|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
Патогенетическая терапия эректильной дисфункцииПатогенетические методы лечения эректильной дисфункции (ЭД) с учетом степени их инвазивности подразделяют сегодня на так называемые три линии. Первая линия терапии ЭДПервая линия терапии эректильной дисфункции включает в себя пероральные препараты ФДЭ-5 ингибиторы, некоторые другие медикаментозные средства и вакуум-констрикторные устройства. Ранее применявшиеся препараты, такие как йохимбин и тразодон по эффективности лечения органической ЭД не превосходят плацебо (54, 164). Сублингвальный апоморфин (Uprima™), агонист допамина D2, усиливающий передачу специфических импульсов в центральной нервной системе во время сексуальной стимуляции, обладает невысокой эффективностью в пределах 28,5-55% (66, 105), которая существенно уступает ФДЭ-5 ингибитору силденафила цитрату (67, 139). Препарат зарегистрирован в Европе, не разрешен к применению в США из-за неблагоприятного профиля эффективности / побочных эффектов. В России препарат не зарегистрирован. Существующие на рынке многочисленные пищевые добавки, препараты растительного происхождения и гомеопатические средства с декларируемой производителями эффективностью, не изучены в рандомизированных многоцентровых контролируемых исследованиях и их реальная эффективность и безопасность не доказаны. ФДЭ-5 ингибиторыФДЭ-5 ингибиторы представлены в настоящее время тремя препаратами, к которым относятся:
Все три препарата имеют одинаковый механизм действия (ингибирование ФДЭ-5, приводящее к накоплению ЦГМФ вкавернозной ткани, вызывающее увеличение притока и депонирования крови в них) и отличаются временем наступления эффекта и его длительностью, а также некоторыми другими характеристиками. Эффективность этих препаратов также близка и находится в пределах 46,5 - 87% в зависимости от формы эректильной дисфункции, дозы препарата и других характеристик. ФДЭ-5 ингибиторы хорошо переносятся и не вызывают стойких побочных эффектов при длительном применении (45, 49, 85). Несмотря на высокую эффективность и высочайшую популярность данной группы препаратов, имеются данные о том, что до 57% пациентов прекращают их прием в течение первых 3 лет применения (86). В настоящее время не существует рандомизированных сравнительных исследований доказывающих преимущества того или иного ФДЭ-5 ингибитора. В связи с этим рекомендуется применять их, учитывая в основном время наступления эффекта и длительность действия препаратов. Основной критерий для замены одного препарата на другой - эффективность у каждого конкретного пациента, оценить которую возможно, попробовав определенный препарат не менее 4-х раз (172). ФДЭ -5 ингибиторы абсолютно безопасны в отношении сердечно-сосудистой системы, их применение не увеличивает частоту инфарктов миокарда у больных со стабильной пекторальной ангиной и, наоборот, увеличивает их толерантность к физическим нагрузкам (165, 167). Абсолютно противопоказано сочетанное применение ФДЭ-5 ингибиторов и органических нитратов (нитроглицерин, изосорбид мононитрат, изосорбид динитрат и др.), которые могут применяться не ранее чем через 24 (силденафил, варденафил) - 48 часов (тадалафил) после приема ФДЭ-5 ингибиторов, в связи с возможностью резкого снижения артериального давления. Сочетанное применение ФДЭ-5 ингибиторов с антигипертензивными препаратами (бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция, диуретики) может вызвать лишь незначительное дополнительное снижение артериального давления и не является противопоказанным. Применение ФДЭ-5 ингибиторов вместе с альфа-адреноблокаторами может вызвать или усилить ортостатическую гипотензию, за исключением сочетания с тамсулозином (30). В связи с этим после применения альфа-адреноблокатора можно использовать ФДЭ-5 ингибитор не менее чем через 4 часа. Применение ФДЭ-5 ингибитора длительного действия тадалафила с альфа-адреноблокаторами в США запрещено (89). Наиболее эффективная доза ФДЭ-5 ингибитора подбирается индивидуально. Некоторые препараты, ингибиторы цитохрома CYP3A4, как например кетоконазол, итраконазол, эритромицин, кларитромицин, а также ингибиторы ВИЧ-протеазы (ритонавир, саквиновир) могут существенно замедлять метаболизм ФДЭ-5 ингибиторов в печени, увеличивать их концентрацию в сыворотке крови, что требует уменьшения дозы ФДЭ-5 ингибиторов. Напротив, такие препараты, как рифампин, фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин могут индуцировать данный цитохром, стимулировать распад ФДЭ-5 ингибиторов, а следовательно, и требовать увеличения их дозы. Существенной проблемой в применении ФДЭ-5 ингибиторов является невысокая комплаентность пациентов при их применении. Это означает, что более половины пациентов, начавших применение ФДЭ-5 ингибиторов продолжает их использование в течение сколь либо продолжительного времени. Более 20% пациентов выражают неудовлетворенность результатами применения данной группы медикаментов в связи с недостаточной твердостью полового члена, низкой надежностью и плохой воспроизводимостью результатов, а также отмечают их полную неэффективность (68). Повысить эффективность применения ФДЭ-5 ингибиторов можно путем тщательного и неоднократного консультирования и инструктирования пациентов относительно правильного подбора дозы, правильного применения медикаментов по отношению к приему пищи и алкоголю, возможных