|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
3.6. Особенности и результаты хирургического лечения спастического синдрома у больных после тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмыУ пациентов основной группы с абсолютным преобладанием в клинической картине выраженного спастического синдрома проводилась двусторонняя задняя парциальная ризидиотомия пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга (7 пациентов), и сегментов шейного утолщения (1 пациент). Три пациента с умеренно-выраженным спастическим синдромом в туловище и ногах при высоком уровне поражения отказались от прямого вмешательства. В качестве альтернативного метода лечения им проводилась эпидуральная стимуляция спинного мозга на уровне поясничного утолщения. Эта группа пациентов будет рассмотрена ниже. Пациенты данной подгруппы имели крайне выраженный спастический синдром в нижних конечностях и мышцах нижней части туловища, что затрудняло элементарную двигательную активность и реабилитацию. Неврологический дефицит, в первую очередь двигательный, был значительно выраженным (нижний парапарез 0-2 балла, тотальная гипо- анестезия в ногах) , при этом всегда наблюдалось двойное или тройное укорочение конечностей вследствие спастики сгибателей бедра и голени, а иногда и тыльного сгибания стопы. Пациенты не имели потенциала двигательного восстановления. Показания к операции.Обобщая литературные данные [18, 44, 81, 86, 116, 117, 120], были определены следующие показания к проведению двусторонней* задней парциальной ризидиотомии на уровне поясничного утолщения спинного мозга при рефрактерном спастическом синдроме:
Техника операцииЦелью вмешательства было ослабить спастический синдром для улучшения их позиционирования в кровати и кресле-каталке, облегчения постановки на ноги в туторах дальнейшей двигательной реабилитации, создания условий для заживления пролежней. Для задней парциальной ризидиотомии выбирались сегменты, влияние которых в большей степени сказывалось на сгибателях бедер и голеней. Определяющие группы мышц выявлялись при тщательном клиническом осмотре. Чаще всего это были мышцы задней группы бедра, приводящие мышцы бедра и сгибатели бедра, в четырех случаях сгибатели голени. Для вмешательства у этих пациентов выбирались сегменты от T12-L1 при болезненных спазмах мышц нижней части передней брюшной стенки и сгибателей бедра, от L2 , L3 до S1-S2 сегментов при спастике в мыщцах голени и разгибателей бедра. У одного пациента со спастичностью в сгибателях пальцев рук были выбраны сегменты С5,6,7. При этом в сегментах пересекалась только от 50% до 70% корешочков для сохранения необходимого полезного тонуса в этих группах мышц. Ход операции аналогичен описанному выше для ризомиелотомии ВЗЗК (см. страницу 73) до основного этапа, задней парциальной ризидиотомии. Проводилась ламинэктомия T12-L1 , иногда L2 позвонков. Это зависело от уровня окончания спинного мозга, что до операции определялось по МРТ. Но при отсутствии, МР томограмм сложностей с определением уровня не возникало. После ламинэктомии T12 и L1 позвонков, со вскрытием ТМО при необходимости дужка L2 позвонка была резецирована. Это было необходимо для уточнения анатомических ориентиров и определения необходимых корешков и корешочков. Схема операции представлена на рис. 3.15. После идентификации корешочков и их ретракции изогнутым под 90° пуговчатым зондом поочерёдно проводилась биполярная коагуляция корешочков в 2-4 мм от места их входа в спинной мозг (см. рис.приложение 4А; 4.В). После этого корешочек пересекался острыми изогнутыми по плоскости микро-ножницами (рис. приложение 4С). Пересекалось 50-70% корешочков каждого необходимого корешка для* обеспечения достаточной степени снижения мышечного тонуса. Интраоперационно в 7 из 8 случаев корешки и корешочки были значительно истончены, что резко затрудняло их идентификацию и диссекцию для резекции (см. рис. приложение 4В). Применение операционной оптики и микрохирургического инструментария позволяло уменьшить интраоперационную кровопотерю, значительно облегчало визуальный контроль при манипуляциях на спинном мозге в условиях узкого операционного поля. После тщательного гемостаза ТМО ушивали наглухо, обычно используя непрерывный шов атравматической нитью. Затем производили послойное ушивание раны. В послеоперационном периоде в первые сутки делали перевязку и люмбальную пункцию (которая повторялась при необходимости через день, всего 2-4 раза). Первые трое суток после операции больные получали анальгетики, антибиотики цефалоспоринового ряда, включая введение антибиотиков внутривенно на разрез кожи или внутримышечно за 40 минут до начала операции, симптоматическую терапию. Активизация больных начиналась с первых дней послеоперационного периода. Снятие швов осуществлялось на 10-12-е сутки после операции с выпиской больного. Клинический пример 2Больной К-о, 22 лет. Поступил в отделение с жалобами на отсутствие активных движений в нижних конечностях и резкое ограничение в верхних конечностях; непроизвольные периодические сокращения в мышцах нижних конечностей, брюшного пресса спины; нарушение произвольного контроля за функциями тазовых органов; вынужденное положение туловища и конечностей из-за постоянного сгибания и приведения ног. Беспокоила умеренная периодическая