|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
3.5. Особенности и результаты хирургического лечения боли после тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмыВ основной группе с преобладанием болевого синдрома, 9 пациентов имели показания к оперативному лечению. Согласно проведенному анализу болевой синдром являлся нейропатическим. Учитывая патогенетические особенности нейропатического типа боли, операцией выбора явилось разрушение зоны вхождения задних корешков спинного мозга с захватом апикальных отделов задних рогов спинного мозга. Поэтому в этой группе пациентов выполнялась ризомиелотомия и/или сулькомиелотомия (при отрыве корешочков задних корешков) ВЗЗК. Показания к операцииОбобщая литературные данные [6, 18, 44, 62, 116, 117, 119] были определены следующие показания к проведению ризомиелотомии ВЗЗК при рефрактерном нейропатическом болевом синдроме:
Отбор пациентов на хирургическое лечение боли проводился на основании тщательного анализа жалоб больного, учитывая данные дополнительных методов обследования. Пациенты не имели признаков выраженной депрессии и психических заболеваний. От этих факторов во многом зависела эффективность операции и длительность противоболевого эффекта. Техника операцииЦелью вмешательства являлось разрушение всех афферентов и очагов патологического возбуждения в сером веществе задних рогов спинного мозга. Нами использовалась модификация этой методики [5, 6] и проводилась ризомиелотомия ВЗЗК, т.е. клиновидная резекция корешочков с деструкцией вещества ВЗЗК. Такая методика позволяла получить меньшее количество рецидивов болевого синдрома вследствие более тщательной деструкции этой зоны притом, что риск возникновения двигательных нарушений у большинства больных не был значимым вследствие имевшегося выраженного необратимого неврологического дефицита. Операции на пояснично-крестцовом уровне имели некоторые особенности. При проведении ризомиелотомии ВЗЗК на этом уровне учитывали некоторые особенности кровоснабжения области конуса и эпиконуса спинного мозга. Задненаружная спиномозговая артерия лежит вдоль задненаружной борозды спинного мозга. Её диаметр составляет 0,1 - 0,5 мм и она является ветвью задних корешковых артерий. Каудально она соединяется с нисходящей передней ветвью артерии Адамкевича через анастомотическую петлю (Лазорта) конуса спинного мозга. Эту артерию всегда сохраняли, контролируя её положение в задненаружной борозде. На грудном отделе позвоночника уровень доступа к спинному мозгу определяли по классическим скелетотопическим схемам. Для точного определения объёма костной резекции и уровня зоны хирургического интереса в процессе предоперационного обследования уточняли распространённость болевых пароксизмов и постоянной боли по дерматомам. Данные о локализации сопоставляли с неврологической симптоматикой и данными МРТ. Оперативное вмешательство проводилось под общей анестезией. Пациент располагался на операционном столе в положении лёжа на животе, с подложенными валиками под гребни подвздошных костей, области передних верхних остей, и в области грудной клетки. Голова при этом располагалась примерно на 20 см ниже уровня операционной раны для уменьшения потери цереброспинальной жидкости во время операции. Необходимый уровень доступа определяли пальпаторно по остистым отросткам или рентгеноскопически в боковой проекции с пометкой инъекционными иглами, введёнными параспинально. В случаях грудопоясничного доступа - относительно S1 позвонка. На грудопоясничном уровне проводили, как правило, ламинэктомию T11-L1 (или L2) позвонков. После формирования костного окна дальнейшую часть вмешательства проводили с использованием микроинструментария под операционным микроскопом. В набор микрохирургических инструментов входили: микропинцеты с длинными браншами (анатомические и хирургические), угловые ножницы (обычные и с шариком на нижнем лезвии), микродержатели с различными углами активной поверхности, изогнутый пуговчатый зонд, микроскальпель для вскрытия твёрдой мозговой оболочки (ТМО), микрошпатели. В эпидуральном пространстве у 8 из 9 пациентов этой группы выявлялись в большей или меньшей степени выраженные признаки рубцово-спаечного процесса в эпидкральной клетчатке. Эти изменения были очевидны в случае предшествующих операций на этом уровне или близости уровня непосредственной травмы. При этом клетчатка имела повышенную плотность, была фиксирована к прилежащей твёрдой мозговой оболочке, с повышенной кровоточивостью. Иногда эпидуральная клетчатка вообще отсутствовала. В этом случае оболочка оказывалась тесно спаяной с прилежащей жёлтой связкой, и её выделение представляло существенные трудности, требовало крайней осторожности. В 5 случаях имелись признаки компрессии рубцом дурального мешка. В заднем эпидуральном пространстве в 7 из 9 случаях обнаруживались расширенные, патологически извитые эпидуральные вены, расположенные поперечно. Данное явление косвенно отражало наличие и степень компремирующих рубцово-спаечных процессов в эпидуральном пространстве, которые приводят к нарушению венозного оттока. Перед вскрытием ТМО их частично коагулировали. ТМО в случаях непосредственной близости очага травмы или повторного