Психофизиологические критерии степени тяжести эректильной дисфункции

Данная глава посвящена анализу результатов собственных исследований, касающихся выявленных особенностей психосоматических нарушений у больных ЭД, их связи с тяжестью заболевания. Как указывалось выше, широкий спектр выполненных нами психофизиологических исследований, редко использующийся в клинических работах, обусловлен тем, что ЭД является заболеванием, где ведущее место занимают именно индивидуально-психологические, субъективные реакции пациента на нарушения своего здоровья. Известно, что ЭД самостоятельно не представляет непосредственной угрозы для жизни, не приводит к соматически обусловленному снижению трудоспособности. При этом данное заболевание в ряде случаев сопровождается такими выраженными психологическими расстройствами, которые не позволяют больному вести нормальную жизнь и трудовую деятельность.

На наш взгляд, ЭД является классическим вариантом психосоматической патологии, когда имеющиеся органические расстройства индуцируют развитие негативных психологических реакций, а последние по механизму «порочного круга» усугубляют имеющуюся патологию половой сферы пациента. Поэтому адекватное лечение ЭД, по нашему мнению, невозможно без учета психологических особенностей больного, а в ряде случаев должно напрямую ими определяться. В данной работе впервые была проведена попытка объективизации клинико-психологической картины больного ЭД, с акцентом на условия, этапы и особенности формирования изменений психики конкретного пациента, анализу его личностных реакций в различных жизненных ситуациях.

Важнейшим элементом психодиагностических мероприятий у больных ЭД, результаты которого во многом определяют тактику дальнейших терапевтических мероприятий, следует считать психофизиологическое, обследование перед началом комплексного лечения. В связи с этим в данной работе наиболее объемными были психодиагностические мероприятия именно в периоде выбора варианта терапии.

Для получения субъективной оценки выраженности ЭД предложено большое количество различных вопросников. Все они, в общем, похожи и различаются лишь объемностью и представлением стимульного материала. Мы провели исследования у всех наших пациентов с использованием двух таких вопросников: объемного (МКФ-1, содержащего 13 вопросов) и упрощенного (МИЭФ-5, содержащего 5 вопросов), а затем провели сравнительную оценку полученных с использованием этих тестов данных.

Анализ показал, что результаты тестирования по выбранным методикам оказались в целом сопоставимы. Так, при выполнении пациентами теста МКФ-1 оказалось, что у всех обследованных больных имели место явления эректильной дисфункции. При этом у 29% (95 человек) пациентов интегральный показатель копулятивной функции, определяемый по шкале МКФ, оказался ниже нормативных значений для всех возрастных групп, находясь в диапазоне 50-60% от его максимальной выраженности. Это позволило рассматривать выраженность ЭД у данной группы больных как «ЭД легкой степени тяжести». В среднем по этой подгруппе больных интегральный показатель КФ находился в пределах 54,4+3,3%.

У 36% больных (118 человек) диапазон значений интегрального показателя копулятивной функции (ИГЖФ) находился в пределах 25-50% от возрастного максимума, что было определено нами как «эректильная дисфункция умеренной степени выраженности». Средние по данной подгруппе значения ИГЖФ составили 37,6±3,4%.

У остальных 35% больных (115 человек) зарегистрированные значения интегрального показателя КФ оказались ниже 25% (в среднем 17,2+2,0%), что было расценено как «ЭД тяжелой степени».

Таким образом, судя по результатам теста МКФ-1, примерно у 65% пациентов была зарегистрирована нетяжелая форма ЭД, у 35% - ЭД тяжелой степени выраженности.

При анализе данных, полученных с использованием теста МИЭФ-5, оказалось, что легкая форма ЭД отмечена примерно у 30% (99 человек)-обследованных больных. У этих пациентов международный индекс эректильной функции находился в диапазоне 16-21 баллов (в среднем 18,7±1,2 балла). У105 больных (32%) значения МИЭФ составляли 11-15 баллов (в среднем 13,1+1,3 балла), что позволило отнести их в подгруппу больных с умеренно и средне выраженной ЭД. И, наконец, в подгруппу пациентов с тяжелой степенью субъективной выраженности ЭД вошли 125 больных (38%). Значения МИЭФ у данной категории пациентов находились в диапазоне 1-9 баллов (в среднем 6,9±1,3 балла).

Проведение корреляционного анализа данных, полученных с использованием обеих методик, показало, что между их результатами имеет место сильная отрицательная корреляционная связь (г= - 0,87). Достоверность коэффициента корреляции была также высокой (р<0,001). Следовательно, обе методики дают примерно одинаковые по информативности результаты, что позволяет в практических целях отдать предпочтение той из них, которая является более простой и удобной в использовании. Вне сомнения, что этим требованиям более удовлетворяет тест МИЭФ-5, использование которого мы и рекомендуем для решения аналогичных задач.

Как было указано в главе 2, у всех больных при обращении за медицинской помощью было проведено углубленное КЛИИ для объективной* оценки степени тяжести ЭД. По результатам этих исследований в группу пациентов с легкой формой ЭД (отсутствие грубой органической сосудистой патологии, тяжелых форм сахарного диабета и ИБС, кавернозного фиброза, деформаций полового члена, предшествующей радикальной простатэктомии и т.д.) вошли 31% от всех обследованных больных (102 человека).

