Фаллопротез - оценка эффективности и методы фаллопротезирования

Как было показано в предыдущих главах работы, совершенствование методик консервативного лечения ЭД, а также их активная реклама резко повысили привлекательность лечения ЭД, облегчили таким пациентам принятие решения об обращении за медицинской помощью. Соответственно возросло количество больных, у которых 1-я и 2-я линии терапии ЭД оказались неэффективными, поскольку консервативная терапия ЭД в подавляющем большинстве случаев не носит излечивающий характер.

В1 связи с этим; уролог, как представитель хирургической специальности становится экспертом, к которому попадают пациенты не;эффективно лечившиеся консервативно. Наиболее, эффективный метод лечения ЭД у таких пациентов — ФП, после которого наблюдается наивысшая удовлетворенность пациентов и их партнерш по сравнению со всеми другими методами лечения ЭД(112).

В данном разделе работы будут представлены результаты наших исследований, посвященных оптимизации методик ФЩ. сравнительной оценке успешности операций неосложненного и осложненного ФИ-

В основу материала для данной главы легли результаты,обследования и лечения.88' больных тяжелошформой?ЭД, у которых выполнялось, фаллопротезирование. Как отмечалось в, главе 2, у 5 из них потребовалась повторная имплантация фаллопротезов в связи с развитием протезной инфекции, у 1 больного проведено удаление и повторное протезирование неофаллоса в связи с некрозом головки полового члена; Всего было, имплантировано: 65 ПФП (из них 40:• простых имплантаций и 25 осложненных)^ 29ТФУР (из них 24 простых и 5 осложненных). Подробная-характеристика типов имплантированных фаллопротезов приведена в главе 2.

При. имплантации фаллопротезов нами соблюдался модифицированный профилактический периоперационный протокол, направленный на профилактику протезной инфекции (ПИ) и-являющийся сегодня общепринятым в практике ведущих специалистов, занимающихся ФП (43, 124, 180, 181). Он включал в себя следующие мероприятия:

Имплантация ПФП AMS-600, AMS-600M, AMS-650, (AMS, США) и AcuForm (Mentor, США), а также однокомпонентного ГФУР Dynaflex (AMS, США) осуществлялась чаще всего через паракоронный доступ, реже через дорсальный инфрапубикальный и продольный пеноскротальный доступы (рис. 13, А, Б, В).

Рис. 13. Варианты наиболее часто использованных доступов при имплантации ПФП и однокомпонентных ГФУР. A. Паракоронный доступ. Б. Дорсальный инфрапубикальный доступ. B. Продольный пеноскротальный доступ

Выбор доступа осуществлялся с учетом предстоящих особенностей операции и пожеланий пациента. Например, при имплантациях ПФП на фоне кавернозного фиброза или ятрогенной олеогранулемы, применялся только паракоронный доступ, который позволяет полноценно обнажить всю стволовую часть полового члена (деглавирование), что необходимо для иссечения рубцов и удаления инородных тел.

В случае простых или неосложненных имплантаций, а также когда пациент не желал выполнять циркумцизию, протез устанавливался через продольный или поперечный пеноскротальный или дорсальный инфрапубикальный доступ, который мы старались избегать из-за возможности повреждения дорсального сосудисто-нервного пучка. После обнажения кавернозных тел и наложения держалок на них, производилась продольная кавернозотомия (рис. 14).

Рис. 14. Продольная кавернозотомия справа при поперечном пеноскротальном доступе.

Пещеристые тела полового члена бужировались прямыми специально изготовленными металлическими бужами заранее известного диаметра до максимальной длины и диаметра. Длина разбужированных кавернозных тел измерялась специальным инструментом (сайзер) по отношению к одной из выбранных держалок, наложенных на белочную оболочку кавернозного тела (рис. 15).

Рис. 15. Сайзер (посередине) и бужи для фаллопротезирования.

В соответствии с данными этих измерений подбирался ПФП необходимых длины и диаметра, который и имплантировался в кавернозные тела полового члена. При необходимости перед имплантацией длина и диаметр ПФП фирмы AMS (США) могли изменяться с помощью так называемых колпачков-экстендеров, надеваемых на проксимальную часть ПФП (длина) или путем снятия манжетки с цилиндра ПФП (диаметр). После имплантации обоих стержней ПФП, белочная оболочка кавернозных тел ушивалась отдельными швами Викрил 3,0 (Ethicon, Великобритания), рана послойно ушивалась. Мы никогда не использовали давящие повязки на половой, член, т.к. всегда добивались тщательного гемостаза, а давление повязки могло вызвать ухудшение кровоснабжения, лимфооттока и отек полового члена. После операции половой член располагался параллельно паховой складке. Половую жизнь после неосложненных имплантаций ПФП разрешали возобновить через 1-1,5 месяца после операции.

