|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
2.2. Характеристика методов обследованияНа этапе специального андрологического обследования, для изучения патогенеза эректильной дисфункции (ЭД) применяли: анкетирование МИЭФ, тест с ингибиторами ФДЭ-5, УЗИ полового члена, ФДГ сосудов полового члена до и после моделирования искусственной эрекции, ЭМГ полового члена, определение уровня общего и свободного тестостерона крови. Фармакокавернозографию (ФКГ) проводили только по отдельным показаниям. Приводим описание и характеристики всех применявшихся в нашем исследовании методов диагностики. 2.2.1. Анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анамнеза жизни и физикальное обследованиеБеседа с больным всегда начиналась с выявления жалоб, предъявляемых пациентом. Спектр последних был весьма разнообразен от наличия незначительных изменений в твердости полового члена до полного отсутствия половой активности в течение десятков лет. Учитывались не только характеристики собственно эректильной функции (качество адекватных эрекций и при мастурбации и визуальной стимуляции), но и уровень либидо, частота и длительность половых актов, способность к повторным половым актам, наличие или отсутствие спонтанных (ночных и утренних) эрекций, наличие или отсутствие ранней детумесценции без эякуляции, нарушения эякуляции, различия в эрекции с различными половыми партнерами, связь с определенными причинами или событиями. Решающее значение в беседе с больным уделялось характеру отношений с половым партнером, их психосоциальной совместимости, а также эмоциональному, психическому, социальному и физическому состоянию партнера. Часто для повторной беседы было необходимо, по возможности, присутствие и активное участие полового партнера. Особое внимание в беседе с больным уделялось выяснению истории заболевания, связи ЭД с возможным этиологическим (провоцирующим) фактором, динамике нарушений, предшествующему лечению и его эффективности, а также изменению отношений с половым партнером. При выяснении анамнеза жизни уточнялись социальные, семейные и психологические аспекты развития пациента. Подробно анализировались перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, воздействие неблагоприятных факторов труда и внешней среды, лучевой или химической нагрузки, выяснялось наличие лекарственной, алкогольной или наркотической зависимости, пристрастие к курению. Ведущее значение приобретало выяснение сопутствующих, особенно сердечно-сосудистых, заболеваний и наличие у больного сахарного диабета или наследственной предрасположенности к нему. Выяснялись все препараты и их дозы, получаемые в настоящее время по поводу сопутствующих заболеваний. 2.2.2. Анкетирование международный индекс эректильной функции (МИЭФ)Анкета МИЭФ самостоятельно заполнялась больными на различных этапах исследования и применялась в качестве скринингового метода оценки либидо, состояния эректильной и оргазмической функций, сексуальной и общей удовлетворённости пациентов, а также позволяла оценить эффективность проводимого лечения (приложение №1). Анкета состоит из 15 вопросов, 1-5 и 15 пункты которой оценивают эректильную функцию. За каждый ответ дается от 0 до 5 баллов. Количество баллов обратно пропорционально степени нарушения функции. Оценка результатов производилась по пяти показателям (доменам): «эректильная функция» - 1-30 баллов (вопросы 1-5, 15), «удовлетворенность половым актом» - 0-15 баллов (вопросы 6-8), «оргазм» - 0-10 баллов (вопросы 9,10), «половое влечение» - 2-10 баллов (вопросы 11,12), «общая удовлетворенность» - 2-10 баллов (вопросы 13,14). Распределение ЭД по степени тяжести проводилось в зависимости от показателя "эректильная функция" шкалы МИЭФ: норма (26 и более баллов), легкая степень ЭД (21-25 баллов), средняя степень (11-20 баллов) и тяжелая (10 и менее баллов). Эффективность лечения во всех группах оценивали по увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 и более баллов, либо достижения величины 26 баллов. 2.2.3. Тест с ингибиторами ФДЭ-5Перед назначением пероральной терапии для оценки эффективности и переносимости разных ингибиторов ФДЭ-5, мы применяли, т.