В группу с умеренной и средней выраженностью ЭД вошли пациенты с наличием органических расстройств средней степени выраженности (органическая сосудистая патология; ИБС, стенокардия напряжения II-III функционального класса; сахарный диабет; последствия радикальной простатэктомии, травм головного и спинного мозга, таза и др.). Относительное число таких больных составило 42% от общей выборки (139 человек).

И, наконец, тяжелые формы ЭД при первичном КЛИИ выявлены у 27% пациентов (88 человек). У этих больных имели место грубые органические нарушения, в том числе - кавернозный фиброз, болезнь Пейрони, ятрогенная интракавернозная олеогранулема.

В сводной таблице (табл. 7) приведены сравнительные результаты первичного распределения больных по степени тяжести ЭД, полученные с использованием выбранных методов исследования.

Таблица 7. Распределение обследованных больных эректильной дисфункцией на группы (%) по степени тяжести, определенной с использованием различных методов исследования

Методика	Выраженность ЭД
	Легкая	Умеренная и средняя	Тяжелая
КЛИИ	31	42	27
МКФ-1	29	36	35
МИЭФ-5	30	32	38

Как видно из таблицы, результаты исследования степени тяжести ЭД, проведенные с использованием различных приемов, оказались в целом сопоставимыми. Следует отметить, что у всех пациентов с тяжелой формой ЭД, выявленной при КЛИИ, при проведении тестирования по вопросникам МКФ-1 и МИЭФ крайняя выраженность ЭД была подтверждена, что отразилось в результатах корреляционного анализа. Коэффициенты корреляции между результатами тестов МКФ-1 и МИЭФ-5, с одной стороны, и степенью тяжести ЭД, определенной с использованием КЛИИ, с другой, оказались равными 0,62 и -0,60 (р<0,05), соответственно, что свидетельствовало о наличии достоверных корреляционных связей средней «силы». Характерно, что существенных различий по величине и достоверности представленных коэффициентов корреляции между методиками МКФ-1 и МИЭФ-5 не отмечалось, что подтверждает приведенное выше положение о примерно одинаковой информационной способности указанных тестов, касающейся степени тяжести ЭД.

Характерно, что основные несоответствия в результатах выбранных методик исследования имели место, главным образом, в дифференциальной диагностике умеренной/средней и тяжелой форм ЭД. Поэтому в сомнительных случаях для уточнения степени тяжести ЭД, и, следовательно, выбора адекватного варианта лечения основным способом остается применение пробной ступенчатой терапии трех линий (см. выше), что и было выполнено в данном исследовании.

Кроме этого, дополнительным инструментом дифференциальной диагностики степени тяжести ЭД, на наш взгляд, может служить углубленное исследование индивидуально- и социально-психологических качеств пациента. Естественно, что речь идет лишь о тех личностных свойствах, состояние которых напрямую зависит от наличия ЭД и ее выраженности. С целью выявления таких психологических характеристик был проведен следующий этап исследования. При его планировании мы исходили из того соображения, что для решения задачи выбора адекватной терапии ЭД на этапе первичного обследования основной, проблемой является диагностика тяжелых форм ЭД, у которых успешность терапий 1-й и 2-й линий является маловероятной. Поэтому по результатам КЛИИ все пациенты были разделены на 2 основные группы: с нетяжелым (n1=241) и тяжелым (n2=88) течением. Анализ результатов психодиагностических исследований осуществляли как раздельно в этих группах, так и по всей выборке больных.

В качестве основного инструмента оценки личностных особенностей пациентов во время первичного обследования нами был использован тест СМИЛ (см. главу 2). Несмотря на то, что в последнее время ряд авторов указывает на нецелесообразность применения данного теста в условиях клиники в связи с его «чрезвычайной трудоемкостью» для больного, в нашем исследовании мы смогли провести обследование с использованием теста СМИЛ у всех наших пациентов. При этом получаемая информация являлась базисом для дальнейшего динамического контроля за психоэмоциональными отклонениями больных, во время проведения которого использовались менее утомительные психодиагностические процедуры.

Результаты проведения теста СМИЛ у больных с различными формами ЭД представлены на рис. 1. Анализ полученных данных показал, что для больных ЭД характерными являются выраженные изменения личностных качеств, где невротические расстройства и психотические проявления могут быть представлены в равной мере у одного пациента. Об этом свидетельствует значительное (выше верхних границ условной нормы) отклонение шкал как невротического (истерии, депрессии, ипохондрии), так и психотического (психопатии, психастении) блоков на усредненном личностной профиле. При этом максимально выраженным был подъем шкал ипохондрии и психастении, составляя в среднем 77-79 Т-баллов. Кроме этого, для больных ЭД характерным являлось повышение сенситивности («высокая» шкала 5 - «мужественности-женственности») и даже наличие шизоидных и паранойяльных акцентуаций (умеренное повышение шкал 8 и 6), что, на наш взгляд, существенно ухудшает психологическое состояние больного, не позволяя адекватно оценивать происходящее, направлять все усилия пациента на борьбу с патологическим процессом. Характерной психологической особенностью больных ЭД, также оказывающей, на наш взгляд, выраженное влияние на весь процесс их жизнедеятельности, являются выраженные интровертивные акцентуации в социально-психологических отношениях (значительное (у некоторых больных до 85 Т-баллов) повышение шкалы 10 - социальной интроверсии и понижение шкалы 9 - гипомании). Это свидетельствует об «уходе» больного в себя, естественном стремлении к сокрытию своих проблем со здоровьем даже от окружающих его близких людей.