Имплантация двухкомпонентных (Ambicor, AMS, США) и трехком-понентных (AMS-700CX, AMS, США и Mentor Alpha I, Mentor, США> ГФУР осуществлялась только через продольный (рис. 5.1, В) или (чаще) поперечный (рис. 16) пеноскротальные доступы. Преимущества пеноскро-тальных доступов для имплантации трехкомпонентных ГФУР заключаются в первую очередь в возможности комфортно и качественно имплантировать все компоненты фаллопротеза (цилиндры, резервуар, помпа, соединительные трубки) через один доступ, в незаметности послеоперационного рубца, в возможности адекватно позиционировать соединительные трубки фаллопротеза таким образом, чтобы они были удалены от кожи и практически не прощупывались, в возможности фиксировать помпу фаллопротеза в желаемом месте мошонки, и, наконец, в возможности лучшего обнажения пещеристых тел (69). Из-за лучшего косметического результата (менее заметный и мало деформирующий рубец) на более поздних этапах работы мы использовали именно поперечный пеноскротальный доступ.

Рис. 16. Поперечный пеноскротальный доступ

Имплантация ГФУР осуществлялась нами с некоторыми модификациями, которые, по нашему мнению технически упрощали и ускоряли операцию, а также способствовали ее лучшему косметическому и функциональному результату, уменьшению частоты ПИ.

При имплантации ГФУР, как и при имплантации ПФП, вначале выполнялось бужирование и измерение длины кавернозных тел, выбор цилиндров соответствующих длины и диаметра. При необходимости для удлинения цилиндров использовались колпачки - экстендеры, которые надевались на проксимальные концы цилиндров. Далее порядок и методика имплантации двух- и трехкомпонентных ГФУР отличались. При имплантации предварительно заполненных в заводских условиях 0,9% раствором NaCl двухкомпонентных ГФУР следующими этапами операции были создание кармана в мошонке для помпы, имплантация цилиндров, ушивание белочной оболочки над цилиндрами, имплантация соединенной в заводских условиях с цилиндрами помпы, тестирование фаллопротеза и закрытие раны. При имплантации трехкомпонентных ГФУР AMS-700 и Mentor Alpha I и их модификаций после бужирования кавернозных тел мы тампонировали их турундами, смоченными в раствор для промывания операционного поля, состав которого описан выше, закрывали операционное поле стерильным полотенцем и приступали к подготовке компонентов протеза к имплантации. Эта подготовка заключалась в удалении воздуха из цилиндров предварительно подобранной длины и диаметра, резервуара предварительно выбранного объема и скротальной помпы. После удаления воздуха соединительные трубки компонентов фаллопротеза пережимались зажимами типа Москит с предварительно надетыми на бранши силиконовыми трубочками.

Первым из компонентов трехкомпонентного ГФУР мы осуществляли имплантацию резервуара, которая при использованном нами пеноскро-тальном доступе выполнялась по методике S.K. Wilson et al. (177). Данная методика не требует отдельного разреза для имплантации резервуара, как при дорсальном инфрапубикальном доступе. Резервуар необходимого объема (60, 90 и 120 мл) устанавливается в предпузырное пространство (пространство Пирогова - Ретциуса) после перфорации fascia transversalis ножницами Melzenbaum и пальцем хирурга несколько медиальнее наружного отверстия пахового канала. Для облегчения выполнения этого маневра применялся ранорасширитель baby Deaver (рис. 17) специально рекомендованный для этой цели автором методики.

Рис. 17. Имплантация резервуара трехкомпонентного ГФУР (слева) и специальный ранорасширитель baby Deaver (справа).

По завершении имплантации резервуара осуществлялось его заполнение стерильным 0,9% раствором NaCl, стараясь избегать попадания пузырьков воздуха в резервуар, соединительная трубка резервуара повторно пережималась вышеописанным способом.

Следующим этапом операции имплантации трехкомпонентных ГФУР является имплантация цилиндров, которая выполняется таким же образом, как и при имплантации двухкомпонентных протезов полового члена. Вначале имплантировалась проксимальная часть цилиндров в ножки кавернозных тел. Поскольку цилиндры ГФУР имплантируются незаполненными или мягкими, для их проведения в дистальную часть кавернозного пространства используется специальный инструмент - инсертер Furlow (рис. 18), в который утапливается специальная игла Keith с введенными в ее ушко нитями, фиксированными к дистальной части цилиндра ГФУР.

Рис. 18. Инсертер Furlow (слева) и установка иглы Keith в него (справа).

За эти нити, после пункции головки пениса иглой Keith изнутри дистальной части кавернозных тел через головку пениса наружу посредством толкателя инсертера Furlow, цилиндр ГФУР втягивается в дистальную часть каждого из кавернозных тел. Закрытие белочной оболочки кавернозных тел осуществлялось отдельными швами Викрил 3,0 или 2,0 с особой осторожностью, направленной на предотвращение пункции и необратимого повреждения цилиндра иглой. Профилактике повреждения цилиндраГФУР при ушивании белочной оболочки пещеристых тел помогает использование так называемого устройства защиты цилиндра (cylinder defense tool), которое доступно как в многоразовом стерилизуемом (рис. 19 а), так и в одноразовом (входит в комплект фаллопротеза) вариантах (рис. 19 6).