н., тест с ингибиторами ФДЭ-5. В отличие от общепринятого «виагра-теста», при котором определяется тумесценция полового члена с помощью аппарата RigiScan через 1 час после приема силденафила (положительный тест -увеличение ригидности на 60% и более), мы оценивали эффективность и переносимость всех ингибиторов ФДЭ-5 в максимальной дозе в амбулаторных условиях. На фоне приема препарата пациентам также рекомендовали использовать интенсивную генитальную и аудио-визуальную сексуальную стимуляцию (АВСС) с целью достижения максимальной ригидности полового члена. Показаниями к тесту с ингибиторами ФДЭ-5 являлось наличие у больных ЭД, отсутствие в анамнезе приема данных препаратов; противопоказанием - прием нитратов в любой форме. При проведении успешного полового акта, результат теста оценивали как положительный. Тест считали отрицательным, если выраженность эрекции не позволяла проводить удачный половой акт. Для получения достоверных результатов, при первых отрицательных ответах тест повторяли еще 2 раза. Эти данные подтверждали с помощью анкеты МИЭФ. После оценки результатов сравнивали эффективность и переносимость всех ингибиторов ФДЭ-5 между собой, что учитывали при дальнейшем выборе данных препаратов для длительной терапии. 2.2.4. Интракавернозный фармакологический тест моделирования искусственной эрекции с аудио-визуальной сексуальной стимуляциейИнтракавернозный фармакологический тест (ИФТ) был выполнен по стандартной методике всем больным ЭД. Для моделирования искусственной эрекции использовали альпростадил (простагландин Е1, «Каверджект®», Pharmacia N.V./S.A., Пюре, Бельгия, Pfizer). Доза препарата подбиралась индивидуально до достижения ригидной эрекции и составляла в зависимостиот степени тяжести ЭД от 5 до 40 мкг. После интракавернозной инъекции больному рекомендовали проводить мануальную стимуляцию. Для повышения эффективности ИФТ использовалась также АВСС. АВСС проводилась с помощью видеомонитора "Funai" со встроенным видеомагнитофоном. Все исследования выполнялись в "тихой" комнате. Формой АВСС являлся гетеросексуальный эротический фильм индивидуального содержания (в зависимости от предпочтений больного). При оценке результатов ИФТ обращали внимание на дозу альпростадила, латентное время до наступления эрекции, длительность фаз эрекции (тумесценции, ригидности, детумесценции), степень ригидности эрекции. Результат ИФТ (собственно качество теста) оценивался стандартно по 6-бальной шкале Юнема (Е0 — нет ответа, Е1 — только удлинение полового члена, Е2 - неполная тумесценция, ЕЗ - полная тумесценция без ригидности, Е4 - неполная ригидность, Е5 - полная эрекция и ригидность). Клинически качество эрекции оценивалось визуально и с помощью пальпации полового члена. 2.2.5. Ультразвуковое исследование полового членаУльтразвуковое исследование (УЗИ) полового члена было проведено всем больным на аппарате «Technos MP» фирмы Esaote (Италия) с приставкой для сканирования по серой шкале датчиком LA 523 10-5 МГц. Эхография проводилась в положении больного лежа на спине в продольной и поперечной плоскостях по стандартной методике. Во время исследования оценивали толщину белочной оболочки, эхо-структуру кавернозных тел, диаметр и толщину стенки сосудов, их ветвление, расположение по длине полового члена. При визуализации структурных нарушений оценивали их точную локализацию, размеры, эхогенность, распространенность процесса, вовлечение кавернозной ткани. 2.2.6. Фармакодопплерография сосудов полового члена с аудио-визуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекцииДля диагностики васкулогенной ЭД мы применяли наиболее распространенный метод - фармакодопплерографию (ФДГ) сосудов полового члена на фоне искусственной эрекции, вызванной интракавернозными инъекциями альпростадила. Подробнее... 2.2.7. Неврологические тесты и электромиография полового члена (ЭМГ)Для оценки соматической иннервации полового члена мы определяли чувствительность кожи полового члена и оценивали сохранность бульбокавернозного и мошоночного рефлексов. Бульбокавернозный рефлекс вызывали уколом кожи полового члена тупой иглой, при этом сокращения седалищно-пещеристых и луковично-пещеристых мышц оценивали пальцами, прижатыми к промежности пациента. Сокращения мошонки в ответ на прикосновение к ней холодного предмета позволяли оценить мошоночный рефлекс. Кроме того, с помощью иголки определяли чувствительность кожи полового члена. Вегетативную иннервацию полового члена оценивали с помощью электромиографии (ЭМГ) полового члена. 2.2.8. ФармакокавернозографияФармакокавернозография (ФКГ) выполнялась по стандартной методике до и после фармакологической нагрузки. Однако, в связи с достаточной инвазивностью данного метода, мы использовали его в редких, спорных случаях у 8 пациентов с эректильными нарушениями, при затруднительной интерпретации суммарных результатов предварительного обследования. Подробнее... 2.2.9. Магнитно-резонансная томография полового членаМы использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ) полового члена у 7 больных с болезнью Пейрони для оценки точных размеров, локализации бляшки, распространенности фиброза на кавернозную ткань, и получения информации относительно активности воспаления в зоне бляшки. Усиление магнитно-резонансного изображения, фокальное контрастное усиление вокруг или в пределах бляшек свидетельствовали о зоне активного воспаления. С помощью МРТ мы судили об эффективности консервативного лечения и перед планируемой операцией для исключения воспалительных изменений. 