Рис. 1. Результаты теста СМИЛ у больных с нетяжелой (n=241) и тяжелой (n=88) формами ЭД во время перинного обследования (М±m)

Примечание 1. Пунктирными линиями показаны верхняя и нижняя границы нормативных значений шкал профиля СМИЛ. Жирными линиями - границы условно нормативных значений по Л.Н. Собчик (23)
Примечание 2. Достоверность различий между группами больных: * - р<0,05.

При этом больные ЭД во время обследования нередко демонстрировали наличие аггравационных склонностей в ответах (высокие значения шкалы F в сочетаний с низкими показателями по шкалам L и К), что, на наш взгляд, является свидетельством попыток привлечения дополнительного внимания к себе врачебного персонала, недоверием к адекватности проводимым у них лечебным мероприятиям.

Представленные сведения позволяют констатировать, что для больных ЭД характерным является полиморфная картина достаточно глубоких личностных нарушений, сочетание которых может быть самым разнообраз-ным. По всей видимости, тактика поведения врача при общении с больным ЭД на этапе диагностики и выбора варианта лечения должна быть сугубо индивидуальной, основанной на глубоком анализе личности пациента.

Обращает на себя внимание, что по абсолютному большинству личностных характеристик между группами больных с различной степенью тяжести ЭД достоверных различий не выявлялось. Имели место лишь тенденции к большему подъему основных шкал СМИЛ у больных с тяжелой формой заболевания. Однако по выраженности депрессивных акцентуаций в личностном реагировании достоверные межгрупповые различия все же имели место: у больных с тяжелой формой ЭД средние значения по шкале «депрессия» оказались примерно на 21% выше, чем у больных другой сравниваемой группы (р<0,05). Следовательно, указанная шкала может быть рассмотрена в качестве возможного диагностического инструмента для решения- вопроса о тяжелой или нетяжелой форме заболевания^ что было подтверждено результатами корреляционного анализа между значениями-шкал СМИЛ и степенью тяжести ЭД, определенной с использованием КЛИИ, по всей выборке больных (табл. 8).

Таблица 8. Коэффициенты парной корреляции Пирсона между показателями теста СМИЛ и степенью тяжести эректильной дисфункции

Шкала теста СМИЛ	Степень тяжести ЭД
Истерия (Hs)	0,30(*)
Депрессия (D)	0,57**
Ипохондрия (Ну)	0,47*
Психопатия (Pd)	0,23(*)
Мужественность / женственность (Mf)	0,31*
Паранойя (Ра)	0,19
Психастения (Pt)	0,44*
Шизофрения (Sc)	0,30*
Гипомания (Ма)	-0,31*
Социальная интроверсия (Si)	0,39*

Примечание. Достоверность коэффициентов корреляции: (*) р<0,1; * р<0,05;**р<0,01.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что личностные девиации больного в значительной степени детерминируются выраженностью ЭД. Несмотря на то что «сила» полученных взаимосвязей была невелика, обращает на себя внимание наличие достоверных (или близких к таковым) коэффициентов корреляции между степенью тяжести заболевания и большинством шкал СМИЛ. Следует отметить, что выраженность и статистическая значимость корреляционных связей были существенной большими для показателей СМИЛ, характеризующих наличие невротических тенденций в психологическом состоянии пациентов. Однако имели место достоверные коэффициенты парной корреляции между степенью тяжести ЭД и психотическими акцентуациями, как, например, это отмечалось для шкалы Sc.

Характерно, что наиболее сильной и достоверной (г=0,57, р<0,01) оказалась положительная корреляционная связь между степенью тяжести ЭД и выраженностью депрессивных тенденций в психологическом статусе больных. По: нашему мнению, данный факт служит дополнительным свидетельством того, что именно уровень депрессии может служить одним из психологических маркеров степени тяжести ЭД; Для экспресс-оценки уровня депрессии в психологических исследованиях используется «шкала депрессии» Тейлора (см. главу 2), которую мы сочли целесообразным применить при осуществлении динамических обследований, и рекомендуем использовать для аналогичных целей другим специалистам.

На наш взгляд, методика СМИЛ может являться методом; выбора в углубленной диагностике личностных особенностей больных ЭД, несмотря на основной ее недостаток — утомительность процедуры тестирования для пациента. Но, как показал наш опыт, при ее проведении нет необходимости ответа на все вопросы за одну процедуру, можно разбить выполнение методики на несколько периодов, которые, в свою очередь, могут быть разнесены на несколько дней. Наиболее удобным представляется бланковый метод тестирования с последующей компьютерной обработкой полученных данных.

Имевшийся в нашем распоряжении автоматизированный лицензированный вариант методики СМИЛ («ИМАТОН», С.-Петербург) с прилагавшимися к нему инструкциями по организации тестирования и интерпретации полученных данных позволял нам работать с данной методикой даже без углубленной психофизиологической подготовки..

Следующий этап работы был посвящен анализу результатов выполнения нашими пациентами теста оценки типов отношения- к болезни (см. главу 2). При планировании данных исследований мы исходили из важности детального понимания отношений пациента к своему состоянию, врачебному персоналу клиники, проводимому лечению, от чего во-многом зависит успешность последнего.