Рис. 19 Ушивание белочной оболочки кавернозного тела над цилиндром ГФУР.
а) Многоразовое устройство. б) Использование одноразового устройства

Последним из компонентов трехкомпонентного ГФУР имплантировалась скротальная помпа, которая помещалась в заранее созданный «карман» в tunica dartos посередине мошонки (кзади или кпереди яичек). Место для помпы в мошонке создавалось с учетом косметических (незаметность) и функциональных (удобство пользования) требований (рис 20).

Рис. 20. Имплантация скротальной помпы трехкомпонентного ГФУР.

Далее соединительные трубки всех трех компонентов ГФУР обрезались до необходимой длины так, чтобы они не образовывали изгибов, соединялись специальными замочками и фиксировались с использованием обжимающих щипцов-коннекторов (рис. 21).

Рис. 21. Инструмент для соединения трубок трехкомпонентного ГФУР (слева) и его использование (справа).

После чего зажимы с соединительных трубок удалялись. Осуществлялся контроль нормальной функции трехкомпонентного ГФУР (заполнение, опорожнение), проверялось правильное позиционирование всех компонентов ГФУР, контролировался функциональный (твердость искусственной эрекции) и косметический (отсутствие деформаций) результат имплантации. Обязательно осуществлялся тщательный контроль гемостаза, в осо-бенности кровотечения из кавернозных пространств. При необходимости на кавернозотомии накладывались дополнительные швы. Рана ушивалась послойно нитями Викрил (3,0 и 4,0).

Каких-либо дренажей в послеоперационной ране мы старались не оставлять, так как считали, что это может увеличить риск инфицирования фаллопротеза. Функциональный результат имплантации трехкомпонент-ного ГФУР (эрекция и детумесценция) показан на рис 22.

Рис. 22. Состояние после имплантации трехкомпонентного ГФУР: эрекция (слева) и детумесценция (справа).

Катетер Фолея устанавливался перед операцией в мочевой пузырь в следующих случаях:

Катетер удалялся в некоторых случаях сразу после операции, обычно же перед выпиской пациента, максимум на следующее утро после операции. В одном случае интраоперационной перфорации уретры, пациенту была установлена эпицистостома, которая была удалена через 2 недели после операции. После имплантации ГФУР на 1-2 сут. после операции цилиндры ригидности фаллопротеза оставлялись заполненными (эрекция), что обеспечивало гемостаз и профилактику кровотечения из кавернозных пространств. Со 2-3 суток после операции и на срок 4 недели цилиндры ригидности сдувались (детумесценция), а резервуар наполнялся с целью формирования адекватной рубцовой капсулы вокруг него и последующей профилактики аутоинфляции (самонадувания или непроизвольной эрекции) ГФУР.

В первую неделю после операции перевязки осуществлялись 1 раз в, 2-3 дня, повязка снималась на 5-6-й день, а швы на 10-12-й дни после операции. Половую жизнь после неосложненных ФП рекомендовалось возобновить через 30-45 суток, после осложненных не ранее чем через 60 суток после операции.

Осложненная имплантация фаллопротезов имела место в 34 случаях из 94 ФП (36,2%). Столь высокую частоту осложненных имплантаций в нашей практике мы связываем с тем, что наша клиника известна среди пациентов и врачей как специализированная в области хирургического лечения ЭД, и к нам часто обращаются и направляются пациенты с наиболее тяжелыми случаями ЭД, а также ранее безуспешно лечившиеся в других лечебных учреждениях.

Причины осложненной имплантации-фаллопротезов были следующие: кавернозный фиброз - 20 случаев, ятрогенная подкожно-фасциальная и интракавернозная олеогранулема полового члена - 5 случаев, протезная инфекция - 5 случаев, замена фаллопротеза в связи с механическими неполадками - 3 случая и имплантация на фоне интраоперационной перфорации межкавернозной перегородки и уретры - 1 случай.

Структура осложненных имплантаций проиллюстрирована в табл. 15. В случаях ФП на фоне кавернозного фиброза к стандартным этапам операции добавлялись рассечение и иссечение рубцов кавернозных тел. Бужирование кавернозных тел начинали с бужей диаметром не менее 9 мм для уменьшения риска перфорации пещеристых тел и/или уретры. При этом мы избегали форсированного бужирования или применения специальных бужей-кавернотомов в связи с тем, что использование данных приемов и инструментов по нашему мнению, разделяемому и другими авторами (126), повышает риск перфорации кавернозных тел и уретры. Таким образом, создание пространства в кавернозных телах и рассечение рубцов мы предпочитали выполнять под визуальным контролем и отдавали предпочтение обширным кавернозотомиям и визуально контролируемому рассечению (рис. 23) и иссечению рубцовой ткани кавернозных тел, а не слепому насильственному бужированию.