боль в голенях и бедрах, ноющего характера. Беспокоила также умеренная, периодическая ноющая боль в голенях и бёдрах, усиливающаяся при мышечных спазмах. История настоящего заболевания: 3 года назад перенес осложненный компрессионно- оскольчатый перелом С5-С6 позвонков с развитием тетрасиндрома, нижней спастической параплегии 0-1 балл, вялой верхней параплегии 3 балла, гипестезии в туловище и ногах по проводниковому типу, а также нарушением функций тазовых органов по центральному типу. В срочном порядке была проведена передняя декомпрессия спинного мозга со стабилизацией С4- С7 сегментов пластиной. В остром периоде травмы развились пролежни в области седалищных бугров и крестца. Через 4-5 месяцев после травмы развился стойкий, выраженный спастический синдром в нижних конечностях и в меньшей степени в мышцах туловища, частично восстановился автоматизм мочевого пузыря и прямой кишки, чувствительность восстановилась почти полностью. Вследствие спастического синдрома развились контрактуры в коленных и тазобедренных суставах, проведена тенотомия полусухожильной и полуперепончатой мышц с двух сторон с незначительным и непродолжительным эффектом. В отдаленном периоде травмы два раза в год проходил курсы сосудистой и ноотропной терапии с массажем, лечебной физкультурой и физиотерапией без динамики спастики. Пролежни в области крестца зажили, в области вертелов бедренных костей с двух сторон значительно уменьшились, но полностью не закрылись, появились пролежни на внутренней поверхности коленных суставов с двух сторон. Больной поступил в отделение нейрохирургии с выраженными контрактурами в коленных и тазобедренных суставах, с ногами в состоянии постоянного приведения и перекрещивания, с тройным укорочением конечностей. Положение на животе невозможно из- за постоянно согнутых ног. Спастический синдром максимально выраженный, во всех группах мышц ног 4 балла Ашворту. Частота сгибательных спазмов до 5-10 в час. Положение в кресле- каталке затруднено вследствие частых спазмов мышц сгибателей голени, ягодичных и мышц выпрямителей спины, что выталкивает пациента из коляски. Заживление пролежней в области вертелов бедренных костей и по внутренней поверхности коленных суставов было затруднено из-за вынужденного положения больного, частых сгибательных спазмов в тазобедренных суставов и постоянного приведения бедер. Данное состояние резко затрудняло двигательную реабилитацию больного, ежедневную двигательную активность и заживление пролежней. Поверхностная чувствительность была мозаично и незначительно нарушена главным образом в нижних конечностях. Чувствительность в ано-генитальной зоне, функция тазовых органов была частично сохранена, сохранено чувство наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. Боль в ногах по типу чулок, без чёткой границы, усиливается при мышечных спазмах. Учитывая выраженность, длительность спастики, неэффективность консервативной терапии, невозможность ортопедической коррекции и дальнейшей реабилитации были выставлены показания к оперативному лечению. Больному была выполнена двусторонняя задняя парциальная ризидиотомия сегментов L1-S1. При этом, после введения пациента в , наркоз был оценен истинный объем сгибательных контрактур в конечностях. После операции пассивные движения в суставах ног ограничивались только имеющимися контрактурами и позволяли свободно держать ноги параллельными, полуразогнутыми в постели, комфортно находиться в кресле-каталке, спастичность по Ашворту 2 балла. Через один месяц все имеющееся пролежни зажили. В течение последующего года наблюдения за пациентом степень выраженности спастического синдрома не изменилась. На фоне уменьшения спастики несколько уменьшилась боль в ногах, не требуя приёма анальгетиков как и до операции. Этот случай наглядно иллюстрирует существование патологических кругов при формировании выраженного спастического синдрома в ногах, когда наличие спастики приводит к ограничению активных движений, вынужденной позиции человека. В условиях нарушения нейротрофической функции мозга двигательные нарушения создают условия для формирования пролежней или поддерживают их существование. Пролежни и сохраненная чувствительность, в свою очередь, поддерживают сегментарную гипервозбудимость повышенной болевой и проприоцептивной афферентацией. Тем самым, разорвав подобный круг, течение заболевания стабилизируется, пациент получает дополнительную степень свободы. Создаются условия для заживления пролежней После проведенных операций в раннем послеоперационном периоде 1 пациент умер вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии. В позднем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Результаты хирургического лечения спастического синдрома после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы.Результаты двусторонней задней парциальной ризидиотомии оценивались по описанным выше критериям. Средняя выраженность спастического компонента после хирургического лечения составила 2,25[2;4] балла по Ашворту, а у пациентов контрольной группы (получавших только консервативную терапию) при повторной оценке выраженность спастического компонента составила 3,2 [3; 4] балла по Ашворту (см.рис. 4.14). Достоверного изменения выраженности болевого компонента в этой подгруппе после терапии не выявлено.
