут и схватят тебя».
Сэнди (про себя): «Мне так приятно, что ты любишь меня и заботишься обо мне. Я знаю, что ты оберегаешь меня, и я тоже хочу находиться в безопасности, но ты сейчас немного перестарался».
Я сказал Сэнди, что в данный момент нет необходимости изменять поведение, но нужно начать диалог. «Если тебе захочется сесть как можно дальше от бассейна, считать в уме или постукивать пальцами, ничего страшного не случится. Просто необходимо сначала обязательно заговорить с контролером», — объяснил я.
Такой диалог в корне отличается от внутренней борьбы, часто имеющей место до начала лечения. Мама Сэнди рассказала, как она всегда критиковала себя за такие переживания: «Эти тревоги — такая глупость, просто чушь, замолчи!»; «Не могу поверить, что я настолько глупа, прямо идиотка какая-то!» Кто выиграет, если воевать?
Только когда мы увидим в контролере альтернативное состояние сознания, которое нужно принять, а не уничтожать, можно говорить о каком-то прогрессе. Почему с ним стоит считаться? Потому что нужно ценить усердную работу нейронного канала, помогавшего выживать нашим предкам. Если бы не он, вас бы здесь сейчас не было. Кроме того, двенадцать вам лет или девяносто два года, вы вряд ли в силах победить механизм, которому по меньшей мере сто миллионов лет. В интегративном подходе выигрывает стратегия уважения и сотрудничества.
Новые отношения, установившиеся у Сэнди с контролером, позволили нам перейти к следующему этапу: снизить интенсивность ритуального поведения за счет переговоров.
Сэнди обычно стучала пальцами четырнадцать раз, а страшные мысли посещали ее неоднократно в течение часа. Теперь мы с Сэнди условились, что на следующей неделе, когда контролер попросит ее постучать пальцами, она сделает это десять раз вместо четырнадцати.
Я предупредил, что контролер, скорее всего, будет недоволен, но ей нужно просто ответить: «Спасибо! Я знаю, что так ты пытаешься нас уберечь, но десяти раз и правда достаточно». Еще через неделю я планировал сократить количество постукиваний с десяти до восьми, а потом до шести, четырех и двух. Каждый раз Сэнди необходимо было благодарить контролера.
Конечно, я надеялся, что, пока Сэнди работает над уменьшением числа постукиваний, не произойдет никакой неприятности. К счастью, за это время в лесу не случилось пожара, да и акулы не заплывали на пляж. Так, у контролера отсутствовали поводы для возмущения, и дела Сэнди шли все лучше. При необходимости, даже посреди уроков, она могла сосредоточиться на дыхании или представить себе безопасное место, чтобы успокоиться. Проблемы возникли при переходе с двух постукиваний на одно. Вероятно, ее внутренний контролер любил симметрию, и переключиться на одно постукивание оказалось сложнее, чем сократить их общее число. Данный этап занял у Сэнди несколько недель.
На заключительном этапе ей нужно было договориться с контролером о периодичности одиночных постукиваний. Поначалу она разрешила себе стучать один раз в час, потом — пять раз в день, а потом всего один. Однажды она пришла ко мне на очередную консультацию и сказала: «Вы знаете, я только что поняла, что вчера ни разу не стучала пальцами».
Мы так и не выяснили, почему парты, а не кухонные столы или другие плоские прямоугольные поверхности вызывали у Сэнди ужас. Возможно, при виде их острых углов она чувствовала себя загнанной в угол домашними заданиями в новой школе? А при чем здесь акулы? Когда я учился нырять с аквалангом, меня приучили бояться акул, но Сэнди увидела всего одну новость в газете о нападении акулы и испытывала страх обнаружить их даже в собственной ванной. Символизировали ли акулы мальчиков, заглядывавшихся в школьном дворе на ее изменившееся тело?
На наших встречах я давал Сэнди время поговорить и о большой учебной нагрузке, и о мальчиках, и о непростой социальной ситуации в средней школе в целом. Однако чтобы обезвредить неуправляемого контролера, обычно нужно сделать гораздо больше, чем просто выявить настоящую причину страха, а иногда последнее вообще не так уж обязательно. Много лет назад, когда о нейронных механизмах подобных расстройств было мало известно, психотерапевты тратили много сил на то, чтобы дойти до сути симптомов. В результате они постоянно гонялись за объектами страха, потому что у пациентов с ОКР один страх часто проходит, только чтобы уступить место другому. Работа с нейронными путями страха, наоборот, предлагает прямой путь к устранению болезненных проявлений.
