1.3. Современный подход в терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных ТБСМ

Вопрос о реабилитации данного контингента больных рассматривается в двух аспектах - психологическом и медицинском. Имеются работы, посвященные вопросам реабилитации этого контингента только с помощью психотерапии [196,168,166,190,101,103,90]. При этом было продемонстрировано, что чем выше уровень тревожности или присутствует депрессия, тем ниже становилась самооценка больных (Craig, Hancock, Dickson, и Chang, 1997; King и Kennedy, 1999).

Укрепление физического состояния, положительные эмоции, связанные с процессом восстановления, сопровождались у больных ТБСМ снятием психологического напряжения, улучшением настроения, снижением' или стабилизацией уровней личностной (у 89,2%) и реактивной (у 83,8%) тревожности по шкале Спилбергера, повышением самооценки по категориям «здоровье», «счастье», «ум», «характер», возрастанием интенсивности умственной работоспособности (у 83,8%). Указанные параметры оказались особенно выраженными после параллельно проведенной психотерапии. Необходимо отметить, что сам факт прохождения восстановительного лечения оказывает на больных благотворное психотерапевтическое воздействие [98,107,105].

В обзорах соответствующих эмпирических исследований уже высказывались предположения, что в некоторых условиях психологическое лечение может быть эквивалентным фармакологическому (Hollon и др. 2002). Есть и выводы о том, что наилучшие результаты дает совмещение того и другого (Haythomthwaite, 2005). Психологические методы даже могут иметь преимущество перед чисто медикаментозными, поскольку эффект от первых может сказываться еще' весьма долгое время по окончании активного лечения' (Hollon, Stewart и Shrunk, 2006). Однако подтвержденные опытным путем психологические методы могут и оказаться слишком сложными для применения в обычных условиях (Addis, 2002;.Stirman, Crits- Christoph, De Rubeis, 2004).

Об эффективных методах лечения боли и депрессии (независимо от того, проявляются ли оба синдрома сразу или по отдельности) известно мало. Так, в одном из последних опубликованных на эту тему обзоров Elliott и Kennedy (2004) подчеркивают, что до сих пор не проводились рандомизированные клинические испытания методов лечения боли и депрессии у больных ТБСМ. В некоторых исследованиях, где использовался нерандомизированный подход, есть сообщения о позитивном влиянии на лечение депрессии при помощи психологических методов (Craig, Hancock, Dickson, Chang, 1997; King и Kennedy, 1999).

Кроме того, Kemp и его соавторы (2004) сообщали о результатах наблюдения за двумя группами страдающих депрессией больных ТБСМ: в одной из них больные согласились на психотерапию, в другой отказавшиеся от нее пациенты принимали антидепрессанты. Через шесть месяцев после начала исследования уровень депрессии у больных из первой группы понизился на 57%, а у таких же больных из второй группы на 12%. В последующем докладе (Kahan, Mitchell, Kemp и Dakins, 2006) исследователи констатировали, что пациенты с ТБСМ выиграли- от такого комбинированного лечения, точно так же, как это происходило ранее с неспинальными больными.

С изучением фармакологических методов лечения боли при ТБСМ ситуация лишь не на много лучше (Richards, 2005; Warms, Turner, Marshall и Cardenas, 2002). О рандомизированном клиническом испытании психологических методов лечения боли ни одного сообщения не опубликовано. Обнадеживающе, впрочем, выглядят публикации о пилотных проектах, посвященных лечению боли методами когнитивно- бихевиоральной терапии (КБТ) (Ehde и Jensen, 2004; Gironda, 2004; Norrbrink-Budh, Kowalski и Lundeberg, 2006), а также о ряде случаев лечения боли у больных ТБСМ средствами гипнотической анальгезии (Jensen, и др., 2005). Другие испытания психологических методов воздействия на боль у пациентов с ТБСМ еще продолжаются (Haythomthwaite и др., 2003; Richards, 2005).