вмешательства на этом уровне, как правило, была напряжена и утолщена, пульсация ослаблена. Её вскрытие выполнялось по средней линии от нижнего до верхнего углов раны. При этом часто обнаруживались её сращения с арахноидальной оболочкой, новообразованные сосуды, которые переходили с арахноидальной оболочки на твёрдую, что также отражало наличие спаечного процесса. Далее идентифицировались задние корешки. Это делалось после определения дуральных воронок корешков, расположение которых было известным по уровню ламинэктомии. Этап выделения из рубцов и спаек спинного мозга и его сосудов, корешочков проводили при увеличении в 15-20 раз, используя в основном угловые ножницы с шариком на нижнем лезвии, изогнутый пуговчатый зонд, микрошпатели, диссекторы. Следующим этапом операции было определение задней боковой борозды спинного мозга. Для этого корешочки выбранных люмбоскральных задних корешков смещались дорзально и медиально для получения адекватного доступа к вентролатеральной и вентромедиальной частей ВЗЗК. Корешочки выбранных задних корешков удерживались в качестве ретрактора изогнутым пуговчатым зондом или специальным микроотсосом с шаровидным окончанием. После разделения арахноидальных волокон, придерживая корешочки вместе с пиальной оболочкой, острыми микроножницами производилась диссекция и сохранение основных артерий, идущих вдоль заднелатеральной борозды. Более мелкие артерии коагулировались острым коагуляционным микропинцетом. После этого специальным микроскальпелем поочередно с вентральной и медиальной стороны проводилась клиновидная резекция корешочков с волокнами ВЗЗК на глубину 2-3 мм на протяжении всего сегмента (см. рис. 3.15).
Рис. 3.15 Схема ризомиелотомии ВЗЗК (ВЗЗК) и задней сулькомиелотомии. Красным цветом - схема клиновидной резекции корешочков заднего корешка в ВЗЗК. Фиолетовым - место пересечения корешочков заднего корешка при задней селективной ризидиотомии. Ризомиелотомию ВЗЗК начинали от уровня первого корешочка корешка данного сегмента и заканчивался уровнем последнего корешочка корешка нижнего необходимого сегмента. Медиальный разрез производили под углом в среднем 20° к сагиттальной плоскости спинного мозга, а латеральный разрез - под 60° к плоскости мозга (см. рис. Приложения ЗА). Далее разрушение ВЗЗК дополнялось микрокоагуляцией вещества ВЗЗК и апикальных отделов задних рогов под контролем зрения на дне борозды после ризомиелотомии. Для этого использовался ультразвуковой деструктор или микрокоагуляционный пинцет с неизолированным окончанием на протяжении 5 мм для максимального контроля проведения процедуры (см. рис. Приложения 3В) Тоже проводилось с другой стороны. Применение операционной оптики и микрохирургического инструментария позволяло избежать кровотечений и повысить тщательность и точность выполнения процедуры. После тщательного гемостаза твёрдую мозговую оболочку ушивали наглухо, обычно, используя, непрерывный шов атравматической нитью. Затем производили послойное ушивание раны. В послеоперационном периоде в первые сутки делали перевязку и санационно-разгрузочную люмбальную пункцию (которая повторялась при необходимости через день, всего 2-4 раза). Первые трое суток после операции больные получали анальгетики, антибиотики цефалоспоринового ряда, включая предоперационное введение антибиотиков внутривенно на разрез кожи или внутримышечно за 40 минут до начала операции. Все пациенты также получали симптоматическую терапию., Активизация больных начиналась с первых дней послеоперационного периода. Снятие швов проводилось на 10-12-е сутки после операции с выпиской больного. . Ниже приводится клиническое наблюдение с описанием особенностей' лечения болевого нейропатического синдрома после позвоночно-спинномозговой травмы. Клинический пример 1Больной Е. 45 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на постоянную, интенсивную жгучую боль в правом надплечье, по наружной поверхности плеча, локтевой поверхности предплечья и кисти, 1 и 2 пальцы правой руки. Боль периодически усиливалась, распространяясь с кисти на всю указанную область. Редко возникают пароксизмальные усиления боли в виде прострелов, до 1-2 в неделю. Ощущение боли локализовалось поверхностно, носило режущий, жгущий характер. Боль усиливалась при нагрузке на плечевой пояс, а также ночью и под утро. Из анамнеза заболевания известно, что 4 года назад в результате падения с высоты произошёл осложнённый нестабильный перелом L2-L3 позвонков с ушибом спинного мозга тяжёлой степени, с развитием нижнего вялого парапареза 2-3 балла, гипестезией по корешковому типу в ногах с уровня L2 и частичным нарушением функций тазовых органов. Получал консервативное лечение с положительным клиническим эффектом, мышечная сила в ногах достигла 4 баллов, восстановилась чувствительность, уменьшилась дизурия. Через 2 года у больного развился синдром поражения центральной части спинного мозга на шейном и грудном уровнях с появлением элементов центрального пареза в ногах, и центрального пареза мышц правой руки, появилась указанная боль. На магнитно-резонасных томограммах (Рис. 3.16) были выявлены признаки формирования сирингомиелии на протяжении от продолговатого мозга до уровня конуса спинного мозга.