Рис. 23. Обширная корпоротомия при кавернозном фиброзе.

Таблица 15. Характеристика осложненного фаллопротезирования

Причина осложненного ФП	Использование ПФП	Использование ГФУР
Кавернозный фиброз: • Операция без пластики белочных оболочек кавернозных тел • Операция с пластикой белочной оболочки кавернозных тел	17 4 13	3 3 0
Ятрогенная подкожно-фасциальная и интракавернозная олеогранулема полового члена	4	1
Протезная инфекция	4	1
Имплантация на фоне интраопераци-онной перфорации межкавернозной перегородки и уретры	1	0
Замена фаллопротеза в связи с механическими неполадками	1	2
ИТОГО:	27	7

При недостаточном диаметре кавернозного пространства и невозможности закрытия белочной оболочки кавернозных тел над цилиндром фаллопротеза (рис. 24) вначале предпринималась попытка имплантации фаллопротеза более узкого диаметра, если таковые имелись в наличии. Так, ПФП узкого диаметра AMS-600M были имплантированы 5 больным, ГФУР узкого диаметра Mentor Alpha NB - 2, и AMS-700 CXM - одному пациенту. Имплантацию фаллопротезов узкого диметра при кавернозном фиброзе мы считаем во всех случаях более предпочтительным, чем осуществление пластики белочной оболочки в случае невозможности ее закрытия над имплантированным стандартным фаллопротезом.

Рис. 24 Дефект ушитой над протезом белочной оболочки левого кавернозного тела, требующий пластического замещения.

При невозможности ввиду выраженного кавернозного фиброза закрыть белочную оболочку над цилиндрами фаллопротезов даже узкого диаметра или при отсутствии таких моделей фаллопротезов, использовали различные варианты корпоропластики. При закрытии дефектов белочной оболочки в 10 случаях мы применяли предложенный нами вариант корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке.

Забор кожного лоскута осуществляли по методу, разработанному J. McAninch (106) для пластического замещения стриктур уретры. Длина и ширина лоскута определялись размерами дефекта белочной оболочки кавернозных тел. После забора производили удаление эпидермиса кожи крайней плоти лоскута (диэпидермизация) и закрывали дефект белочной оболочки кавернозных тел участком диэпидермизированной кожи крайней плоти на питающей ножке, фиксировав кожу к дефекту белочной оболочке одиночными швами PDS 3,0 (Ethicon, Великобритания). Внешний вид препуциального кожного лоскута представлен на рис 25.

Рис. 25. Препуциальный кожный лоскут на питающей ножке tunica dartos, применявшийся для корпоропластики.

Преимуществом данной методики считали доступность пластического материала (кожа крайней плоти), отсутствие возможных реакций отторжения (аутотрансплантант), достаточную прочность, низкую вероятность некроза и рубцевания аутотрансплантанта (кровоснабжаемый лоскут), отсутствие необходимости использования дорогостоящих синтетических и других гетеротрансплантантов. Относительным недостатком методики можно считать необходимость навыков для забора препуциального кожного лоскута на питающей ножке.

В 3 случаях мы применяли для корпоропластики заплатки и трубчатые сосудистые протезы из тетрафторэтилена (аналог материала GoreTex, США) производства фирмы Экофлон (санкт-Петербург).

При наличии очевидных признаков протезной инфекции (боли в области имплантированных компонентов фаллопротеза, гиперемия и фиксация окружающих тканей к инфицированным компонентам фаллопротеза, наличие гнойного отделяемого из раны или развитие гнойных свищей) во всех случаях назначалась антибиотикотерапия препаратами активными в отношении эпидермального стафилококка (Sraphylococcus Epidermidis), который является причиной большинства случаев протезной инфекции (36, 181). Мы применяли такие препараты, как ванкомицин, ципрофлоксацин, цефазолин и цефалексин. Если на фоне проводимой антибиотикотерапии признаки протезной инфекции не исчезали, или если они возобновлялись после отмены антибиотикотерапии, замена инфицированного фаллопротеза на новый считалась обязательной. Ключевыми этапами одномоментной замены инфицированного фаллопротеза являлись:

В качестве антисептических растворов для промывания нами последовательно использовались:

Такая последовательность применения растворов способствовала удалению инфекции (антибиотики, повидона йодид, перекись водорода) и отмыванию нежизнеспособных тканей и инородных тел (обильное промывание под давлением). Реимплантация фаллопротеза осуществлялась обычным порядком сразу после завершения промывания (рис. 26) и смены операционного белья и хирургических перчаток.

Рис. 26. Обильное промывание кавернозных полостей антисептическими растворами после удаления инфицированного фаллопротеза.

После одномоментной замены инфицированного фаллопротеза всем пациентам назначалась пероральная антибиотикотерапия ципрофлоксаци-ном по 0,5 г дважды в день или цефалексином по 0,5 г трижды в день продолжительностью 2-4 недели. В дальнейшем, по получении результатов микробиологического исследования материалов из инфицированной раны, могли назначаться другие антибиотики.