Рис. 3.23 Сравнительная характеристика результатов лечения спастического синдрома в основной и контрольной группах. Для оценки стойкости противоспастического эффекта операции проведен анализ ближайших и отдаленных результатов. Общий катамнез составил два года. Полученные данные приведены на диаграмме рис. 3.24.
Рис. 3.24 Ближайшие и отдаленные результаты двусторонней задней парциальной ризидиотомии . Как видно из диаграммы у 6 пациентов (87,5%) в раннем послеоперационном периоде был достигнут хороший эффект. У 4 пациентов хороший эффект носил стойкий характер на протяжении всего срока наблюдения после операции (от 1 месяца до 1,5 лет). У одного пациента эффект операции оказался недостаточно выраженным в результате, вероятно, недостаточной резекции корешочков необходимых сегментов, но сохранялся на всём протяжении периода наблюдения. У одного пациента, умершего в первые сутки после операции достоверно определить эффективность вмешательства не удалось вследствие продолжающегося на время остаточного действия средств для наркоза. Пациентам контрольной группы (10 человек) проводилась стандартная консервативная терапия антиспастическими препаратами, массаж, физиотерапия и лечебная физкультура. Эффект консервативной терапии оценивался по тем же критериям, что и в основной группе пациентов с преобладанием спастического компонента. Только у 2 пациентов (20%) был достигнут эффект снижения спастичности максимум на 1 балл по Ашворту. При этом всем пациентам применялись либо максимально допустимые дозировки препаратов, либо более низкие дозы, но при которых проявлялись побочные эффекты (в основном диффузное снижение тонуса с общей слабостью и артериальная гипотония). Эффект заключался главным образом в уменьшении частоты сгибательных и разгибательных спазмов и незначительном снижении мышечного тонуса, что в общем не отразилось на повседневной деятельности пациентов, их позиционировании в кресле-каталке или в кровати. Продолжительность эффекта при условии проведения указанного комплекса терапии составила в среднем 2,5 недели после выписки. Эпидуралъная стимуляция спинного мозгаВ основной группе было три пациента с показаниями к проведению задней парциальной ризидиотомии, которые отказались от прямого вмешательства по субъективным причинам, что явилось в данных случаях показанием к проведению эпидуральной стимуляции спинного мозга. У всех пациентов уровень поражения спинного мозга находился выше грудопоясничного перехода. Помимо спастики, затрудняющей двигательную реабилитацию, в клинической картине отмечался выраженный, болезненный гипертонус мышц нижней части брюшного пресса. Также у этих пациентов было частичное нарушение чувствительности ниже уровня травмы с умеренным парапарезом 2-3 балла. Техника операцииДля стимуляции спинного мозга использовался в 2 случаях стимулятор «Нейроэлект-003» и два монополярных игольчатых (для проведения через иглу) электрода и в одном случае стимулятор «Нейроэлект-007» с одним четырехконтактным электродом с двухканальным приемником (рис. приложение 5). Операция состояла из двух этапов. Первым этапом было проведение пробной стимуляции спинного мозга в течение 3-7 дней, при наличии положительного эффекта дальнейший подбор оптимальных параметров стимуляции. Второй этап заключался в удалении пробных электродов при неэффективности или недостаточной эффективности метода, либо в имплантации приёмника для хронической стимуляции спинного мозга. Задачей операции было разместить два электрода эпидурально по средней линии задней поверхности дурального мешка. Контакты электродов располагались в верхнем и нижнем углу зоны стимуляции. Величина этой зоны определялась количеством необходимых сегментов. В наших случаях нижний электрод располагался на уровне верхней трети тела или верхнего края тела L2 позвонка, а другой - на уровне ThlO-11 позвонков. Для ориентира использовались МР томограммы поясничного отдела позвоночника с целью оценки индивидуальных анатомических особенностей. На томограммах оценивался уровень окончания спинного мозга относительно позвонков, строение позвоночного канала и эпидурального пространства, так как наличие перидурального фиброза затрудняло манипуляции. Операция проводилась под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,25% 40 ml, учитывая частично нарушенную чувствительность в