Оценка ТОБ была проведена у всех пациентов при осуществлении первичных обследований. Исследования проводились бланковым методом с последующей компьютерной обработкой данных с использованием оригинальной программы. Результаты исследования представлены в табл. 9. Проведенный анализ исходных ТОБ дал нам возможность сформулировать некоторые общие закономерности, касающиеся особенностей типов отношения к болезни у больных ЭД, регистрируемые во время первичного обследования. Следует отметить, что представленные закономерности типичны только для больных ЭД, обратившихся за медицинской помощью, для которых их заболевание является серьезной проблемой, вызывающей дистресс. Как видно из таблицы, наибольшие абсолютные цифры балльной оценки ТОБ соответствовали тревожному, ипохондрическому и неврастеническому и типам, причем выраженность этих ТОБ оказалась достоверно большей (р<0,05) у больных с тяжелой формой ЭД. Следует отметить, что результаты тестов СМИЛ и ТОБ во многом совпадали, что дает возможность считать полученную информацию достоверной.

Таблица 9. Шкальные оценки (баллы) типов отношений к болезни (М±m) с нетяжелой (n=241) и тяжелой (n=88) формами эректильной дисфункции


Тип отношений к болезни	Выраженность признака, балл Степень тяжести ЭД
	Нетяжелая форма ЭД	Тяжелая форма ЭД
Гармонический (Г)	12,3+U	9,6+2,0*
Эргопатический (Р)	11,2±1,0	8,5±1,1*
Анозогностический (3)	10,0+1,2	7,2±1,4*
Тревожный (Т)	16,0+1,2	19,9±0,9*
Ипохондрический (И)	17,3±1,1	19,0+0,8*
Неврастенический (Н)	15,2±1,0	17,8+1,2*
Меланхолический (М)	4,8±1,3	4,0+1,9
Апатический (А)	4,2±1,4	4,0±1,2
Сенситивный (С)	7,2+1,4	5,3±1,3
Эгоцентрический (Я)	5,9±0,7	7,0+1,4*
Паранойяльный (П)	6,0+1,6	6,7+1,5
Дисфорический (Д)	7,8±1,2	10,9±1,0*

Примечание. Достоверность различий между группами больных: * -р<0,05.

Психологическое описание этих ТОБ дано авторами метода (12, 13). Мы сочли целесообразным кратко их привести, чтобы картина психологического состояния больных ЭД стала более целостной.

Так, лица с тревожным типом, как правило, ощущают непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни и проводимого лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов». Многие из них предпочитают очень внимательно слушать высказывания о признаках заболевания других больных, находя у себя схожие проявления. Настроение тревожное, угнетенность вследствие этой тревоги.

У больных с ипохондрическим ТОБ отмечается сосредоточенность на субъективных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и высказывание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязнь вреда и болезненности процедур.

Неврастенический ТОБ характеризует больного как человека с поведением по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость неудач лечения, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.

Авторы использованной методики считают, что относительно благоприятным для больного является преобладание гармонического, эргопатического или анозогностического (1 блок шкал) типов отношений к болезни.

Во II и III блоки включены шкалы таких типов реагирования на болезнь, которые характеризуются наличием личностной дезадаптации в связи с заболеванием. При этом указанные блоки принципиально различаются между собой характером дезадаптивных проявлений.

Так, второй блок, включает типы реагирования с интрапсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический^ меланхолический и апатический. Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь.

Третий блок шкал содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью. Эти типы отражают такое сенсибилизированное отношение к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Такие больные при различных эмоционально-аффективных реакциях также характеризуются дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования: они или стесняются своего заболевания, или «используют» его в своих целях, строят концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге и др.

Таким образом, различия, положенные в основу деления типов отношения к болезни на второй и третий блоки, состоят в том, что при близком спектре эмоционально-аффективного реагирования типы, входящие в эти блоки, отражают разную направленность дезадаптивных реакций.

Как показано на рис 2, у обследованных нами больных ЭД, независимо от степени тяжести ЭД, отмечалось выраженное относительное преобладание лиц, отнесенных на момент первичного обследования ко II блоку реагирования на болезнь (в среднем около 45-50% от всех пациентов).

Лица, отнесенные к III блоку ТОБ, составляли около трети от всех обследованных. У этой группы больных ведущими были эгоцентрический и дисфорический типы отношения к болезни. Характерно, что при тяжелой форме ЭД относительное число больных, имеющих негативные ТОБ, было существенно большим.

Более благоприятное и адекватное реагирование на болезнь (I блок), включающий гармонический, эргопатический и анозогностический типы ОБ, регистрировали приблизительно лишь у 18-25% больных ЭД.

Следовательно, для большинства больных ЭД, обратившихся за помощью, кроме существенных негативных изменений личностных качеств, характерным является неадекватное отношение к своему состоянию, проводимому до этого лечению.

Рис. 2. Распределение обследованных больных с нетяжелой (n=241) и тяжелой (n=88) формами ЭД по блокам ТОБ (в %)

При этом типы отношения к болезни у больных ЭД чаще не проявлялись четко и однозначно, характеризуясь «размытостью» и смешанностью различных вариантов. Тем не менее, в целях некоторого упрощения анализа полученных результатов, мы посчитали целесообразным во всех случаях выделять преобладающий ТОБ.