Замена фаллопротезов в связи с механическими неполадками осуществлялась через доступ, аналогичный тому, через который имплантировался предыдущий фаллопротез. Перед заменой фаллопротеза полости, в которых находились его компоненты, промывались 0,5 - 1,0 л раствора антибиотиков описанной выше рецептуры. Если предыдущие кавернозотомии ушивались нерассасывающимися нитями, последние удалялись, так как они могли служить источником инфекции, связанной с инородным телом.

При осложненной имплантации на фоне перфорации белочной оболочки кавернозных тел и уретры мы выполняли следующую последовательность действий:

Хотя стандартной тактикой после перфорации уретры является установка эпицистостомы, ушивание уретры и отсроченная имплантация (ИЗ), мы в связи с незначительными объемами повреждений сочли возможным остановиться на описанной выше тактике.

Во всех 40 случаях неосложненной имплантация ПФП, пациенты были отпущены домой в день операции, как только исчезали последствия применявшейся анестезии.

Все больные с осложненным ФП и с имплантированными ГФУР' (всего 54 случая) были оставлены в стационаре до утра следующего дня после операции. Из них один пациент с признаками ишемии головки полового члена после имплантации ПФП на фоне тяжелого врожденного кавернозного фиброза, проходил стационарное лечение в течение 2 недель, во время которого фаллопротезы были удалены. Еще один пациент с признаками раннего инфицирования раны после имплантации ПФП на фоне интракавернозной олеогранулемы провел в стационаре 3 недели, во время которых было выполнено удаление фаллопротеза, и проводилась массивная антибактериальная терапия.

Таким образом, ФП в амбулаторном режиме и в режиме досуточного стационара было нами проведено в 92 случаях (97,9%). Стационарное лечение продолжительностью более 1 сут. в ближайшем послеоперационном периоде по медицинским показаниям потребовалось в 2 из 94 случаев (2,1%).

Заключительный этап настоящего исследования был посвящен сравнительной лонгтитюдной оценке качества половой жизни пациентов, перенесших операцию простого и осложненного ФП с использованием ПФП иГФУР.

Из 40 простых имплантаций ПФП у 34 пациентов и их партнерш (85%) отмечалась высокая удовлетворенность результатами операции. Только у 1 (2,5%) из оперированных (мужчина 73 лет) возникло желание прекратить половую жизнь через 14 месяцев после операции в связи1 со значительным снижением либидо на фоне развития опухоли гипофиза (ги-перпролактинома). Еще 3 человека' (7,5%) предъявляли жалобы на нестабильность и изгибаемость полового члена при половом акте в положении «партнерша сверху» в течение 1 года после имплантации, потом перестали жаловаться на это и адаптировались. Партнерши 3 пациентов (7,5%) жаловались на неестественность ощущения полового члена партнера («холодный половой член»), но считали эти проблемы несущественными. Ревизий и замен фаллопротезов не было.

Из 25 осложненных имплантаций ПФП, у 16 больных и их партнерш (64%) отмечалась высокая удовлетворенность результатами лечения, находившаяся практически на том же уровне, как и после успешных неослож-ненных имплантаций.

У 1 (4%) пациента (имплантация на фоне олеогранулемы полового члена) развилось нагноение раны с тканевой деструкцией в раннем послеоперационном периоде. Протез был удален через 2 недели после имплантации, и повторная имплантация не осуществлялась в связи с отсутствием желания у пациента продолжать половую жизнь.

У 1 больного на фоне кавернозного фиброза и корпоропластики тет-рафторэтиленом («Экофлон», СПб), имевшего в анамнезе эрозию через уретру отечественного фаллопротеза в виде силиконового стержня, наступило инфицирование установленного нами фаллопротеза AMS - 650 через 3 мес. после имплантации. Протез и синтетические заплатки были удалены. Повторная имплантация не осуществлялась в связи с трагической гибелью больного.

Еще у 1 пациента наступило инфицирование фаллопротеза через 1 г. после имплантации. У него была имплантация на фоне тяжелого врожденного кавернозного фиброза и корпоропластики белочных оболочек обоих кавернозных тел на всем протяжении синтетическим материалом (тетраф-торэтилен). В течение 1 г. после операции пациент, ранее никогда не живший половой жизнью, смог ее успешно вести. После развития протезной инфекции, протез и синтетические заплатки были удалены. Повторная имплантация не осуществлялась в связи с тем, что у пациента не оказалось финансовых средств для выполнения повторных реконструктивных операций.