В официальном докладе Американской психологической ассоциации (АРА, 2005) говорилось о том, что в «базовое» лечение следует интегрировать лучшие исследовательские достижения - с учетом клинической экспертизы, а также потребностей и пожеланий пациентов. Однако специфика больных ТБСМ и особенности лечебной практики сужают поле тем и методов исследования. В связи с

этим Elliott и Kennedy (2004) задавались вопросом: можно ли расценивать острую нехватку данных о разнообразных методах лечения посттравматической депрессии как отсутствие интереса к последним со стороны пациентов, исследователей, а также спонсоров?

Специалисты утверждают, что при проведении соответствующих исследований им приходится сталкиваться с множеством трудностей (King и Kennedy, 1999). Больные ТБСМ представляют собой очень разнообразную категорию. В большинстве случаев исследователи не располагают в одном месте достаточно большим количеством пациентов. Это обстоятельство затрудняет лечение и сопоставление его результатов с контрольной группой, вынуждая проводить исследование сразу в нескольких местах.

Этическая сторона вопроса, когда нельзя не дать наилучшее лечение всем без исключения больным ТБСМ, зачастую не позволяет обеспечить необходимые контрольные условия. Исследователи часто используют метод самооценки, который наряду с преимуществами (низкая затратность, быстрота и легкость проведения) требует в случае с депрессией дополнительной диагностической работы.

Кроме того, методы, используемые для улучшения психического состояния больных ТБСМ, как правило, многогранны, поэтому часто бывает непросто определить, какая комбинация компонентов окажется оптимальной для конкретного пациента. Более того, психосоциальную помощь нельзя отрывать от других аспектов лечения (медицинских, восстановительных). Наконец, многое из того, что могло повлиять на пациента еще до травмы и сказывается на его состоянии после нее, определить очень трудно.

Таким образом, поскольку многие исследования ТБСМ не отвечают строгим критериям, широкое применение их результатов не представляется- возможным. Несмотря на это, исследователи вносят ценный вклад в клиническую' практику, используя в своей работе небольшие основные группы и нерандомизированные контрольные группы. И, как утверждают Elliott и Kennedy (2004), существует много недостаточно пока апробированных подходов к лечению депрессии у больных ТБСМ.

Несмотря на методологические проблемы, наше понимание природы посттравматической депрессии, подхода к ее лечению, а также связанных с ней психологических факторов, прогрессирует. Доказано, в частности, что установка на болезнь приводит к физиологически обусловленной трансформации обратимых функционально-соматических нарушений в необратимые органические. В то время как установка на выздоровление способствует стимуляции физиологических механизмов саногенеза, повышению поведенческой активности человека в процессе лечения и улучшению его социальной адаптации (Partridge С, Johnston М., 1989).

Выявление у больного состояния хронического эмоционального стресса и сопутствующих ему признаков тревоги и/или депрессии способствует своевременному включению в реабилитационную программу мероприятий, ведущих к нормализации эмоциональной сферы. Это позволяет ускорить процессы адаптации как на медикобиологическом, так и на социальном уровнях (А.Н. Белова, 2000).

Применение методов когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) для лечения депрессии и чувства тревоги у больных ТБСМ считается приемлимым, поскольку продемонстрировало эффективность в отношении широкого круга расстройств (Craig и др., 1997). КБТ можно, в частности, использовать как средство от одолевающих больного негативных мыслей, а также чтобы побудить его участвовать в- какой-либо полезной деятельности либо при обучении его релаксации. В таком контексте предметом обсуждения становится, например, настойчивость в достижении цели, социальные навыки и даже сексуальность больного ТБСМ.

Групповая форма КБТ, учитывая еще и ее затратную эффективность, становится при этом благоприятной для пациента возможностью получить поддержку от подобных себе лиц, закрепить необходимые социальные навыки и рассмотреть свои проблемы под множеством углов зрения. Многие авторы сходятся в отношении групповой КБТ на том, что она позволяет уменьшить уровень психологического дистресса, а также выработать своего рода иммунитет против будущих трудностей.

Craig и соавторы провели несколько исследований (1997, 1998-а, 1998-6, 1999), применяя в течение 10 недель в стационаре групповую КБТ в отношении пациентов с ТБСМ. При этом был разработан протокол лечения, которым руководствовались психолог и специалист по трудотерапии. Лечебные группы состояли из 4-5 человек с еженедельными сеансами продолжительностью от 1,5 до 2 часов. Одновременно контрольная группа использовала традиционную реабилитацию.