Рис. 3.16 МРТ пациента Е. Через дав года после осложнённой травмы поясничного отдела позвоночноика. Посттравматическая сирингомиелия, сирингобулбия (внутримозговые полости указаны стрелками). Больной был оперирован, произведен невролиз корешков спинного мозга на уровне травмы и вскрытие сирингомиелитической полости в области конуса спинного мозга, около выхода конечной нити. Киста опорожнилась и в течение 7-10 дней после операции, все симптомы значительно регрессировали. Через 2 недели после операции болевой синдром возобновился. При этом на контрольных магнитно-резонансных томограммах признаков сирингомиелии не было. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов, а также опиоидных анальгетиков оказалось малоэффективным, интенсивность болевого синдрома составляла 8 баллов по ВАШ. Боль при активных движениях резко ограничивала двигательную реабилитацию больного. В течение последующих двух лет получал консервативное лечение. В неврологическом статусе у больного при поступлении: в ясном сознании, 15 баллов по шкале комы Глазго, черепно-мозговая иннервация без признаков патологии, коленные и Ахиловы рефлексы симметрично снижены, сила мышц во всех группах 5 баллов, тонус мышц ног повышен, 1 балл по Ашворту. Гиперестезия и аллодиния в области дерматомов С5-C6 справа. Координаторных расстройств нет, менингеальных симптомов нет, нарушения функций тазовых органов не обнаружено. Соматически: гипертоническя болезнь 2ст. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Хронический бронхит в стадии ремиссии. При поступлении на МРТ выявлены признаки веретенообразной формы области гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2 и гипоинтенсивного сигнала в режиме Т1, при этом интенсивность сигнала была близка, но не совпадала с интенсивностью сигнала ликвора (см. рис. 3.17 и 3.18).
Рис. 3.17 МРТ больного Е. Через четыре года после получения травмы и через два года после хирургического разрешения сирингомиелии и сирингобульбии. Признаки глиоза спинного мозга, захватывающего задний и боковой канатики справа. Стрелками указана область глиоза. Красная звезда - тело позвонка, жёлтая - спинной мозг.
