Травма спинного мозга

Жизнь
после
травмы
спинного
мозга

2.3. Обоснование и характеристика использованных вариантов лечения больных эректильной дисфункцией

Назначение лечения больным эректильной дисфункцией (ЭД) мы проводили в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения ЭД Американской Урологической Ассоциации», 1996 и 2005 годов издания (29), а также «Стандартами лечения ЭД Европейской Ассоциации Урологов» 2002 и 2006 годов издания (171, 172) и в соответствии с принятыми в России аналогичными стандартами. В качестве 1-й линии терапии больных с нетяжелыми формами ЭД, использовали пероральные ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил, торговые наименования Виагра™, Сиалис™ и Левитра™ соответственно) и вакуум-констрикторные устройства (системы Erec-Aid™ и Encore™). Второй линией лечения таких больных являлась интракаверноз-ная фармакотерапия сосудистоактивными препаратами (алпростадил или простагландин Е1), торговое наименование Каверджект™. ФП рассматривали как радикальную терапию третьей линии и использовали, главным образом, у больных с тяжелыми формами ЭД.

Применялись следующие модели фаллопротезов:

  1. Полуригидные фаллопротезы (ПФП) с постоянной ригидностью и произвольно   изменяемым   положением   -  AMS-600,   AMS-600M, AMS-650 (производства AMS, США), а также Mentor AcuForm (производства Mentor, США).
  2. Однокомпонентные гидравлические фаллопротезы с управляемой ригидностью (ГФУР) - Dynaflex (производства AMS, США).
  3. Двухкомпонентные ГФУР Ambicor (производства AMS, США).
  4. Трехкомпонентные   ГФУР   AMS-700CX   (производства   AMS, США), а также Alpha I и Alpha I Titan (производства Mentor, США). Краткие характеристики всех имплантированных фаллопротезов даны в обзоре литературы.

Распределение больных ЭД различной степени тяжести в зависимости от варианта использованного у них у них метода лечения представлено в табл. 4.

Как видно из таблицы, при нетяжелых формах ЭД использовались лишь терапевтические мероприятия 1-й и 2-й линий, при тяжелых формах ЭД - фаллопротезирование (ФП). Мы целенаправленно не выделяли больных, которым операция ФП проводилась на фоне отсутствия эффективности терапии 1-й и 2-й линий и их комбинированного применения, относя их в этом случае к пациентам с тяжелой формой ЭД.

Таблица 4. Распределение больных различной этиологии и степени тяжести ЭД по методам лечения.

Вариант лечения, п (%) Всего n (%)

Степень тяжести, n (%)

Легкая Умеренная и средняя Тяжелая

Ингибиторы ФДЭ-5 перорально, вакуум-эректор

130 (39,5%)

70 (68,6%)

60 (43,1%)

0 (0%)

Интракавернозная и внутриуретральная фармакотерапия

111(33,8%)

32(31,4%)

79 (56,9%)

0 (0%)

ФП

88 (26,7%)

0

0

88 (100%)

Итого

329 (100%)

102(100%)

139 (100%)

88 (100%)

Для определения этиологии и степени тяжести эректильной дисфункции использовали стандартный набор специфических и дополнительных клинико-диагностических исследований. Из специфических методов диагностики ЭД применяли тестовое применение ФДЭ-5 ингибиторов, интракаверноз-ный тест с вазоактивными препаратами и допплерографию полового члена (112), а также кавернозографию (152). Как правило, выявленные указанными методами выраженная сосудистая недостаточность и неадекватная функция кавернозных тел свидетельствуют о плохих перспективах применения ФДЭ - 5 ингибиторов и интракавернозной фармакотерапии.

Но даже если результаты этих исследований оказывались прогностически неблагоприятными (неадекватные по количеству и качеству ночные эрекции, низкая скорость кровотока по кавернозным артериям, избыточный венозный отток из кавернозных тел), мы учитывали, что со 100% достоверностью прогнозировать неэффективность применения терапии ЭД 1-й и 2-й линии нельзя. Поэтому для точной оценки степени тяжести ЭД мы во всех подобных случаях осуществляли неоднократные пробные применения ФДЭ-5 ингибиторов и интракавернозного вазоактивного препарата. Выбранная тактика позволяла как врачу, так и больному убедиться в их эффективности или неэффективности, а также оценить удобство применения методов лечения ЭД 1-й и 2-й линии, соответствие особенностей их использования этическим и эстетическим нормам и принципам пациента, его стилю жизни и сексуального поведения, а также стоимость предложенного лечения и возможность его длительного применения.

Хотя точное количество безуспешных применений максимальных доз определенных ФДЭ-5 ингибиторов и вазоактивных препаратов, после которых пациенту можно настоятельно рекомендовать фаллопротезирование в качестве единственной возможности сексуальной реабилитации, к, настоящему времени не установлены, мы ориентировались на данные и рекомендации Е. Wespes et al. (173,174). Указанные авторы показали^ чтоу пациентов, 8 раз безуспешно использовавших силденафил в дозе 100 мг, как правило, имеет место тяжелая атрофия гладкомышечной ткани, эндотелия и сосудов кавернозных тел, и, следовательно, практически полное отсутствие возможности иметь естественную эрекцию. В редакционном комментарии к первой из этих работ Е. Pescatori (1998) отметил, что у таких пациентов как правило имеется так называемая «органная недостаточность полового члена» («penile end-organ disease»), и им следует активно рекомендовать фалл опротезирование как метод терапевтического выбора.