Измерения уровня депрессии, чувства тревоги и чувства собственного достоинства проводились тогда, когда пациентам отменили постельный режим, по окончании курса терапии (3 месяца после травмы), а также спустя год после перенесенной ПСМТ. Еще до начала лечения чувство собственного достоинства у членов основной группы оказалось выше, чем в контрольной, но в остальном существенной разницы между показателями той и другой не было. Чувство тревоги со временем не изменилось. Через год после травмы члены обеих групп выказали меньше симптомов депрессии.

Учитывая разницу в самооценке до начала лечения, существенного улучшения не произошло ни в одной из групп. Поскольку перед терапией не было зафиксировано и высоких уровней депрессии, дополнительный анализ данных по пациентам с признаками последней обнаружил, что средний показатель основной группы (п=Т0) свидетельствует об улучшении психического состояния как сразу после лечения, так и год спустя.

У тех пациентов из контрольной группы (п=12), которые проявляли признаки депрессии, состояние не менялось в течение всего года. За это же время больные с изначально высокой (в обеих выборках) степенью чувства тревоги продемонстрировали снижение его симптомов, с тенденцией к большему улучшению в основной группе. При этом КБТ не оказывала существенного влияния на чувство собственного достоинства больных со свежей травмой.

Авторы пришли к выводу, что клиницисты, занимающиеся реабилитацией больных ТБСМ должны, обследовать больного на предмет повышенной депрессии и чувства тревоги вскоре после его поступления, а затем рекомендовать ему курс КБТ. Однако, поскольку не все больные ТБСМ подвержены депрессии, чувству тревоги, а также склонны к пониженному чувству собственного достоинства, подобная терапия нужна не всем.

В дальнейшем Craig и соавторы (1998-а) провели опрос среди части тех же пациентов из обеих групп спустя 2 года после травмы, подобрав их так, чтобы групповые различия по степени депрессии и чувства тревоги не были существенными. Как и год назад, депрессивные проявления уменьшились, но уровень тревожности практически не изменился. У лиц из основной группы с повышенными еще до начала лечения симптомами депрессии, уровень последних в долгосрочном итоге оказался ниже, чем в контрольной группе. Краткосрочные улучшения по депрессивным симптомам сохранялись в основной группе в течение всего 2-летнего периода, (хотя, как подчеркивали исследователи, спустя год после травмы ни один пациент из основной группы не лечился больше от депрессии). В контрольной группе не наблюдалось улучшений в краткосрочном итоге, в незначительной мере они проявились лишь в отрезке от 1 до 2 лет после травмы.

Обе группы за 2 года продемонстрировали снижение чувства тревоги, причем в основной уровень тревоги установился в пределах нормы, а в контрольной он составил примерно одно среднеквадратичное отклонение в большую сторону по сравнению с нормой для широкого населения. Исследователи сделали вывод, что не все пациенты с ТБСМ нуждаются в специализированной психологической помощи. Гипотетически, у больных с повышенным уровнем депрессии и чувства* тревоги эти симптомы могут вернуться в пределы нормы без дополнительной терапии. Однако этот процесс может затянуться, повысив тем самым расходы на медицину и понизив качество жизни. В итоге, среди прошедших курс КБТ оказалось на 15% меньше лиц, которые подвергались повторной госпитализации, они употребляли меньше лекарств (на 25%) и гораздо чаще сообщали о своей удачной социальной реабилитации, чем пациенты из контрольной группы. Напротив, в последней 40% больных часто употребляли лекарственные препараты, а 43% сообщили, что недостаточно приспособились к новым условиям жизни.

Препятствием на пути использования психологических методов зачастую становится сам пациент. Исследователи, например, ссылаются в этом смысле на характер физических повреждений больного ТБСМ, трудности с его транспортировкой, а также недостаток времени (Hollon и др., 2002). Кроме того,

распространению психологических методов лечения может мешать то, как относятся к ним пациенты. Например, подверженные депрессии больные ТБСМ считают, что из-за травмы окружающие относятся к ним пренебрежительно, и не хотят дать им повод считать себя еще и больными психичесюа (Corrigan и Watson, 2002). Более того, депрессивные пациенты могут и сами негативно воспринимать заботу о своем психическом здоровье (Cooper и др., 2003).