побочных эффектах, особенностей действия и ожидаемой эффективности (32). В интересном исследовании McCullough A.R. и соавт., показано, что успешность применения силденафила варьирует в зависимости от количества попыток, достигая плато после восьмой попытки (107). При этом после первой попытки успех отмечали 54% пациентов, после второй 64%, а после восьмой у 86% пациентов наблюдался хороший результат применения ФДЭ-5 ингибиторов. Такое распределение наблюдалось вне зависимости от причин эректильной дисфункции. Этим результатам соответствуют и данные, полученные Wespes E. и соавт., которые показали, что безуспешное применение силденафила в дозе 100 мг в количестве 8 и более раз говорит о тяжелых морфологических повреждениях кавернозной ткани пениса (51). При неудачном применении одного из ФДЭ-5 ингибитора, он может быть заменен на другой препарат этой группы (например, силденафил на варденафил), что в исследовании Carson С.С. и соавт. привело к успеху более чем в 60% случаев (47). Если указанные выше меры преодоления неэффективности ФДЭ-5 ингибиторов не дают результата, применяются различные варианты их комбинированного использования с другими препаратами и методами лечения эректильной дисфункции. В ситуациях, когда ЭД развивается на фоне тяжелого психологического дистресса, осложненных семейных и межличностных отношений, разнообразных конфликтов и т.д. хороший результат может дать профессиональное психологическое консультирование на фоне применения ФДЭ-5 ингибиторов (138). У пациентов с документированным гипогонадизмом, а также у страдающих эректильной дисфункцией на фоне сахарного диабета и почечной недостаточности (диализные больные) при неудачном применении ФДЭ-5 ингибиторов в виде монотерапии, хороший эффект может дать их сочетанное применение с препаратами тестостерона (157). Обнадеживающие данные были получены при совместном использовании альфа-адреноблокаторов и ФДЭ-5 ингибиторов. В нескольких работах было показано, что у 70 - 80% пациентов, ранее неудачно лечившихся монотерапией одним из ФДЭ-5 ингибиторов, добавление альфа-адреноблокатора давало выраженный положительный эффект (57, 182). В связи с полученными недавно данными о том, что ФДЭ-5 ингибиторы оказывают положительное влияние на симптомы нижних мочевых путей (СНМП), их комбинация представляется весьма перспективной в лечении мужчин старшего возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и эректильной дисфункцией (108, 149). Другой весьма эффективной комбинированной терапией у пациентов неудачно лечившихся монотерапией ФДЭ-5 ингибиторами, является их сочетание с методами лечения эректильной дисфункции второй линии. В ряде исследований было показано, что большинство пациентов (более 90%), ранее безуспешно лечившихся монотерапией силденафила цитратом или интрауретральным алпростадилом после комбинированной терапии этими средствами восстанавливают способность вызывать эрекцию, достаточную для проведения удовлетворительного полового акта (129, 130). Установлено также, что в случаях неудачного применения силденафила или варденафила для лечения эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии, комбинированное применение максимальных доз силденафила (100 мг) и интракавернозных инъекций алпростадила (15-20 мкг) было успешным у 68% пациентов (128). Таким образом, терапия ФДЭ-5 ингибиторами представляет собой основу современного консервативного лечения эректильной дисфункции, является методом лечения первого выбора, а комбинированное использование этих препаратов с методами лечения второй линии может быть высоко эффективным у больных, не реагирующих на монотерапию ФДЭ-5 ингибиторами. Вакуум-констрикторные устройстваДругой разновидностью терапии ЭД первой линии являются вакуум-констрикторные устройства, которые вызывают приток крови к половому члену, помещенному в специальный цилиндр, где с помощью помпы, создается вакуум. После удаления цилиндра, эрекция удерживается одетым на основание полового члена кольцом, блокирующим отток крови из пещеристых тел. Данный метод позволяет получить искусственную эрекцию примерно в 90% случаев, удовлетворенность пациентов результатами его применения варьирует от 27 до 94% (95). Вакуум-констрикторные устройства с наибольшим успехом можно рекомендовать пожилым людям, редко совершающим половые акты, для которых пользование другими методами терапии эректильной дисфункции затруднено или противопоказано, в силу имеющихся сопутствующих заболеваний. Стабильность пользования данным методом не высока, более 50% пациентов прекращают пользоваться вакуум констрикторными устройствами в течение 2-х лет и чаще всего уже в первые 3 месяца. Вакуум-эректорная терапия (метод использования вакуум-констрикторных устройств) имеет много побочных эффектов (боль, невозможность эякуляции, подкожные кровоизлияния и петехии, онемение и снижение чувствительности полового члена), которые развиваются с частотой до 30% случаев. При нахождении на половом члене сжимающего кольца продолжительностью более 30 минут, возможно развитие некроза кожи и даже пещеристых тел пениса (52, 98). Исходя из этого, роль вакуум-эректорной терапии в современном лечении ЭД в настоящее время не велика. Живов А.В. Оценка влияния лечения эректильной дисфункции на качество жизни больных Предыдущая страница | Оглавление | Следующая страница Похожие материалы
Дата публикации: 15 января 2017 . |
|
|