Мы также учитывали, что неудачное применение интракавернозных инъекций не означает, что у пациента будут неэффективны ФДЭ-5-ингибиторы и наоборот. Оба эти вида терапии первой и второй линии мы предлагали пациенту для апробации им как в виде монотерапии, так ив различных вариантах и комбинациях. В некоторых случаях было возможно длительное ежедневное использование ФДЭ-5 ингибиторов; что согласуется с данными других авторов (115). Иногда эффективной оказывалась комбинированная терапия, когда вначале применялся пероральный ФДЭ-5-ингибитор, а через 30-60 мин - интракавернозный вазоактивный препарат. Такой подход был особенно оправдан у пациентов с нейрогенной ЭД в результате радикальной простатэктомии или после заболеваний и травм центральной и периферической нервной системы, у которых до этих событий была нормальная эрекция.

Мы прерывали терапию эректильной дисфункции первой и второй линии, когда и врач, и пациент убеждались в том, что она не эффективна, и приходили к совместному решению о необходимости использовать более инвазивный метод лечения - ФП. Эта возможность подлежала детальному обсуждению с пациентом, в результате которого осуществлялось уточнение показаний к операции, выбор вида и модели фаллопротеза. Естественно, что неотъемлемым условием являлось устойчивое желание пациента и его высокая мотивация на выполнение данной, операции. Необходимо также наличие постоянной половой партнерши и очень желательна ее осведомленность относительно планируемой операции, и поддержка пациента в его желании восстановить свою сексуальную активность с помощью ФП.

Пациентам с показаниями к оперативному лечению тщательно разъяснялось, что фаллопротезирование является завершающим методом в арсенале лечения эректильной дисфункции, после применения которого, другие методы лечения использованы быть не могут, и эрекция в дальнейшем может обеспечиваться только фаллопротезом.

Обсуждались и другие вопросы, касающиеся особенностей конструкции фаллопротезов, операции ФП как метода лечения ЭД, методики операции, эффективности, ее преимуществ и недостатков, возможных рисков и осложнений ФП, гарантии производителя на имплантируемый фалло-протез, возможной необходимости замены фаллопротеза или его компонентов. Вид фаллопротеза, который предстоит имплантировать, определялся пациентом, преимущественно исходя из материальных возможностей (ГФУР существенно дороже ПФП), а также с учетом функциональных, технических и эстетических особенностей фаллопротезов.

В качестве абсолютных противопоказаний к ФП мы рассматривали лишь наличие психических заболеваний, которые делают невозможным адекватное восприятие собственных сексуальных потребностей, проявлений и сексуальной функции в целом, а также аллергии на материалы, из которых изготовлен фаллопротез (силикон, полиэфирполиуретан и др.).

Всего за период с февраля 1998 по декабрь 2006 года нами имплантировано 94 фаллопротеза производства США 88 пациентам. Из них ПФП - 65 и ГФУР - 29. Пяти пациентам потребовалась повторная имплантация фаллопротезов, в том числе 4 - одномоментная замена фаллопротезов в связи с развившейся протезной инфекцией (4 ПФП и 1 ГФУР) и 1 удаление и повторное протезирование неофаллоса в связи с некрозом головки полового члена.

Структура имплантированных фаллопротезов по видам (ПФП или ГФУР) и моделям представлена в табл. 5.

Таблица 5. Модели и виды имплантированных фаллопротезов

Модель фаллопротеза

Вид фаллопротеза

Количество имплантированных фаллопротезов данной модели

 

AMS-600

ПФП

9

 

AMS-600M

ПФП узкого диаметра

5

 

AMS-650

ПФП с улучшенной пластической памятью

36

 

Mentor AcuForm

ПФП

15

 

AMS Dynaflex

Однокомпонентный ГФУР

3

AMS Ambicor

Двухкомпонентный ГФУР

5

AMS    700CX    и    AMS700CXM

Трехкомпонентный ГФУР

15

Mentor  Alpha  I,   Mentor Alpha I Titan, Mentor Al-pha NB

Трехкомпонентный ГФУР

6

     

Стандартный протокол подготовки к имплантации и проведения операции включал следующие мероприятия: рутинное предоперационное обследование (см. ниже), специальное обследование (допплерография полового члена, ультразвуковое исследование (УЗИ) пещеристых тел, кавернозография по показаниям). Мужчинам старше 50 лет в обязательном порядке выполнялись анализ крови на простатоспецифический антиген (ПСА), пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ) с целью исключения симптоматической доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака простаты, урофлоуметрия по показаниям (см. ниже).

Подробная характеристика проводимых оперативных вмешательств будет дана в Главе 5.

Живов А.В. Оценка влияния лечения эректильной дисфункции на качество жизни больных

Предыдущая страница | Оглавление | Следующая страница

Похожие материалы

Дата публикации: 15 января 2017

.



Жизнь после травмы
спинного мозга