|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
1.2. Оценка эффективности лечения эректильной дисфункцииВ настоящее время эффективность лечения эректильной дисфункции в основном оценивается на субъективных ощущениях больных. Субъективная оценка мужчиной его половой потенции и описание копулятивных нарушений имеют важное, а порой и решающее значение при установлении диагноза эректильная дисфункция [10]. Для объективизации состояния эректильной функции, в том числе и после лечения, применяется анкетирование больных. Более того, в настоящее время нет общепризнанных методов объективизации эффективности фармакотерапии ЭД, кроме анкетирования больных. Лишь на этапе диагностики ЭД используется фармакодопплерография (ФДГ) сосудов полового члена, а для оценки автономной иннервации кавернозных тел применяется электромиография (ЭМГ) гладкомышечной кавернозной ткани. Однако эти исследования не проводятся на протяжении лечения. Интерес представляют изменение состояния кровотока в половом члене, зарегистрированное при ФДГ, и динамика ЭМГ-картины во время терапии ЭД различными препаратами. Это позволит оценить состояние кавернозных тел в динамике в зависимости от различных видов фармакотерапии, что» позволит оптимизировать подходы к выбору препарата для лечения ЭД определенного патогенеза. 1.2.1. Анкетирование больныхДля оценки состояния мужской половой функции, в том числе эректильной, предложены различные виды опросников * и анкет. Анкетирование, например, Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ) может помочь не только в оценке настоящего состояния, но и в оценке эффективности специфического лечения [126]. Данная анкета состоит из 15 вопросов (Приложение №1), по результатам ответов на которые можно оценить не только эректильную функцию, но и оргазмическую функцию, сексуальное желание, сексуальную и общую удовлетворённость пациентов. Состояние эректильной функции оценивается по ответам на 1-5 и 15 вопросы. При сумме баллов менее 11 устанавливается диагноз тяжёлой ЭД, от 11 до 21 - ЭД средней степени тяжести, а от 21 до 26 - лёгкой ЭД [48]. Примером другой широко применяемой при эректильной дисфункции анкеты является Профиль Сексуального Общения (ПСО), состоящий из 6 вопросов и позволяющий оценить состояние эректильной функции пациента и его способность косуществлению полового акта и эякуляции. Обе эти анкеты можно также применять и для оценки динамики изменений эректильной функции больного на фоне лечения. В клинических исследованиях для оценки эффективности исследуемых препаратов часто применяется вопрос об общей удовлетворённости лечением. С помощью данного вопроса можно оценить, привело ли лечение, проводившееся в течение определённого временного промежутка, к улучшению качества эрекции у пациента. Менее распространена шкала удовлетворенности лечением EDITS [34]. В России широко используется разработанная на кафедре урологии МГМСУ шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) [17]. 1.2.2. Фармакодопплерография сосудов полового членаВ настоящее время основным методом диагностики васкулогенной ЭД является ультразвуковое исследование (УЗИ) полового члена с допплерографией, выполняемое на фоне фармакологически индуцированной эрекции - фармакодопплерография (ФДГ) [11,24,33,63]. Данный метод впервые предложен Lue и соавт. в 1985 году [93]. Для достижения эрекции выполняют интракавернозное введение вазоактивных препаратов. Применение УЗИ в сочетании с допплерографией позволяет не только визуализировать кавернозные артерии, но и оценить скорость кровотока по ним. Значение пиковой систолической скорости (ПСС) кровотока менее 30 см/с указывает на артериогенный характер ЭД [7,33,56]. Ещё одним показателем, измерение которого возможно при проведении допплеровского исследования, является время нарастания систолического кровотока, значения которого, превышающие 110 мс свидетельствуют о наличии артериальных нарушений. ФДГ также позволяет диагностировать наличие у больного поражения веноокклюзивного механизма. В период полной эрекции показатель конечной диастолической скорости (КДС) кровотока в кавернозных артериях выше 5 см/с (в норме стремится к 0) и показатели индекса резистентности (ПСС-КДС/ПСС) ниже 0,85 свидетельствуют о наличии вено-окклюзивнойдисфункции (ВОД). Важно отметить, что измерение этих показателей проводится только при условии нормальных значений ПСС [56]. Общим недостатком всех перечисленных выше инструментальных методов является необходимость интракавернозного введения препарата, что нередко сопровождается болями в области инъекции и страхом больного перед уколом в половой член. Это может приводить к активации симпатической импульсации с последующим повышением тонуса кавернозных артерий, что снижает диагностическую ценность исследования [100]. Значительное влияние на получаемые