Рис. 3.18 MPT больного Е. Признаки глиоза спинного мозга на месте бывшей ранее сирингомиелитической полости (показано стрелками) протяжении сегментов С2-С4. Область сигнала распространялась от уровня С2 до уровня верхнего края С4 позвонка. Эта область располагалась в проекции правого заднего и бокового канатиков. Данное образование могло представлять собой остаточную полость сирингомиелии, либо область глиоза спинного мозга как исход сирингомиелии. Учитывая выраженность, длительность и характер болевого синдрома, неэффективность консервативной терапии. Были выставлены показания к оперативному лечению. Больной был оперирован, проведена ультразвуковая ризомиелотомия входных зон задних корешков на протяжении С5-C6 сегментов справа. Интраоперационно после правосторонней ризомиелотомии ВЗЗК в проекции заднего канатика вскрылась продольно расположенная полость без содержимого, желтоватого цвета тканью с четкими границами, являющейся глиоматозным изменением спинного мозга. После операции болевой синдром регрессировал на 80% в сравнении с предоперационным уровнем. Пароксизмов усиления боли в послеоперационном периоде не было. Таким образом, у данного больного развилась посттравматическая сирингомиелия, сирингобульбия с формированием зоны глиоза спинного мозга на месте участка предсуществующей кисты. Данная зона явилась очагом генераторной активности сформировавшейся алгической системы, которая была разрушена ультразвуковым деструктором. В после операционном периоде возник периферический парез проксимальных групп мышц правой руки 3-4 балла, который в раннем и промежуточном послеоперационном периоде постепенно регрессировал до 4 баллов, имелась зона тотальной гипестезии в зоне дерматомов С5-6 справа. Болевой синдром в руке с пароксизмальными усилениями был купирован на 80% в сравнении с дооперационным уровнем. В данной ситуации болевой синдром развился на стороне формирования глиоза спинного мозга. В этом месте спинной мозг был истончён, что требовало соответствующей коррекции глубины деструкции вещества, тем более что область заднего рога с этой стороны была глиоматозно изменена. Это диктует необходимость тщательного предоперационного планирования вмешательства. Пациенту с сочетанием выраженного болевого и спастического синдромов в клинической картине была выполнена ризомиелотомия ВЗЗК. Это был пациент с параплегией, с выраженной спастикой в ногах и наличием сегментарной двусторонней нейропатической боли с уровня травмы. Показанием к операции стало неэффективное консервативное медикаментозное лечение выраженного спастико-болевого синдрома с равнозначным клиническим проявлением обоих компонентов (спастики и боли) в течение 12 месяцев. У двух пациентов основной группы интраоперационно был выявлен частичный отрыв и разрушение корешочков спинного мозга на протяжении 1 и 1,5 сегментов. В этих случаях также выполнялась деструкция ВЗЗК, но соответственно, без резекции корешочков задних корешков, то есть проводилась сулькомиелотомия ВЗЗК. В других сегментах проводилась ризомиелотомия ВЗЗК. Спинной мозг в области задненаружной борозды в этих случаях имел более яркий желтоватый цвет с очагами кровоизлияний в рыхлой ткани ВЗЗК. Проводилась лишь биполярная микрокоагуляция на глубину 2-3 мм от поверхности спинного мозга под углом около 30° к саггитальной плоскости спинного мозга. Результаты операцийСредняя выраженность болевого синдрома после хирургического лечения составила 3,2[3; 4] балла по ВАШ.
Рис. 3.19 Сравнительная характеристика результатов хирургического и консервативного лечения болевого синдрома в основной и контрольной группах по его интенсивности. Для оценки стойкости противоболевого эффекта операций проведен анализ ближайших и отдаленных результатов. Катамнез составил 4 года. Отдалённые результаты оценивались при расспросе, осмотре пациентов при визите к врачу, а также по телефону. Полученные данные приведены на диаграмме рис. 3.20.
Рис. 3.20 Ближайшие и отдаленные результаты ризомиелотомии и сулькомиелотомии ВЗЗК. У 8 из 9 пациентов (88%) в раннем послеоперационном периоде был получен хороший результат. При этом, у 6 пациентов эффект носил стойкий характер на протяжении 1 года наблюдения после операции. В 10 % эффект оказался удовлетворительным, что связано с выраженными посттравматическим и рубцовыми изменениям спинного мозга в области вмешательства. Неудовлетворительных результатов получено не было. Хорошие результаты ризомиелотомии и сулькомиелотомии ВЗЗК в отдалённом периоде наблюдения (до 2 лет) составили 75% среди больных, у которых было можно провести оценку. Средняя выраженность болевого компонента после хирургического лечения составила 3,2 [3; 4] балла по ВАШ в среднем. У двух пациентов произошло ослабление противоболевого эффекта в разные сроки послеоперационного периода. В одном случае вследствие перенесённого в послеоперационном периоде менингита, во втором случае произошло ослабление противоболевого эффекта через 1 год после операции. У данного больного очаг травмы спинного мозга и корешков находился на уровне грудопоясничного перехода. На момент выполнения противоболевой операции в области травмы и в области операции имелся крайне выраженный спаечный процесс с формированием оболочечно- мозгового рубца. Объем операции включал и менингорадикулолиз. Вероятно, усиление болевого синдрома в послеоперационном периоде связано с прогрессированием рубцово-спаечного процесса с нарушением спинального кровообращения и ликворотока. Данные по эффективности хирургического лечения представлены на рис. 3.21
Рис. 3.21 Кривая Мейера. Результаты ризомиелотомиии и сулькомиелотомии ВЗЗК со временем в процентах (по оси Y 1 соответствует 100%). График показывает, что эффективность вмешательства стабильно высока вплоть до 2 лет наблюдения, после чего начинает снижаться, и к 4 годам предположительно достигла бы 50%. Эти результаты обусловлены тем, что со временем некоторым пациентам невозможно было провести оценку состояния в результате их территориальной недосягаемости. Уменьшение количества пациентов под наблюдением отражено на рис. 3.22, где видно; что к двум годам под наблюдением осталось около половины пациентов, а часть из них ещё не достигла этого срока.