Оба эти фактора портят картину вовлеченности больных ТБСМ в лечение своих психических расстройств (Sirey и др., 2001; Wells, Robins, Bushnell, Jarosz, Oakley- Browne, 1994). К психологическому лечению боли отношение пациентов смешанное: источники утверждают, что больные и выделяют его эффективность среди других методик (Warms, Turner, Marshall, Cardenas, 2002; Widerstrom-Noga и Turk, 2003), и нет (Chapman, Jamison, Sanders, Lyman, Lynch, 2000).

Многое также зависит и от уровня практикующих специалистов. Более того, этот фактор может играть роль на разных периодах (начиная с устранения условий, вызывающих у пациента боль и депрессию, до выбора правильного направления и, наконец, собственно лечения), сказываясь в итоге на недовостребованности психологических услуг больными (Charlson и Peterson, 2002). Причина последней может заключаться как в недостатке стандартизованных методов (Pignone и др., 2002), так и в редком обращении к специалистам по психическому здоровью, которые руководят психологическим лечением (Desai, Rosenheck, Craig, 2006).

Парадоксально, но на начальных стадиях лечения депрессии пациенты с ТБСМ, как, впрочем, и другие больные, ведут себя гораздо позитивнее, чем на последующих его периодах (Desai). В целом среди пациентов с различными диагнозами, которых направляют на психологическое лечение, реально начинают его менее половины (Blumenthal и Endicott, 1996). Однако большинство из них в итоге не посещает и пяти сеансов, причем среди последних преобладают те, кто приходит всего на один (Garfield, 1994; Wierzbicki и Pekarik, 1993; Young, Klap, Sherboume, Wells, 2001).

Одним из средств, которое, как предполагают специалисты, может наладить психологическую помощь в клинической практике, считают использование специальных пособий (Wade, Treat, & Stuart, 1998; Wilson, 1998). В отличие от

психотерапевтических, психологические пособия гораздо более подробно описывают лечение, подкрепляя тем самым его эффективность (Dobson и Shaw, 1988; Rounsaville, O’Malley, Foley, Weissman, 1988). Однако этот подход не находит широкой поддержки у практикующих специалистов. Лишь меньшинство психологов использует те виды терапии, которые подробно описаны в пособиях (Addis и Krasnow, 2000), возможно, потому что большинство учебных центров не требуют от своих студентов быть компетентными в столь широко известных методах лечения. (Crits- Christoph, Frank, Chambless, Brody, Karp, 1995).

Нежелание использовать подобные методы в клинической практике может приводить к недостаточному пониманию характера лечебных руководств; (Addis и Krasnow, 2000). Последние могут восприниматься как неподходящие по* разным причинам для применения в клинических условиях (Addis, Wade, Hatgis, 1999). И даже когда клиницист не прочь воспользоваться таким руководством, с его стороны вряд ли было бы разумно пытаться овладеть максимальным количеством соответствующих методик, поскольку только для взрослых пациентов их выпущено уже более 100 (Chambless и Ollenbeck, 2001).

Еще одна важная сторона этого вопроса - материально-техническая. Степень сложности предлагаемого метода психологического лечения, затрачиваемое на него время и финансовая дороговизна существенно влияют на то, насколько эффективно специалисты смогут применить его на практике (Backer, Liberman, Kuehnel, 1986). К тому же, руководства для психологического лечения именно больных ТБСМ еще не опубликованы. В этом смысле важным остается вопрос, насколько применимы к этой категории пособия, разработанные для широкого круга пациентов.

Американские специалисты по психоэмоциональным расстройствам больных ТБСМ и методам их лечения разработали стратегии успешного внедрения психологического лечения боли и депрессии после ПСМТ. По их мнению, существуют несколько подходов в решении проблем депрессии этого контингента больных:

1. Инновационный подход.
2. Создание осведомленных и активных пациентов.
3. Развитие бесперебойно функционирующей и эффективной клинической практики.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 15 октября 2017 г. 15:11

.

	Жизнь после травмы спинного мозга