У 1 пациента после имплантации ПФП на фоне тяжелого тотального врожденного кавернозного фиброза после операции развился некроз головки пениса. Это потребовало удаления фаллопротеза через 12 дней после операции и последующей реконструктивно-восстановительной операции микрохирургической пластики дистальной части полового члена кожно-подкожно-фасциальным лоскутом предплечья на питающей ножке, которую провел д.м.н. Сокольщик М.М. (Медико-хирургический центр МЗСР РФ, г. Москва). После удачного приживления лоскута через 6 мес. была выполнена реимплантация ПФП AMS-600M с одновременной реконструкцией искусственно созданных «кавернозных пространств» с помощью трубчатых сосудистых протезов из синтетического материала (тетрафторэтилен) Операция проводилась совместно с д.м.н. Сокольщиком М.М. (Медико-хирургический центр МЗСР РФ, г. Москва) и д.м.н., профессором Щеплевым П.А. (Центральная Клиническая больница Управления Делами Президента РФ, г. Москва). После данной операции мы добились полной сексуальной реабилитации пациента, который ранее никогда не жил половой жизнью, а после операции смог создать семью.

У 1 пациента имела место перфорация межкавернозной перегородки белочной оболочки кавернозных тел полового члена и уретры. После ушивания перфораций осуществили успешную имплантацию фаллопротеза с высоким результатом.

У 4 больных (16%) после имплантации на фоне кавернозного фиброза развилась протезнаяинфекцияв сроки от 1 до 16 месяцев после имплантации ПФП (AMS-650 - 2; Mentor AcuForm - 2). Все случаи вызваны. Staph. Epidermidis. После предварительной антибактериальной терапии ванкомицином была осуществлена успешная одномоментная замена фаллопротезов (по описанной выше методике) на аналогичные с хорошим результатом.

Из 24 неосложненных имплантаций ГФУР 20 (83,3%) были успешными, то есть не сопровождались осложнениями и нормализовали половую жизнь пациентов.

У 1 больного (4%) развилась протезная инфекция в связи с тем, что он скрыл факт хирургического лечения гнойного периодонтита, которое провел за 5 дней до операции. Ему была выполнена успешная одномоментная замена двухкомпонентного ГФУР Ambicor (AMS, США) на одно-компонентный ГФУР Dynaflex этой же фирмы.

Еще у 2 больных (8%) была субклиническая протезная инфекция, которая выражалась в нарастающих болях в сроки от 1 до 6 месяцев после операции фиксации кожи мошонки к имплантированной в мошонку помпе фаллопротеза. В результате 2-х недельной внутривенной терапии ванко-мицином по 1,0 г 2 раза в сутки, субклиническая инфекция купирована. Пациенты продолжают нормальную половую жизнь.

У 1 пациента произошло инфицирование помпы трехкомпонентного ГФУР AMS-700 СХ. Была выполнена эксплантация помпы и ее успешная замена через 4 месяца, после чего пациент восстановил свою сексуальную активность.

Из 5 осложненных имплантаций ГФУР лишь у 1 пациента развилась субклиническая протезная инфекция, которая выражалась в нарастающих болях в сроки от 1 до 6 месяцев после операции фиксации кожи мошонки к имплантированной в мошонку помпе фаллопротеза. В результате 2-недельной внутривенной терапии ванкомицином по 1,0 г 2 раза в сутки, субклиническая инфекция купирована. Пациент продолжает нормальную половую жизнь.

Иллюстрацией к представленным статистическим данным и клиническим случаям могут служить данные лонгитюдного обследования наших пациентов с использованием теста EDITS (табл. 16).

Таблица 16. Результаты тестирования (анкета EDITS, вариант 1) больных ЭД после различных вариантов фаллопротезирования в процессе наблюдения (М±m)

Примечание 1. Достоверность различий соответствующих показателей (р<0,05): * - между этапами исследования; + -между осложненным и неосложненным ФП; х - между соответствующими группами пациентов, у которых использованы разные варианты фаллопротезов.

Примечание 2. В случае проведения повторной операции или лечения осложнений ФП (см. выше) первичное обследование проводили через 6 мес. после окончания этих манипуляций.

Как видно из представленной таблицы, у большинства пациентов всех рассмотренных групп уже через 6 мес. после проведенной операции отмечалось существенная оптимизация качества половой жизни. Средние самооценки удовлетворенности от проведенного лечения в этот период наблюдения находились в пределах 75-80% от максимально возможных, что оказалось существенно большим, чем в случае использования различных вариантов консервативного лечения (см. табл. 4.1).

Кроме этого, анализ полученных результатов показал, что уже в раннем периоде наблюдения достоверно (р<0,05) более высокими самооценки удовлетворенности от проведенного лечения оказались у пациентов, которым были имплантированы ГФУР (в среднем на 5-8%) как при простом, так и при осложненном ФП. Причем в наибольшей степени это касалось показателей по 2-му и 3-му доменам теста, характеризующих удобство пользования фаллопротезом и уверенность больного в своих возможностях совершить половой акт. Следует подчеркнуть, что именно по этимг доменам в случае использования консервативных вариантов лечения ЭД регистрировались наиболее низкие самооценки (см. табл. 4.1), что свидетельствует о принципиально иных субъективных отношениях к выбранному методу оптимизации половой жизни при пользовании консервативными способами лечения и фаллопротезами уже на ранней стадии наблюдения.