результаты оказывают состав и доза вводимого лекарства, а также степень сексуального возбуждения обследуемого. Высокая стоимость многих препаратов для интракавернозного введения (прежде всего простогландина Ei) является ещё одним недостатком этих методик. Интракавернозное введение вазоактивных препаратов также может явиться причиной развития приапизма [100]. Описана также методика выполнения ФДГ с применением для достижения эрекции пероральных препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы ФДЭ-5 [23,35,38,137]. Это исследование не является инвазивным, однако его результаты, в ещё большей степени, зависят от выраженности сексуального возбуждения обследуемого. Следует также отметить и сравнительно высокую стоимость подобного исследования. 1.2.3. Электромиография полового членаИзучение автономной иннервации кавернозных тел было начато Erhard в 1863 г. [64]. Проведенные фундаментальные фармакологические исследования дают основание предполагать, что детумесценция является активным процессом, который, вероятно, характеризуется периодическим сокращением пенильной гладкой мускулатуры, координируемой симпатической адренергической иннервацией. В 1988 г. Gerstenberg и Wagner первыми описали электрическую активность кавернозной ткани [70]. Они установили, что периодическая электрическая активность исчезает во время эрекции, а ее сохранение свидетельствует о кавернозной дисфункции [67]. Этот фактявляется основой электромиографии (ЭМГ) полового члена - ведущего диагностического теста в оценке автономной иннервации полового члена. ЭМГ полового члена в настоящее время является единственным методом оценки вегетативной иннервации полового члена. Для ЭМГ используются игольчатые и накожные электроды [22]. При снятии потенциалов с полового члена у здорового мужчины регистрируется электрическая активность в виде одинаковых кривых, сравнимых с записями с других гладкомышечных органов [82]. При нарушении иннервации полового члена на ЭМГ отмечают снижение амплитуды, частоты и нарушение синхронности потенциалов. В некоторых случаях возможно обнаружение «изоэлектрического молчания», существование которого в сочетании с отрицательным результатом фармакологического теста сопровождает глубокие дегенеративные изменения тканей, если же при наличии «изоэлектрического молчания» имеет место положительный фармакологический тест, то возможно существование кавернозной денервации [20]. Данный метод и его модификации считаются наиболее перспективными среди всех существующих форм нейрофизиологического обследования больных с ЭД [83,134]. РезюмеПрепаратами выбора в лечении эректильной дисфункции являются ингибиторы ФДЭ-5: силденафил (виагра), тадалафил (сиалис) и варденафил (левитра). Хотя все три препарата сравнимы по эффективности — в среднем до 85% — имеются определенные различия в силе действия, взаимодействии с пищей и алкоголем, периодах полувыведения и других характеристиках. До сих пор не определены избирательные показания для различных ингибиторов ФДЭ-5, более подходящих в тех или иных клинических ситуациях. Несмотря на высокую эффективность ингибиторов ФДЭ-5, остается большая доля больных 15-42% у которых терапия этими препаратами неэффективна или противопоказана из-за сопутствующего приема нитратов. В таких случаях показано использование интракавернозных инъекций альпростадила, эффективность которых превышает 75%. При приеме нитратов можно также использовать отечественный препарат импаза. Изучение возможности совместного применения препаратов с различным механизмом действия (ингибиторов ФДЭ-5 и импазы, ингибиторов ФДЭ-5 и интракавернозных инъекций альпростадила) особенно в случаях неэффективности монотерапии, представляет наибольший интерес. Возможно, комбинированное применение лекарственных препаратов могло бы повысить эффективность консервативной терапии у больных ЭД, снизить дозу препаратов и количество побочных эффектов. Также в настоящее время степень тяжести ЭД, а также эффективность лечения оценивается по анкете МИЭФ. Однако обычно анкетирование проводится до и после лечения. Не изучена характерная для каждого препарата динамика показателей МИЭФ во время терапии ЭД. Более того, в настоящее время нет общепризнанных методов объективизации эффективности фармакотерапии ЭД, кроме анкетирования больных. Лишь на этапе диагностики ЭД используется ФДГ и ЭМГ полового члена. Эти исследования не проводятся на протяжении лечения. Интерес представляют изменение состояния кровотока в половом члене, зарегистрированное при ФДГ, и динамика ЭМГ-картины во время терапии ЭД различными препаратами. Оценка состояния кавернозных тел в динамике в зависимости от различных видов фармакотерапии позволит оптимизировать подходы к выбору препарата для лечения ЭД определенного патогенеза. Похожие материалы Дата публикации: 15 января 2017 |
|
|