2.2.10. Стандартные лабораторные исследования и гормоны кровиОсновные лабораторные тесты были представлены общим клиническим анализом крови, общим анализом мочи, биохимическим исследованием в сыворотке крови мочевины, креатинина, билирубина и его фракций, белка, глюкозы, холестеринов, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, ферментов АсАТ, АлАТ, КФК, ЩФ, ЛДГ, электролитов. Биохимический анализ крови проводился по общепринятой методике. Забор крови производился утром натощак. Исследование гормонов крови (общий тестостерон, глобулин связывающий половые гормоны, эстрадиол, пролактин, кортизол, прогестерон) проводилось радиоиммунологическим методом. Уровень свободного тестостерона плазмы крови исследовали методом иммуноферментного анализа с применением набора DRG Elisa Kit (DRG Instruments GmbH, Германия). Забор крови проводили из вены утром натощак. После забора крови ей давали свернуться и отделяли сыворотку путём центрифугирования при комнатной температуре. Методика исследования основана на принципе обратимого связывания. Специфичные антитела к свободному тестостерону зафиксированы на планшете, на который добавляют плазму обследуемого и раствор, содержащий молекулы антигена свободноготестостерона, соединённые с ферментом пероксидазой. После этого планшет промывают и добавляют раствор субстрата, который под действием пероксидазы окрашивается в красный цвет. Интенсивность окраски, оцениваемая с применением специального анализатора, обратно пропорциональна концентрации свободного тестостерона исследуемой плазмы. Нормальными считали значения в пределах от 5,5 до 42 пг/мл. 2.2.11. Методика учета и статистической обработки результатов исследованияАнализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовались методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратических отклонений, а качественные признаки сгруппированы в таблицы сопряжённости. Количественные данные в группах проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка, затем проверялась" гипотеза о равенстве дисперсий с помощью теста Левена, при подтверждении истинности этих двух гипотез данные анализировались с помощью параметрических методов статистики, а в обратном случае использовались их непараметрические аналоги. Для проверки статистических гипотез были использованы следующие методы: t-критерий Стыодента (для анализа выборок с распределением, приближенным к нормальному); непараметрические критерии - критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера, критерий Манна-Уитни, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Вилкоксона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для анализа количественных признаков использовались: критерий Манна-Уитни, критерий Крускала-Уоллиса, непарный t-критерий Стьюдента — длямежгрупповых различий; критерий Вилкоксона — для оценки значимости различий значений количественных признаков внутри групп на разных сроках. Для анализа качественных признаков применялись критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Выявление меры линейной связи между параметрами проводилось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для построения прогностической модели применялся метод Вальда. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. Резюме364 больных с ЭД различной этиологии в возрасте от 21 до 73 лет (средний возраст 59,1±14,7 лет) были обследованы в урологической клинике РГМУ с помощью анализа жалоб больного, данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирования МИЭФ, физикального обследования, теста с ингибиторами ФДЭ-5, интракавернозного фармакологического теста с альпростадилом, ФДГ сосудов полового члена с аудио-визуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции, ЭМГ полового члена, исследования гормонов крови и выполнения стандартных лабораторных исследований. Все больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, степени тяжести, предположительной этиологии и патогенезу ЭД: I группу составили 79 больных, которым были назначены интракавернозные инъекции алпростадила, II группу составили 212 больных, принимавших ингибиторы ФДЭ-5 (81 - силденафил, 64 - тадалафил, 67 - варденафил), III группу составил 73 больных, принимавший импазу в течение 6 мес. Контрольное обследование, проводившееся ежемесячно, включало анкетирование МИЭФ, ФДГ и ЭМГ полового члена. Похожие материалы Дата публикации: 15 января 2017 . |
|
|