Для выявления возможной взаимозависимости варианта ТОБ и степени тяжести ЭД, выявляемой при помощи КЛИИ, был проведен корреляционный анализ полученных данных. Для облегчения интерпретации его результатов в качестве зависимых переменных мы использовали не отдельные типы ОБ, а их блоки (табл. 10).

Таблица 10. Коэффициенты парной корреляции Пирсона между вариантом блока ТОБ и степенью тяжести эректильной дисфункции

Блок ТОБ	Степень тяжести ЭД
I блок (гармонический)	-0,29(*)
II блок (интрапсихический)	0,59**
ПГблок (интерпсихический)	0,39*

Примечание. Достоверность коэффициентов корреляции: (*) - р<0,1; * -р<0,05; ** - р<0,01.

Как следует из представленных данных, несмотря не небольшие абсолютные значения, достоверные коэффициенты корреляции были выявлены между степенью тяжести ЭД и выраженностью шкал II и Ш блоков ТОБ. При этом максимально выраженными из всех представленных были корреляционные взаимоотношения тяжести ЭД со шкалами II блока ТОБ, что позволяет рассматривать данную характеристику психологического состояния больного ЭД в качестве возможного критерия степени тяжести-данного заболевания.

Кроме вышеприведенных достаточно часто используемых в медико-психологических и клинических исследованиях тестов-вопросников, в нашей работе были применены объективные психофизиологические методики, направленные на выявление тенденций больного к девиантному поведению (см. главу 2). В связи с тем, что данные методы были у больных ЭД использованы впервые, мы приводим углубленный анализ получаемых, с их помощью результатов.

Как известно, одной из серьезнейших проблем, с которыми сталкивается врач, имеющий дело с психотравмирующими нарушениями здоровья крайней степени выраженности, является проблема суицидального риска пациента (2, 17, 176). Многочисленные косвенные свидетельства наличия данной проблемы у больных с низкой успешностью лечения ЭД мы неоднократно отмечали за период нашей работы с такими пациентами.

Сложность данной проблемы заключается еще и в том, что склонность к ситуационно обусловленному истинному суицидальному поведению чрезвычайно трудно диагностировать, поскольку основными инструментами диагностики являются интервью и методики самоотчета (6, 11), а большинство пациентов весьма неохотно раскрывают свои суицидальные мысли и переживания.

Как было показано в главе 2, использованная нами методика оценки показателя суицидального риска (ПСР) основана на регистрации объективных показателей изменений процессов переработки информации, что существенно повышает вероятность выявления лиц, склонных к суицидальному поведению (4). В связи с этим нам представлялось целесообразным не только привести средние данные, полученные в выборке наших пациентов с использованием методики оценки ПСР, но и проанализировать частоту встречаемости скрытого суицидального поведения, имеющего место у больных ЭД. Тем не менее, мы отдавали себе отчет в том, что по результатам, полученным на такой сравнительно небольшой выборке больных, судить о частоте суицидального риска у пациентов с данной нозологией не вполне корректно, поэтому представляемая информация является своего рода прологом к дальнейшему углубленному изучению данной проблемы.

При исследованиях, проведенных с использованием метода оценки риска аутоагрессивного поведения больных эректильной дисфункцией, было установлено, что число таких пациентов в обследованной выборке больных составило примерно 15% (49 человек), при этом у 45 человек из этой группы больных (92%) диагностирована тяжелая форма эректильной дисфункции. На рис. 3 представлены данные, полученные с использованием методики оценки ПСР у пациентов с наличием (группа 2) и отсутствием (группа 1) риска суицидального поведения.

Рис. 3. Время сенсомоторной реакции больных ЭД на звуковой сигнал при восприятии предложений с нейтральной и суицидальной тематикой (М±m)

Примечание 1. Группа 1 - пациенты с отсутствием риска суицидального поведения (п=280); группа 2 - больные с признаками риска суицидального поведения (n=49).
Примечание 2. Блоки предложений с суицидальным содержанием: № 5, 10, 15.
Примечание 3. Достоверность различий соответствующих показателей между группами пациентов: * - р<0,001.

Как следует из анализа представленных» данных, у пациентов с отсутствием риска суицидального поведения имеет место относительно стабильная скорость реагирования на предъявляемые звуковые стимулы независимо от семантического формата предъявляемой информации. По мнению авторов методики оценки ПСР (5), это свидетельствует об отсутствии предвзятости внимания у таких пациентов к информации с суицидальным содержанием и может быть расценено, как благоприятный результат тестирования.

У пациентов группы 2 отмечалось резкое возрастание среднего времени сенсомоторной реакции (р<0,001) на звуковой сигнал во время предъявления; блоков предложений с суицидальной тематикой. Данный. факт свидетельствует об-избирательности внимания к такой информации и, следовательно, о риске аутоагрессивного поведения(5).

Интересным, на наш взгляд, представляется факт, не отмеченный даже авторами использованной: методики в своих наблюдениях и касающийся снижения скорости реагирования на звуковой сигнал у больных группы 2 даже при предъявлении предложений с нейтральным содержанием, которые следовали за блоками предложений с суицидальной тематикой; По; всей видимости, восприятие и переработка «суицидальной информации» для* этих больных является своего рода доминантой в;, сознании и сопровождается последействием, индуцируя* торможение других нервных, центров и* ассоциативной коры. Возможно, наличие данного феноменапри выполнении подобного рода психологических тестов также следует рассматривать как косвенный признак имеющихся нарушений; резервов внимания и предвзятости внимания к стимулам, несущим значимую для обследуемого информацию.