Заслуживающей особого внимания, на наш взгляд, является закономерность, касающаяся незначительных различий в удовлетворенности пациентов от проведенного оперативного лечения при осложненном и неос-ложненном ФП (рис. 27). Так, в случае использования ПФП общая субъективная оценка качества половой жизни пациентов через полгода после не-осложненных имплантаций лишь на 6,2% превышала аналогичный показатель, зарегистрированный в группе больных с осложненным ФП («нулевой» уровень). В соответствующих группах больных, которым имплантированы ГФУР, эта разница была еще меньшей, составляя в среднем 5,4%.

Рис. 27. Относительные различия в степени удовлетворенности от проведенного лечения у больных ЭД при неосложненном и осложненном ФП.

Следовательно, уже через полгода после операции степень нормализации половой жизни пациентов при неосложненной имплантации фалло-протезов и при осложненном ФП различались незначительно. Данный факт, на наш взгляд, еще раз убедительно свидетельствует о том, что предлагаемая нами техника осложненного ФП является высоко эффективным радикальным способом помощи пациентам с крайне тяжелыми формами ЭД. Характерно, что различия в качестве половой жизни больных после неосложненных и осложненных имплантаций ФП через год наблюдения еще более сглаживались, находясь в пределах 1-1,5%, что подтверждает сформулированный нами вывод.

Мы, естественно, понимаем, что по ряду позиций, например по числу пациентов с осложненной имплантацией ГФУР, для подтверждения этого заключения необходимо увеличение числа наблюдений, но даже при таком малом количестве больных наши результаты все равно выглядят достаточно обнадеживающе.

Еще одним важным феноменом, отмеченным в результате лонги-тюдных обследований, по нашему мнению следует считать постепенное повышение средних оценок удовлетворенности пациентов проведенным лечением в течение года после операции по сравнению с предыдущим тестированием (рис. 28).

Рис. 28. Относительные сдвиги интегрального показателя теста EDITS у больных тяжелыми формами ЭД при различных видах ФП через год после операции (в % по сравнению с предыдущим обследованием)

При этом более выраженными указанные тенденции оказались у пациентов, которым проводились операции осложненного ФП. Так, у пациентов, которым проводилась неосложненная имплантация ПФП и ГФУРсредний прирост интегрального показателя теста EDITS составлял 1,2-1,5%, в то время как у больных с осложненным ФП - 5,5-6,2%.

Следует напомнить, что у больных, пользовавшихся консервативными методами лечения, в течение года наблюдения отмечались прямо противоположные тенденции (см. главу 4). Данный факт свидетельствует о принципиальных различиях в динамике качества половой жизни при хирургическом и нехирургическом вариантах лечения ЭД.

Как указывалось ранее^ мы проводили обследования многих из, наших пациентов и в дальнейшем. При этом в течение, по крайней мере, 3-летнего последующего периода наблюдения у подавляющего числа пациентов, которых мы имели возможность наблюдать, существенной динамики параметров теста EDITS не отмечалось.

Дополнительным1 подтверждением выявленных закономерностей, касающихся успешности различных вариантов хирургического лечения ЭД, оказались данные, полученные при анализе анкет EDITS (вариант 2), заполняемых, сексуальными партнершами'наших пациентов в выбранные-периоды наблюдения (табл. 17).

Так, через 6 мес. после операции подавляющее большинство- половых партнерш наших пациентов испытывали достаточно высокую удовлетворенность новыми сексуальными возможностями их партнеров,1 существенно превышающую таковую при назначении консервативного лечения ЭД (см. главу 4). Отмечено, что в раннем периоде после операции при. осложненном ФП с использованием обоих вариантах имплантатов качество половой жизни обследованных было- несколько худшим, чем после проведения неосложненных имплантаций. Однако-уже через год после оперативного лечения эти различия практически полностью нивелировались, что отмечалось и в дальнейшем.

Таблица 17. Результаты тестирования сексуальных партнерш пациентов сравниваемых групп с использованием анкет EDITS (вариант 2) в процессе наблюдения (М±m)

Вариант ФП у сексуального партнера (число обследованных)		Период обследования Показатели теста (%)
		Через 6 мсс. после операции				Через 1 год после операции
		1-й домен	2-й домен	3-й домен	Средняя оценка	1-й домен	2-й домен	3-й домен	Средняя оценка
ПФП	Неосложненное ФП (п=40)	82,5+2,0	82,5+2,5	80,2+2,0	81,7+2,0	84,0+2,0	84,1±2,2	83,2±2,0	83,7+2,1
	Осложненное ФП (п=23)	78,3+2,2+	77,9±2,0	74,1+2,1+	76,6+2,1+	81,5+1,8*	80,7+1,9*	80,5±1,7*	80,9+1,8*
ГФУР	Неосложненное ФП (п=24)	86,2±2,1х	87,4+2,2х	85,1±2,2х	86,2±2,1х	87,3±1,9х	87,5±2,0х	86,1±1,7х	87,0+1,9 X
	Осложненное ФП (п=5)	77,4+2,5+	76,6+2,4+	75,9+2,6+	76,6+2,5+	85,2±1,8 *х	84,5+1,9 *х	84,0+1,9 *х	84,6+1,8 *х

Примечание. См. примечания к табл. 16.

