|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
|
Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного
мозга Клинические примерыКлинический пример 1Больной С. (пациент 4), 35 лет, предъявлял жалобы на слабость и онемение в нижних конечностях, задержку мочеиспускания и дефекации. Из анамнеза известно, что пациент получил травму позвоночника 2 года назад при падении с высоты 3 этажа. Пациент был доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где ему был поставлен диагноз: компрессионный перелом Th8, Th9, травматическая болезнь спинного мозга, перелом 7, 8, 9 ребер слева. В неврологическом статусе отмечался нижний спастический парапарез, анестезия всех видов чувствительности с уровня ТЫ О, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Пациенту была выполнена операция декомпрессии спинного мозга на уровне повреждения и фиксация поврежденных позвонков. В течение 10 дней после операции у больного отмечался болевой синдром на уровне травмы (точное описание отсутствует), который был эффективно купирован при помощи НПВС. Пациент был выписан под наблюдение невролога по месту жительства. С этого времени пациент регулярно проходит курсы двигательной реабилитации без видимого эффекта. Другие хронические заболевания пациент отрицает. При лабораторных исследованиях патологии не выявлено. Неврологический статус при обследовании: в сознании, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Менингеальной и общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы - интактны. Нижняя спастическая параплегия. Отмечается гипотрофия мышц бедер и голеней. Сухожильные рефлексы на руках D = S, коленные, ахилловы - отсутствуют. Координаторные пробы (пяточно-коленная) не выполняет из-за паралича. Анестезия всех видов чувствительности с уровня T10. Тазовые функции нарушены по типу задержки. Вертебрального синдрома не отмечается. Болевого синдрома нет. По шкале ААСТ у пациента имеет место полное повреждение спинного мозга (А), отмечается низкий уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, депрессии нет. Таким образом, у пациента имеется полное повреждение спинного мозга, которое проявляется спастической нижней параплегией, тотальной анестезией ниже уровня повреждения, центральным нарушением функций тазовых органов и отсутствием болевого синдрома. Клинический пример 2Больная Т. (пациент 9), 39 лет. Жалобы на ноющие боли в области правого плечевого сустава. Слабость правой ноги и онемение левой ноги и левой половины туловища. Из анамнеза заболевания известно, что полтора года назад пациентка получила травму спинного мозга в результате ДТП . Была доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где был поставлен диагноз: компрессионный перелом Th4, травматическая болезнь спинного мозга, синдром Броун-Секара. В неврологическом статусе отмечался монопарез правой ноги, гипалгезия в левой ноге и левой половине туловища до уровня Th5. Пациентке проводилось консервативное лечение. Боли в области перелома были эффективно купированы НГТВС. Через 24 дня пациентка была выписана под наблюдение невролога по месту жительства, где, в связи с нарушением походки, ей было рекомендовано использовать костыль с опорой на правую подмышечную впадину. Через 5 месяцев пациентка отметила ноющие боли в области правого плечевого сустава, однако продолжала передвигаться при помощи костыля. В поликлинике по месту жительства получала массаж и физиотерапию на область правого плечевого сустава без эффекта. От приема медикаментов воздерживалась. Другие хронические заболевания пациентка отрицает. При лабораторных обследованиях (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма) патологии не выявлено. Неврологический статус при обследовании: в сознании, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Менингеальной и общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы интактны. Спастический монопарез правой ноги до 4 баллов в проксимальных отделах и до 3 баллов в стопе. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в правой ноге. Сухожильные рефлексы на руках D = S, коленные, ахилловы - D > S. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Гипалгезия в левой ноге и левой половине туловища до уровня Th5. Гипестезия тактильнойчувствительности в правой ноге и на правой половине передней брюшной стенки. Тазовые функции не нарушены. Отмечается ограничение подвижности правого плечевого сустава до 30°, болезненность при пальпации в проекции плечевого сустава, тригерные миофасциальные зоны в дельтовидной, малой грудной, надостной мышцах справа. У пациентки отмечается неполное повреждение спинного мозга (Г) по шкале ААСТ. Качественная оценка характеристик боли проводилась при помощи опросника МакГилла. Пациентка описала свою боль при помощи следующих дескрипторов: ноющая, выкручивающая, проникающая. Боль вызывает у пациентки чувство тревоги. Интенсивность боли была оценена пациенткой по ВАШ и КОБ, как умеренная, что составило 4 и 2,75 балла соответственно. Влияние боли на повседневную активность, выраженное в баллах от 0 до 10 по КОБ, составило 3,14. По данным опросника DN4 и по ЛШОНС результат составил 2 балла и 5 баллов, соответственно, что свидетельствует об отсутствии у пациентки невропатического компонента болевого синдрома.