На рис. 4 представлены значения интегрального показателя выполнения методики оценки ПСР больными ЭД1 Как следует из анализа приведенных данных, у больных с наличием риска к; аутоагрессии отмечается; высокодостоверное (р<0,001) снижение интегрального показателя суицидального риска почти, вдвое по> сравнению с пациентами? с отсутствием; предвзятости внимания к «суицидальной информации».

Характерно, что у всех больных из группы 2 т при диагностике психологического статуса с использованием СМИЛ (шкала депрессии в среднем на уровне 70 Т-баллов, шкала ипохондрии - 71 Т-балла, шкала социальной интроверсии 68 Т-баллов), ни при беседах с лечащим врачом и медицинским психологом убедительных данных, свидетельствующих о риске суицидального поведения, отмечено не было.

Рис. 4. Средние значения интегрального показателя суицидального риска больных ЭД (М±т) сравниваемых групп

Примечание 1. Группа 1 - пациенты с отсутствием риска аутоагрессивного поведения (п=280); группа 2 - больные с признаками риска аутоагрессивного поведения (п=49). Примечание 2. Достоверность различий: * - р<0,001.

По нашей просьбе медицинский психолог провела тестирование этих пациентов с использованием традиционных тестов оценки тенденций к самоповреждающему поведению (1, 21), широко использующихся в психологической практике (20). Применение данных тестов позволило выявить наличие маловыраженных суицидальных тенденций лишь у 15 из тех 49 пациентов (31%), у которых склонность к аутоагрессии была зарегистрирована с использованием методики оценки ПСР.

Таким образом, учитывая выявленные в настоящем исследовании данные, касающиеся значительного риска аутоагрессивного поведения у больных ЭД, а также высокой информативностью оценки ПСР по выявлению этого риска, представляется важным обязательное тестирование таких больных с использованием данной методики. Как показали наши исследования, высокий уровень риска суицидального поведения характерен лишь для больных, страдающих тяжелыми формами.ЭД и имеющих негативный преморбидный психоэмоциональный фон. Поэтому методика оценки ПСР может служить дополнительным инструментом дифференциальной диагностики именно таких форм ЭД. Кроме этого, использование данной методики может быть целесообразным при динамическом контроле состояния пациента в процессе проводимой терапии, как это будет показано ниже.

Одной из интегральных личностных характеристик здорового и больного человека является уровень нервно-психической устойчивости (НПУ) или стрессоустойчивости. Несмотря на достаточную стойкость этого качества! личности, в случае выраженных психотравмирующих ситуаций, к каким, например, относится ЭД, уровень НПУ может существенно снизиться, что крайне негативно отражается на общем состоянии пациента, резко затрудняет процесс лечения и реабилитации.

Как указывает ряд известных клинических психологов, НПУ может служить интегральным маркером девиаций психологического статуса пациента (7, 22). Однако и в психологических исследованиях, и в клинике в подавляющем числе случаев оценка НПУ проводится путем использования1 тестов-вопросников, что по разным причинам, как указывалось выше, не всегда дает возможность получения надежной информации о состоянии этого важнейшего психологического качества.

В нашем исследовании для оценки НПУ больных ЭД была использована автоматизированная методика ОСУ, основанная на анализе объективных психофизиологических показателей (см. главу 2). Следует подчеркнуть, что одной из важных особенностей данной методики является короткое время тестирования (общее время выполнения теста не превышает 6 мин), что несравнимо со временем выполнения традиционных бланковых методик оценки НПУ. Поэтому данный метод рассматривался нами как методика выбора по экспресс-оценке стрессоустойчивости больных ЭД.

При проведении первичного обследования все пациенты разделились на три неравные группы. При этом для большинства больных ЭД были характерными те или иные варианты снижения уровня стрессоустойчивости.

На рис. 5 показаны усредненные кривые, отражающие характер выполнения методики ОСУ больными ЭД с различным уровнем стрессоустойчивости. Так, для пациентов группы 1, в которую вошли 69 пациентов (21% от всех обследованных больных), было характерным отсутствие изменений, латентного времени сложной сенсомоторной реакции на разных этапах тестирования. Согласно данным М.В.Зотова (4), подобная ситуация является характерной для лиц с нормальным уровнем НПУ.

Во 2-ю группу было отнесено 135 больных ЭД (41% от всех пациентов). Для лиц данной группы характерным явилось наличие реагирования на предъявление стрессогенной информации лишь в первые 40-60 со второго этапа тестирования. По мнению М.В.Зотова и соавт. (4), подобный тип реагирования свидетельствует о пониженной стрессоустойчивости обследованных лиц, но и в то же время — о наличии психологических резервов, с помощью которых пациенты имеют возможность «подавить» восприятие стрессогенной информации и вернуться к исходному уровню работоспособности.