Рис. 3.22 Уменьшение числа наблюдаемых после* операции^ больных со1 временем (с девяти до четырёх); выпадение больных из-под наблюдения (в. неделях по оси X). В послеоперационном периоде осложнения сулькомиелотомии ВЗЗК наблюдались в двух случаях: Их можно было разделить на неврологические и инфекционные. В одном случае в раннем, послеоперационном периоде наблюдалось неинтенсивная и непродолжительная « односторонняя боль. Данное явление: было обусловлено воздействием во время операции на спиноталамический путь.. Она, самостоятельно регрессировала к третьим суткам после операции. Во втором случае на: вторые сутки- после операции у больного развились явления менингита. Это осложнение сопровождалось интенсивным болевым синдромом, который возник через сутки после наступления, обезболивающего, эффекта от операции: Боль носила главным образом локальный характер в проекции, области операции; с положительными симптомами Брудзинского и Кернига. В ликворе цитоз составил 100/3 за счёт преимущественно нейтрофилов. Был проведен курс антибактериальной терапии цефалоспоринами III поколения внутривенно и метронидазола внутривенно в течение 12 дней, после которой синдром регрессировал, но противоболевой эффект операции в результате оказался на 20% ниже достигнутого после операции. Боль уменьшилась на 60%, но требовала приёма анальгетиков. В данном случае остаточный болевой синдром, вероятно, связан с рубцовоспаечным процессом в результате перенесенного менингита. В случае сочетания клинически значимого рефрактерного нейропатического болевого и спастического синдромов в раннем послеоперационном периоде развился менингит. Это осложнение описано в главе №3. Спастический синдром у данного пациента стойко регрессировал без динамики на фоне перенесенного менингита. Сегментарный нейропатический болевой синдром с уровня травмы регрессировал на 60%, но после перенесенного менингита остался стойкий болевой синдром в проекции зоны операции. Интенсивность этого синдрома сохранялась на всём протяжении срока наблюдения 6-7 баллов по ВАШ, частично (до 4-5 баллов по ВАШ) купировался ненаркотическими анальгетиками. У трёх пациентов этой подгруппы отмечалось частичное уменьшение спастичности мышц нижней части туловища и ног, так как вмешательство частично включало соответствующие сегменты мозга. У пациентов с нейропатической болью с уровня ниже травмы, ризомиелотомия ВЗЗК не оказала никакого эффекта. У пациентов контрольной группы (получавших только консервативную терапию) при повторной оценке выраженность болевого компонента составила 7,6 [7;8] балла по ВАШ. Достоверного изменения выраженности спастического компонента в этой подгруппе после терапии не выявлено. Пациенты контрольной группы (10 человек), получали консервативное лечение, которое включало антиконвульсанты (Финлепсин, Габапентин), антидепрессанты (Амитриптилин), в пяти случаях - опиоидные анальгетики. В семи случаях на протяжении всего периода наблюдения, который составлял от шести месяцев до трёх лет, эффект обезболивания был недостаточным, сохранялась постоянная боль, значительно влияющая на повседневную деятельность пациента. В трёх случаях эффект обезболивания достигался высокими дозами анальгетиков, когда у всех пациентов стали проявляться побочные эффекты препаратов. При этом дозы препаратов, вызывающие обезболивание были выше средних терапевтических, что не позволяло принимать их длительно. Обезболивающий эффект наблюдался всегда в период приёма анальгетиков и угасал до исходного уровня боли после окончания проведения курса лечения в стационаре. Согласно полученным данным, можно сделать вывод о том, что ризомиелотомия и сулькомиелотомия ВЗЗК являются эффективным методом хирургического лечения выраженного нейропатического болевого синдрома после тяжелой позвоночно-спинномозговой травме. Эффект консервативной терапии у пациентов с преобладанием болевого синдрома был дозозависимым и непродолжительным. Черных И.А. Клиника и хирургическое лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы Назад | Оглавление | Вперед Похожие материалы:
Дата публикации: 27 июля 2015 . |
|
|