Гиперактивные каналы обсессивно-компульсивного расстройства задействуют те же участки медиальной префронтальной коры, которые дают нам понять, что мы допустили ошибку.
При обычных обстоятельствах, как, например, в моей истории с Пабло и антибиотиками, префронтальная кора активирует соседнюю переднюю поясную кору для создания тревоги. Передняя поясная кора соединяет эмоции и телесные функции, поэтому тревога влияет на наше сердце и желудочно-кишечный тракт, создавая ощущение страха, в свою очередь, побуждающее нас найти ошибку и исправить ее.
При ОКР повышенная активность наблюдается на еще одном участке мозга, называемом хвостатым ядром. Оно помогает нам «переключать скорости» для изменения направления мыслей или действий и исправления ошибки.
Но если соединение префронтальной коры и хвостатого ядра оказывается постоянно активированным, оно создает цепочку непрекращающейся тревоги и волнения. (Считается, что стрептококковые инфекции провоцируют ОКР, раздражая именно хвостатое ядро.)
Этот неконтролируемый нейронный путь, в свою очередь, активирует глубокую систему оповещения в стволе. Рефлексы выживания, за которые отвечает ствол мозга, вместе с эмоциями страха передают сигналы на участки коры, тем самым заставляя нас искать источник опасности независимо от того, существует он на самом деле или нет.
Мы пытались переконструировать страхи Сэнди. Некоторые сигналы тревоги ощущаются в стволе и затем улавливаются и усиливаются миндалевидным телом, генерирующим страх. Далее в кору передается сигнал: «Что-то не так, есть какая-то опасность! Сделай что-нибудь!» К делу подключается кора и сужает внимание до конкретного предмета: им могут быть углы столов, акулы или любой другой объект, оправдывающий внутреннее состояние страха или способный рационально объяснить, почему мы вообще испытываем страх. Затем кора придумывает внутренние (навязчивые мысли) или внешние действия (компульсивные ритуалы), чтобы не допустить (воображаемого) вреда. Интегративный майндсайт признает, что внутренний контролер просто оберегает нас, чтобы дать нам хоть какое-то чувство определенности в неподвластном нам окружающем мире.
Для такой работы совершенно необходимо положительное отношение и готовность к сотрудничеству, в противном случае вся стратегия разваливается. Майндсайт учит нас любознательности и открытости всему возникающему в сознании, и потому он настолько эффективный. Умея вести внутренний диалог и договариваться с собой, теперь Сэнди отслеживала изменения в своем внутреннем мире и влияла на собственные мысли и действия. Даже если у нее возникала острая потребность в компульсии, она сама решала, поддаваться ей или нет.
В течение четырех месяцев симптомы у Сэнди заметно ослабли, а спустя полгода от начала терапии полностью исчезли. Она прекратила ходить на терапию, но периодически являлась на консультации, которые очень нравились нам обоим.
Прошло три года, и Сэнди достигла довольно глубокого понимания природы сознания и того, как человеку живется в мире. Она больше не боялась подходить к краю бассейна, а могла сразу в него нырнуть.
Правда, она рассказала, что иногда у нее появлялась мысль о том, что произойдет что-то плохое, особенно в моменты стресса. Но, почувствовав потребность барабанить пальцами, Сэнди успокаивала себя: «Спасибо, что беспокоишься обо мне, друг, но я сама справлюсь» — и без особого труда продолжала заниматься своими делами.
Ей удалось превратить контролера из деспотичного тюремщика в дружелюбного внутреннего стража, оберегающего ее. Я надеюсь, что он останется с ней на всю жизнь.
Я сделал все, чтобы Сэнди поняла: нет ничего плохого в нашей внутренней потребности следить за опасностью, подавать сигналы тревоги себе или другим и предпринимать любые действия, чтобы уберечь себя.
Майндсайт: новая наука личной трансформации / Дэниел Сигел
Похожие материалы:
Наши множественные сущности
Неопределенность и смертность
Депрессия. 22 способа победить хандру
Дата публикации: 27 июля 2015 г.
.