Рис. 5. Среднее латентное время сложной сенсомоторной реакции больных ЭД
с различным уровнем нервно-психической устойчивости
на различных этапах выполнения теста ОСУ

Примечание 1. Группа 1 - больные с нормальным уровнем НПУ (n-69); группа 2 - пациенты с умеренно сниженным уровнем НПУ (n=135); группа 3 — больные с выраженным снижением уровня НПУ (n=125).
Примечание 2. Стрелкой показано начало предъявления стрессогенной шумовой информации
Примечание 3. Достоверность различий соответствующих показателей: ПО) сравнению с 1-й группой - ** - р<0,01, *** - р<0,001; между 2-й и 3-й группами - х - р<05055 XX - р<0,01, ххх - р<0,001.

В 3-ю группу стрессоустойчивости были включены 125 больных (38% от всей выборки). Усредненный график работоспособности этих пациентов был принципиально иным по сравнению с двумя другими группами. Для данной категории больных характерным оказалось существенное (р<0,001) ухудшение показателя сенсорной работоспособности в период предъявления в качестве помех информации стрессогенного содержания и отсутствие возможностей к «подавлению» восприятия указанной информации. Об этом свидетельствовало стабильное увеличение латентного времени сенсомоторной реакции на втором этапе тестирования. По мнению авторов методики ОСУ, такой вариант реагирования характерен для лиц, имеющих выраженное снижение НПУ.

Расчет интегрального показателя психоэмоциональной регуляции у больных обследованных групп показал (рис. 6), что у больных группы I величина ИП НПУ (1,00±0,05 у.е.) достоверно (р<0,05) отличается от значений ИП НПУ у больных группы 2 (0,79+0,06 у.е.) и высоко достоверно (р<0,001) - от значений данного показателя больных группы 3 (0,59±0,07 у.е.).

Кроме этого, достоверные различия по показателю ИП НПУ (р<0,05) зарегистрированы также между 2-й и 3-й группами больных.

Рис. 6. Средние значения интегрального показателя НПУ у больных эректильной дисфункцией
с различным уровнем стрессоустойчивости (М±m)

Для выявления взаимосвязи интегральных показателей тестов ОСР и ОСУ со степенью тяжести ЭД, выявляемой при помощи КЛИИ, был проведен корреляционный анализ полученных данных (табл. 11).

Таблица 11. Коэффициенты парной корреляции между интегральными показателями тестов ОСР, ОСУ и степенью тяжести эректильной дисфункции

Примечание. Достоверность коэффициентов корреляции: * - р<0,05, ** -р<0,01.

Как следует из представленных данных, между изученными показателями психоэмоционального состояния больных и степенью тяжести ЭД имеет место высоко статистически значимая. (р<0,01) отрицательная, корреляционная связь средней «силы». Другими словами, по мере нарастания степени тяжести эректильной дисфункции достоверно снижается уровень НПУ больных и повышается риск суицидального поведения. При этом выраженные негативные сдвиги изученных психологических параметров, как правило, характерны для тяжелой формы эректильной дисфункции дифференциальная диагностика которой и является, как указывалось выше, основной задачей первичного обследования таких больных.

Проведенные исследования показали, что использованный нами психодиагностический комплекс достаточно адекватно решает задачу углубленной оценки исследования психологического статуса больных ЭД. Однако его проведение в полном объеме сопряжено со значительными техническими сложностями в связи с трудоемкостью и длительностью исследований. При этом не все методики, или получаемые с их помощью показатели оказались достаточно информативными для уточнения степени тяжести ЭД и, следовательно, для осуществления прогнозирования успешности того или иного варианта лечения.

Для решения задачи повышения надежности диагностики степени тяжести ЭД и прогноза успешности назначаемого лечения мы решили воспользоваться процедурой многофакторного регрессионного анализа, где в виде зависимой переменной (Y) выступала степень тяжести ЭД (определенная при помощи КЛИИ). В виде независимых (X/) переменных выбирались те интегральные показатели психологического статуса больных, которые оказались наиболее тесно связаны с зависимой переменной (по результатам корреляционного анализа), были легки в регистрации и интерпретации и наиболее объективно отражали изучаемое психологическое качество. При этом для практических целей мы разработали несколько регрессионных моделей с различным количеством зависимых переменных, поскольку, естественно, не всегда имеется возможность проведения психологического обследования больного ЭД в полном объеме.

Проведенный регрессионный анализ с использованием всех пяти независимых переменных (шкалы МИЭФ-5, депрессии, 2-й блок ТОБ, ИП-НПУ и ИПСР) показал, что такое количество факторов для построения» модели степени тяжести ЭД является избыточным. Из числа значимых факторов исключался показатель, получаемый с использованием теста Тейлора (уровень депрессии). Причем при искусственном вычленении из регрессионной матрицы фактора «2-й блок ТОБ», фактор «уровень депрессии» становился достоверным (модель №2, табл. 12). По всей видимости, причиной данного факта является корреляция между этими показателями.

Следовательно, при построении наиболее оптимальной регрессионной модели степени тяжести ЭД с использованием рассмотренных факторов, отражающих психологический статус больных, целесообразно включать либо методику ТОБ, либо шкалу депрессии. Хотя более информационно способной является все же модель с использованием фактора «2-й блок ТОБ» (модель №1).

Об этом свидетельствовали наибольшие по сравнению с остальными регрессионными моделями величины коэффициентов множественной детерминации (R2) и множественной корреляции (R), рассчитанные для данной модели (0,66 и 0,81, соответственно). Учитывая, что величины указанных коэффициентов оказались существенно выше их критических значений (0,5 и 0,7, соответственно), можно сделать вывод о высокой информационной способности данной модели. Достоверность данной модели была также высокой (F>F0,001).

