|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
2.1. Клиническая характеристика обследованных больныхПосле предварительного отбора в программу исследования были включены 364 больных в возрасте 21-73 лет (средний возраст 59,1±14,7 лет) с жалобами на эректильную дисфункцию в течение от 3 мес. до 15 лет (в среднем 5,11±2,76 лет). Распределение больных по возрасту составило: менее 35 лет - 97 больных (26,7%) 35-55 лет - 115 больных (31,6%), более 55 лет - 152 больных (41,7%) (рис.2).
Рис. 2. Распределение больных по возрасту (всего). У большинства больных (274 пациента - 75,3%) отмечалось постепенное нарастание признаков ЭД, что косвенно говорило об органическом характере ЭД. Лишь у 32 больных (8,8%) удалось установить связь ЭД с определенным событием. Наиболее частыми событиями, ассоциированными с ЭД, были: стресс, смена работы, развод или смерть полового партнера, радикальные операции на органах малого таза, последствия тупой травмы промежности. Уподавляющего числа больных (328 (90,1%)) имелся только один сексуальный партнер. 276 больных (75,8%о) получали регулярную медикаментозную терапию по поводу сопутствующих заболеваний (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа-блокаторы, нестероидные противовоспалительные средства, сахароснижающие препараты), объем которой не изменялся в течение исследования. Около половины больных (168 (46,2%)) являлись активными курильщиками. 158 больных (43,4%о) на момент исследования алкоголь не употребляли, 170 (46,7%) — употребляли эпизодически (1 раз в неделю и реже), 36 (9,9%) — чаще одного раза в неделю. Большинство включенных в исследование больных раннее специфического лечения не получали - 254 (69,8%), 76 больных (20,9%о) ранее получали силденафил, 34 больных (9,3%) ранее лечились с помощью интракавернозных инъекций вазоактивных веществ. Возможные этиологические факторы ЭД были анамнестически выявлены у 348 больных: эссенциальная артериальная гипертензия — у 135, сахарный диабет - у 45, нейродегенеративные вертеброгенные заболевания позвоночника (остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника) - у 38, болезнь Пейрони - у 35, ишемическая болезнь сердца — у 25, синдром хронической тазовой боли - у 22, тазовая венозная болезнь — у 18, тупая травма промежности — у 15, после радикальных операций на органах малого таза - у 13 (радикальная простатэктомия - у 6, брюшно-анальная резекция прямой кишки - у 3, радикальная цистэктомия — у 4), рассеянный склероз — у 5 больных. У 13 больных установить этиологию выявленных органических нарушений не удалось (рис.3). Средний вес больного составил 84,58±15,98 кг (60-125 кг). ЧСС 71,6±4,67 уд/мин (62-82 уд/мин). Систолическое артериальное давление 127,75±15,37 mmHg (110-170 mmHg). Диастолическое артериальное давление 84,1±11,11 mmHg(70-110mmHg).
Рис.3. Распределение больных по подгруппам в зависимости от этиологии эректильной дисфункции (общее). Всем больным проводили обследование, включающее анализ жалоб больного, данных истории заболевания, анамнеза половой активности. Оценка эректильной функции производилась с помощью анкетирования МИЭФ. Физикальное обследование не отличалось от общепринятой методики - осмотр по органам и системам, акцент делался на оценку морфологического и функционального состояния нейрогуморальных и сосудистых механизмов. При этом оценивались развитость вторичных половых признаков, состояние центрального и периферического сосудистого русла, определялась соматическая кожная чувствительность, мошоночный и бульбо-кавернозный рефлексы, проводилось пальцевое ректальное обследование. С целью определения индивидуальной реакции на ингибиторы ФДЭ-5 проводился тест с ингибиторами ФДЭ-5 (силденафилом, тадалафилом или варденафилом). Интракавернозный фармакологический тест (моделирование искусственной эрекции) выполнялся с интракавернозным введением альпростадила. Для определения состояния гемодинамики полового члена проводилась ФДГ сосудов полового члена с аудио-визуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции. Состояние кавернозной электрической активности оценивали с помощью ЭМГ полового члена до и после моделирования фармакологической эрекции с помощью интракавернозного введения альпростадила. Кроме этого проводилось исследование гормонов крови (общий тестостерон, свободный тестостерон, глобулин связывающий половые гормоны, эстрадиол, пролактин, кортизол, прогестерон) и выполнение стандартных лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль). 35 больным с болезнью Пейрони выполнялось прицельное УЗИ полового члена с целью визуализации бляшек и 7 больным дополнительно провели магнитно-резонансную томографию полового члена. После обследования все больные были рандомизированы на 3 группы, сопоставимые по возрасту, степени тяжести, предположительной этиологии и патогенезу ЭД, методом адаптивной динамической рандомизации со стратификацией. I группу составили 79 больных, которым был назначен курс интракавернозных инъекций альпростадила (простагландин Е1, «Каверджект®», Pharmacia N.V./S.