зоне операции. Положение пациента на операционном столе лёжа на животе, при возможности с небольшим сгибом в поясничном отделе позвоночника для расширения межостистых и междужковых промежутков. С помощью рентгеноскопии в прямой проекции определялась точка вкола иглы. При междужковом доступе её уровень совпадал для постановки обоих* электродов, при межостистом доступе мог отличаться на один уровень(выше проводился электрод для более высокого уровня установки). Уровень вкола для проведения нижнего электрода находился в промежутке L2-3 позвонков. После инфильтрации раствором новокаина кожи и подлежащих тканей, в сагиттальной плоскости, под углом около 60° к плоскости кожи иглой Туи (Tuoghy) 14G производился прокол кожи, межостистой связки или паравертебральных мышц, междужковых связок, жёлтой связки. Идентификация эпидурального пространства проводилась либо шприцем пониженного давления фирмы «В Braun», либо введением водорастворимого контраста «Омнипак 300» в предположительно перидуральное пространство под контролем рентгеноскопии. По ходу операции проводился рентгеноскопический контроль в боковой проекции положения конца иглы и угла её хода. Когда просвет иглы оказывался в перидуральном пространстве мандрен извлекался, проводилась пробная попытка аспирации (при появлении ликвора манипуляция прекращалась). После этого в иглу вставлялась струна, которая проводилась по игле в перидуральное пространство. Изменяя угол иглы и направление её среза контролировалось направление хода струны. Этот этап также проходил под рентгеноскопическим контролем. Таким образом, проводилась туннелизация перидуральной клетчатки для постановки электрода. Струна доводилась до максимально высокой точки с тем, чтобы была возможность коррекции положения электрода подтягиванием. После извлечения струны по игле проводился электрод до необходимого уровня. Аналогично устанавливался второй электрод с другой стороны, используя вторую иглу. Электрод устанавливался в нижнюю необходимую точку. После этого электроды фиксировались к надостистой связке узловыми швами. Далее, с помощью металлической шпаги делался туннель в подкожной клетчатке от электродов латерально на заднебоковую область живота, где присоединялся коннектор. Раны ушивались наглухо, дистальная часть коннектора фиксировалась к кожному шву нитью. После этого к коннектору присоединялся стимулятор и прибор тестировался (рис. 3.25).
Рис.3.25 Обзорная рентгенограмма для контроля положения электродов и приёмника. Белыми стрелками указаны контакты электродов, красная стрелка указывает на приёмник. У двух пациентов стимуляция оказалась неэффективной. Электроды удалены на шестой и седьмой день пробной стимуляции. В одном случае был достигнут антиспастический эффект со снижением спастики на 1,5 балла и улучшением трофики тканей нижних конечностей и функции мочевого пузыря. Поэтому на день пробной стимуляции подкожно в область подвздошной кости был имплантирован приёмник стимулятора. В дальнейшем оценка эффекта стимуляции проводилась каждый месяц. Катамнез составил 1 год. Полученные данные представлены на рисунке 3.26
Рис. 3.25 Результаты эпидуральной стимуляции спинного мозга. За время наблюдения антиспастический эффект сохранялся в течение шести месяцев. Кроме того, улучшилась трофика нижних конечностей с заживлением трофических язв, улучшением температуры и цвета кожи, а также улучшилось ощущение наполнения мочевого пузыря и облегчилось его опорожнение. Также значительно уменьшился тонус и болезненные спазмы мышц брюшного пресса и прямых мышц спины поясничной области. В дальнейшем антиспастический эффект ослаб, несмотря на коррекцию параметров. При этом сохранились эффекты стимуляции на мочевой пузырь и нейротрофическую функцию. Хронический стимулятор был оставлен для сохранения сопутствующих эффектов стимуляции. Таким образом, двусторонняя задняя парциальная ризидиотомия является эффективным методом лечения выраженного резистентного спастического синдрома у больных после позвоночно-спинномозговой травмы. Эффект консервативной терапии у пациентов с преобладанием выраженного спастического синдрома был дозозависимым и непродолжительным. Черных И.А. Клиника и хирургическое лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы Назад | Оглавление | Вперед Похожие материалы:
Дата публикации: 27 июля 2015 . |
|
|