У пациентки отмечался умеренный уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (36 баллов) и низкий уровень катастрофизации по ШКХБ (3 балла). Таким образом, у пациентки имеется болевой синдром ноцицептивного характера, представленный болью от вторичной перегрузки плечевого сустава вследствие использования костыля для опоры. Несмотря на очевидное повреждение соматосенсорной системы в виде неполного синдрома Броун-Секара, у пациентки не отмечается невропатического компонента боли. Клинический пример 3Больная Л. (пациент 2) 44 лет. Жалобы на ноющие боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся в положении стоя и сидя; стреляющие боли и слабость в правой ноге; онемение в ногах; задержку мочеиспускания. Из анамнеза заболевания известно, что 4 года назад пациентка получила травму спинного мозга в результате ДТП. Была доставлена в ГКБ № 67, где ей поставлен диагноз: Компрессионный перелом Th9, взрывной перелом L3, травматическая болезнь спинного мозга. В неврологическом статусе до операции отмечались нижний спастический парапарез, гипестезия всех видов чувствительности с уровня ТЫ 1, нарушение функций тазовых органов по типу задержки. Через 3 дня пациентке была выполнена декомпрессия спинного мозга и фиксация поврежденных позвонков при помощи металлоконструкций. В течение 3 недель после операции больная отмечала постепенное нарастание болевого синдрома в грудном и поясничном отделах позвоночника. Боли были расценены как «послеоперационные», в связи с чем, были назначены НПВС с минимальным эффектом. Через полгода впервые появилась стреляющая боль в правой ноге. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей были вновь назначены НПВС без эффекта. После операции пациентка постоянно проходит курсы реабилитации (лечебную физкультуру, физиотерапию) с положительным эффектом: частично регрессировали чувствительные расстройства, наросла сила в левой ноге. Боли, со слов пациентки, несколько уменьшились, однако остаются достаточно интенсивными. Другие хронические заболевания пациентка отрицает. При лабораторном обследовании патологии не выявлено. Неврологический статус при обследовании: Сознание не нарушено. Менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы интактны. Вялый монопарез правой ноги до 4 баллов в проксимальных отделах и до 2 баллов в стопе. Гипотрофия мышц правой голени. Сухожильные рефлексы на руках D=S, коленные D<S, ахилловы не вызываются. Отмечается сенситивная атаксия в правой ноге при выполнении пяточно-коленной пробы. Гипестезия всех видов чувствительности с уровня ТЫ 1, а также гипералгезия в дерматомах L4, L5, S1. Механическая аллодиния по наружной поверхности правого бедра, правой голени. Тазовые функции нарушены по типу задержки. Отмечаетсяболезненность при пальпации паравертебральных мышц, тригерные точки в паравертебральных мышцах в грудном и поясничном отделах позвоночника. По шкале ААСТ у пациентки отмечается неполное повреждение спинного мозга (Г). Качественная оценка характеристик боли с применением опросника Мак-Гилла показала, что пациентка описывает свою боль при помощи следующих дескрипторов: схватывающая, подобная выстрелу, пробивающая, острая, сжимающая, выкручивающая, ломящая, пронизывающая, немая. Боль вызывает у пациентки чувство удушья, тревогу, досаду, ощущение бессилия. Интенсивность боли была оценена пациенткой по ВАШ и КОБ, как умеренная, что составило 5 и 3,5 балла соответственно. Влияние боли на повседневную активность, выраженное в баллах от 0 до 10 по КОБ, составило 6,28.. По данным опросников DN4 и ЛШОНС результат составил 6 и 15 баллов, соответственно, что свидетельствует о наличии невропатического компонента болевого синдрома. У пациентки отмечался умеренный уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (38 баллов) и умеренный уровень катастрофизации по ШКХБ (8 баллов). Таким образом, у пациентки отмечается болевой синдром смешанного генеза. Ноцицептивный компонент боли представлен болями в грудном и поясничном отделах позвоночника, что обусловлено повреждением позвоночного столба и вторичным вовлечением паравертебральных мышц. Невропатический компонент представлен корешковыми болями, которые возникли в результате повреждения корешков L4, L5 и S1 справа. В зоне иннервации поврежденных корешков отмечается гипералгезия и механическая аллодиния на фоне гипестезии всех видов чувствительности, что в свою очередь связанно с повреждением задних и боковых столбов спинного мозга на уровне ТЫ 1, обусловленным ушибом спинного мозга на этом уровне. Бранд П.Я. Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга Похожие материалы
Дата публикации: 30.09.2018 |
|
|