А., Пюре, Бельгия, Pfizer). Эти больные получали интракавернозные инъекции альпростадила в индивидуально подобранной дозе 5-40 мкг. Первые 2-3 инъекции выполнял врач, в дальнейшем, после обучения, больной применял альпростадил самостоятельно. Инъекция выполнялась за 15-20 мин до полового акта. Рекомендовалось проведение 2-3 половых актов в нед. Лечение продолжалось в течение 6 мес. II группу составили 212 больных, принимавших различные ингибиторы ФДЭ-5. После проведения теста с ингибиторами ФДЭ-5 больные этой группы были разделены на три подгруппы в зависимости от вида, принимаемого ингибитора ФДЭ-5: а) 81 больной принимал силденафил (силденафила цитрат, «Виагра», Pfizer Inc, США). Эти больные принимали силденафил в индивидуально подобранной дозе 100-25 мг за 1 ч до полового акта. Всем больным назначали сразу максимально допустимую ударную дозу 100 мг, с последующем уменьшением до 50 - 25 мг, либо сохранением 100 мг. Коррекция дозы производилась в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных явлений. б) 64 больных принимали тадалафил («Сиалис», Eli Lilly ICOS LLC,.. США) в дозе 20 мг за 1 ч до полового акта. в) 67 больных принимали варденафил (варденафила гидрохлорид тригидрат, «Левитра», Bayer AG, Германия). Эти больные принимали варденафил в индивидуально подобранной дозе 20-5 мг за 1 ч до полового акта. Коррекция дозы производилась в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных явлений. Ингибиторы ФДЭ-5 принимались по требованию за 1 ч до полового акта, не менее 4 попыток в месяц. Лечение продолжалось в течение 6 мес. III группу составили 73 больных, принимавший импазу. Эти больные получали импазу по 1 таблетке через день под язык до полного рассасывания с рекомендуемым проведением полового акта 2-3 раза в неделю в течение 6 мес. Эффективность лечения во всех группах оценивали по увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 и более баллов либо достижение величины 26 баллов. Дизайн исследования представлен на рис.4.
Рис. 4. Дизайн исследования. Ежемесячно проводилось контрольное обследование, включавшее анкетирование МИЭФ, ФДГ сосудов и ЭМГ полового члена. В случае неэффективности интракавернозных инъекций альпростадила или импазы через 1 мес. после начала лечения или наличии выраженных побочных эффектов, препятствующих продолжению лечения, проводился тест с ингибиторами ФДЭ-5 и назначалась монотерапия наиболее эффективным из них (рис.4). При наличии выраженных побочных эффектов от применения ингибиторов ФДЭ-5 дозу последних уменьшали при их комбинации (по требованию за 1 ч до полового акта) с импазой, принимаемой независимо от полового акта, по 1 таб. под язык через день до полного рассасывания. После не менее четырех неудачных попыток проведения полового акта ингибитор ФДЭ-5 меняли на другой. При отсутствии эффекта от перорального лечения назначались интракавернозные инъекции альпростадила. Если и этот подход не приводил к успеху, то использовалась комбинация ингибитора ФДЭ-5, принимаемого за 1 ч до полового акта и интракавернозных инъекций альпростадила в индивидуально подобранной дозе за 15-20 мин. до полового акта. Как крайняя мера, в случае неэффективности любой консервативной фармакотерапии ЭД (как монотерапии, так и комбинации препаратов с различным механизмом действия), выполнялось оперативное лечение. После первой замены ингибиторов ФДЭ-5, на фоне продолжающегося приема импазы, мы также не получили увеличения эффективности лечения. Но, после подключения в терапевтический ряд варденафила при его комбинировании с продолжающимся приемом импазы, мы достигли положительного эффекта у 2-х больных. Оставшиеся четверо больных не имели эффекта как от применения любого из трех ингибиторов ФДЭ-5 в его комбинации с импазой, так и от монотерапии интракавернозными инъекциями альпростадила. Методом выбора в данной ситуации мы сочли комбинированное назначение трех препаратов с различным механизмом действия: интракавернозных инъекций альпростадила (действующих через ц-АМФ), ингибитора ФДЭ-5 (замедляющего распад ц-ГМФ) и импазы (увеличивающей концентрацию эндогенного NO). При этом в качестве конкретного ингибитора ФДЭ-5 мы избрали варденафил, как потенциально наиболее эффективный препарат из всех ингибиторов ФДЭ-5. Такой подход оказался эффективен у 2-х больнъгх. Эти больные категорически отказывались от предложенного им оперативного лечения, в надежде на появление в будущем новых более высокоэффективных препаратов. Они в дальнейшем успешно получали комбинированное лечение импазой, варденафилом и интракавернозными инъекциями альпростадила. Общая эффективность фармакотерапии в группе составила 97,5%. Одному больному с тяжелой формой сахарного диабета и второму с болезнью Пейрони, не имевшим эффекта от любой консервативной фармакотерапии, было выполнено фаллопротезирование. Распределение больных во время лечения в группе альпростадила представлено на схеме 1. Похожие материалы
Дата публикации: 15 января 2017 |
|
|