Таблица 12. Таблица констант и коэффициентов регрессии (Х±m),
показателей информационной способности и достоверности регрессионных
«моделей степени тяжести эректильной дисфункции»

При замене показателя, регистрируемого с использованием методики ТОБ, на показатель уровня депрессии (модель №2), информационная способность модели несколько снизилась (R2=0,63, R=0,79), хотя высокий уровень достоверности сохранялся (F > F 0,001).

При уменьшении числа независимых переменных, включаемых в матрицу для построения регрессионных уравнений до трех, информационная способность моделей существенно снижалась при сохранении степени их достоверности. При этом наиболее высокой оказалась информативность у модели, в структуру которой вошли показатели тестов МИЭФ-5, ОСУ и ОСР (модель №4). При замене показателя одного из объективных тестов (ОСУ или ОСР) на результаты тестирования с использованием вопросника (тест Тейлора или методика оценки ТОБ), информационная способность моделей снижалась (R =0,56-0,58; R=0,76-0,77). Уменьшался также- уровень их достоверности (F> F 0,001).

«Двухфакторные» регрессионные модели (№ 6,7,8) оказались еще менее информационно способными, и статистически значимыми: коэффициенты множественной детерминации у таких моделей находились на «критическом» уровне (0,50-0,53), при F> F 0,05. Характерно, что даже для-таких моделей степень информационной способности оказалась наибольшей при включении в их состав объективных психофизиологических показателей (тесты ОСУ или ОСР).

При проведении линейного однофакторного регрессионного анализа информационно способных и достоверных моделей степени тяжести ЭД не получено. В качестве примера в таблице приведено уравнение регрессии, отражающее соотношение тяжести ЭД и показателя теста МИЭФ-5 (№9). Как следует из анализа модели; она оказалась не информационно способной и незначимой (R2=0,33; R=0,57; F< F0,05).

Таким образом, по итогам проведенного регрессионного анализа можно сформулировать несколько выводов. Оптимальным для осуществления надежного экспресс-прогноза степени тяжести ЭД является использование 4 психофизиологических показателей, интегрально описывающих субъективное и психофизиологическое состояние больных: МИЭФ-5, ИПНПУ, ИПСР, выраженность 2-го блока ТОБ (или уровень депрессии).

В случае невозможности по указанным и другим причинам использования предложенного нами комплекса в целях диагностики индивидуально-психологических особенностей больных ЭД становится актуальным вопрос о проведении психодиагностического обследования по сокращенной программе. На наш взгляда из предложенного? комплекса методических приемов ни при каких условиях нельзяштка-заться от теста МИЭФ-5, дающего прямую информацию о субъективной выраженности эректильной дисфункции.

Что касается других методик, то естественно, что при осуществлении скрининговых обследований предпочтение должно отдаваться методикам, позволяющим лечащему врачу за, короткое: время получить максимально значимую и достоверную информацию по основным видам психосоматических нарушений и их выраженности у конкретного больного ЭД.

Как показал наш опыт использования психодиагностических тестов у больных ЭД, при использовании такой сокращенной диагностической программы наиболее удобными для лечащего врача и пациента являются: полностью автоматизированные методики исследования, при выполнении которых отсутствует монотонность и необходимость ответов на многочисленные прямые вопросы, имеется возможность четкой количественной; оценки исследованных психологических качеств. Кроме этого, такие тесты являются наиболее удобными при осуществлении контроля за динамикой, состояния пациентов в процессе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Полностью удовлетворяли указанным требованиям использованные нами тесты ОСР и ОСУ, предоставляющие, как было показано выше, исчерпывающую информацию о наличии склонности пациента к суицидальному поведению и уровне его НПУ. При этом аналоги данных тестов уже нашли широкое применение в клинических исследованиях, и их достоверность убедительно доказана (4, 5).

Применение данных тестов позволяет за сравнительно небольшое время (примерно 30 мин) получить достаточно большой объем объективной информации о психофизиологическом состоянии и личностных качествах пациента. Важными преимуществами данных методик является возможность их использования врачом, не имеющим психологического образования, поскольку в результате тестирования специалист получает максимально упрощенную информацию в виде интегральных показателей тестов, которую не составляет труда интерпретировать. Однако следует еще раз подчеркнуть, что надежность прогноза степени тяжести ЭД по субъективным и психофизиологическим качествам снижается по мере исключения из диагностической программы предложенных нами тестов.

Информационная способность разработанных нами наиболее надежных регрессионных моделей (№1 и 2) в отношении прогноза степени тяжести ЭД была проверена в дальнейшем, когда степень тяжести ЭД уточнялась на основании анализа эффективности проводимых у больных ЭД лечебно-реабилитационных мероприятий. Кроме этого, наши последующие исследования показали, что разработанные регрессионные модели могут служить дополнительным психофизиологическим маркером эффективности проводимого консервативного и оперативного лечения ЭД (см. материалы глав 4 и 5).

Получаемый в результате применения одной из указанных (№1 и 2) регрессионных моделей показатель, мы в дальнейшем условно обозначали как «психофизиологический индекс степени тяжести ЭД» или «индекс психологического дистресса», хотя и понимали условность этих наименований.

Глава III. Психофизиологические критерии степени тяжести эректильной дисфункции