Данные факты, на наш взгляд, в очередной раз подтверждают вывод о высокой успешности выполненных нами операций осложненного ФП, практически не отличающейся от таковой при проведении неосложненных имплантаций.

При сравнительном анализе данных, полученных у респондентов обследованных групп, оказалось, что более успешным с точки зрения сексуальной удовлетворенности половых партнерш оказались варианты лечения с использованием ГФУР, что позволяет рассматривать данный вариант ФП как наиболее эффективный.

Интересным, на наш взгляд, является тот факт, что в целом показатели теста EDITS, полученные при обследовании сексуальных партнерш, в подавляющем большинстве случаев находились на более высоком уровне, чем у их мужей. При опросе обследованных женщин оказалось, что это связано с субъективно ощущаемой ими естественностью и хорошим качеством эрекции у их полового партнера, завершенностью полового- акта, возможностями спонтанного секса и т.д. Естественно, что высокая удовлетворенность сексуальных партнерш новым качеством половой жизни для1 большинства пациентов являлась крайне важным позитивным фактором, оптимизирующим их психологическое состояние и повышающим самооценку, что было доказано при проведении традиционной для данной работы серии психофизиологических исследований.

В табл. 18 представлена динамика использованного нами «психофизиологического индекса степени тяжести ЭД» («индекса психологического дистресса») у пациентов выделенных групп в процессе наблюдения.

Таблица 18. Динамика «индекса психологического дистресса» (у.е.) у больных с тяжелыми формами ЭД в процессе наблюдения (М±т)

Примечание 1. Различия по сравнению с исходным состоянием значимы (р<0,001) во всех группах.

Примечание 2. Достоверность различий соответствующих показателей (р<0,05): * - по сравнению со 2-м этапом исследования; + - между осложненным и неосложненным ФП; х - между соответствующими группами пациентов, у которых использованы разные варианты фаллопротезов.

Как и следовало ожидать, результаты исследования пациентов в исходном (до операции) состоянии свидетельствовали о крайне негативных (максимальная величина описываемого индекса равна 3 у.е.) отклонениях психофизиологического статуса большинства пациентов, связанных с выраженным психологическим дистрессом от нарушенной копулятивной функции.

Исследования, проведенные через полгода после операции, показали наличие существенной оптимизации психофизиологического статуса пациентов всех обследованных групп, коррелировавшей с удовлетворенностью от проведенного лечения. Так, более выраженными данные тенденции оказались у пациентов, которымг проведены неосложненные имплантации фаллопротезов, причем в группе пациентов, где использовали ГФУР, величина описываемого индекса была достоверно ниже. Учитывая полученные данные, именно данный вариант лечения тяжелых форм ЭД мы считаем методом выбора, поскольку его применение является не только наиболее удобным и физиологичным, сопровождаясь наилучшим среди других радикальных методов повышением качества половой жизни пациентов, но и приводит к максимально выраженной оптимизации их психофизиологического состояния.

Что касается меньшего эффекта проведенных операций осложненного ФП в отношении снижения психологического дистресса больных, то, по всей видимости, это связано с исходно большей степенью его выраженности у таких пациентов. Как показали наши непосредственные наблюдения, эти больные нуждаются в особо деликатном отношении со стороны медицинского персонала, а в ряде случаев требуют психотерапевтической помощи в системе мероприятий предоперационной подготовки.

Весьма обнадеживающим и важным для подтверждения представленных в данной работе научных положений мы считаем тот факт, что уже через год после оперативного вмешательства по использованным нами методикам степень выраженности психологического дистресса оказалась на уровне, приближавшемся к таковому у лиц, соответствующих групп с не-осложненной имплантацией фаллопротезов. При этом у пациентов с имплантированными ГФУР эти позитивные тенденции оказались более выраженными, что еще раз косвенно подтвердило выдвинутое нами положение о большей успешности лечения с использованием этих фаллопротезов.

Подводя краткий итог представленным в данном разделе исследования данным, следует подчеркнуть, что ФП является наиболее эффективным способом лечения тяжелых форм ЭД, сопровождаясь существенно большим, чем консервативная терапия, позитивным влиянием на качество половой.жизни таких пациентов, их психофизиологический статус. При осложненном ФП указанные тенденции, проявляются практически в том же объеме, как и при использовании неос-ложненного ФП, однако достигают максимального развития в несколько более поздние сроки с момента операции, что следует учитывать при прогнозировании и оценке эффективности проведенного лечения.

Оценка эффективности и оптимизации методик фаллопротезирования у больных с тяжелыми формами эректильной дисфункции