Глава IV. Прогнозирование и оценка успешности консервативного лечения эректильной дисфункции

В данной главе работы будут представлены результаты собственных исследований, касающиеся сравнительной характеристики эффективности консервативных методов лечения больных с эректильной дисфункцией различной степени тяжести. Кроме этого, будет показана роль предлагаемых нами предварительных (до начала терапии) и текущих (в процессе или после ее окончания) психометрических обследований больных с ЭД в прогнозировании и контроле успешности проводимого лечения. Как указывалось в предыдущих разделах работы, все обратившиеся к нам пациенты перед началом лечения проходили углубленное КЛИИ и ПФО.

Дополнительной задачей обследования, кроме решаемых традиционных общеклинических, являлась оценка степени тяжести заболевания, определяемая по психофизиологическим' критериям (см. главу 3). В качестве основного «инструмента» психометрической диагностики степени тяжести ЭД нами были выбраны две наиболее надежные и достоверные регрессионные модели (№1 или 2, см. главу 3),-примененные примерно поровну у всех обследованных больных.

Как указывалось в главе 2, лечение нашим пациентам назначалось в соответствии со стандартами принятыми в Европе и США и широко используемыми в России (29, 171, 172). Так, в случае диагностирования нетяжелой формы ЭД назначались терапия 1-й (пероральные ингибиторы ФДЭ-5 и вакуум-констрикторные устройства) или 2-й (интракавернозная фармакотерапия сосудистоактивными препаратами) линий.

В случаях низкой, эффективности терапии 1-й и 2-й линий, активном нежелании больного к их применению, исходно тяжелой степени ЭД использовали 3-ю линию лечения - фаллопротезирование. Основным методом контроля эффективности проведенного лечения ЭД являлись результаты заполнения пациентом и половым партнером анкет EDITS (см. главу 2). Для оценки качества прогноза успешности назначаемого лечения по исходным результатам ПФО осуществляли корреляционный анализ между этими данными и интегральными показателями теста EDITS, получаемыми в результате лонгитюдных обследований.

Всего к моменту написания данного раздела работы консервативная терапия эректильной дисфункции была применена нами у 241 первичного больного с исходным диагнозом нетяжелой формы заболевания. Большинство этих пациентов наблюдалось в течение 1-3 лет после первичного обращения. Терапию 1-й линии получали-130 пациентов, из них у 107 человек использовались ФДЭ-5-ингибиторы перорально и у 23 - вакуум-эректор.

У 111 больных была использована терапия 2-й линии. Из них у 82 пациентов были использованы только интракавернозные инъекций, у 29 - интракавернозные инъекции в сочетании с пероральным приемом ФДЭ-5 ингибиторов. Результаты удовлетворенности лечением больных ЭД сравниваемых групп, оцениваемые по показателям анкет EDITS (вариант 1, приложение 1), представлены в табл. 13.

Как следует из представленных данных, общая удовлетворенность проводимым консервативным лечением через 3 месяца после его начала находилась в диапазоне 68-70% от максимально возможного уровня и практически не зависела от варианта проводимой терапии. При этом характерной особенностью для всех видов терапии явились минимальные значения среди всех представленных доменов показателя «удобства пользования проводимым лечением» (2-й домен теста).

Таблица 14. Результаты тестирования сексуальных партнерш больных эректильной дисфункцией сравниваемых групп с использованием анкет EDITS (вариант 2) в процессе наблюдения (M±m)

Примечание. Достоверность различий соответствующих показателей (р<0,05): * - между периодами исследования; + - по сравнению с вариантом лечения с использованием только ФДЭ-5 ингибиторов (1-й вариант).

Как показали последующие наблюдения, прогрессирующее снижение именно этого показателя во многом определили редукцию средней оценки удовлетворенностью пациентов проводимым лечением. Характерно, что более выраженным оказалось снижение этой оценки в группах пациентов, которым проводились интракавернозные инъекции, а максимально выраженным - у больных, пользовавшихся вакуум-эректором.

Рис. 7. Относительные сдвиги интегрального показателя теста EDITS у больных ЭД при различных вариантах консервативной терапии через год после ее начала (в % по сравнению с начальным периодом лечения)

Так, у пациентов этой группы описываемый показатель снижался в среднем на 30% относительно уровня, зарегистрированного при первичном обследовании, в то время как за аналогичный период у больных, использовавших только ФДЭ — 5 ингибиторы, - на 15%, а у пациентов, применявших интракавернозные инъекции, - на 25-26% (рис. 7).

Таким образом, общей закономерностью, характерной для консервативного лечения ЭД, является относительно неплохие срочные результаты его применения при довольно быстром последующем снижении удовлетворенности пациентов проводимым лечением.

Примерно аналогичные результаты были зафиксированы при анализе анкет EDITS (вариант 2, см. приложение 2), заполняемых половыми партнершами наших пациентов (табл. 14). По техническим причинам нам не удалось провести анкетирование половых партнерш всех больных, принявших участие в нашем исследовании, однако имевшихся в нашем распоряжении данных оказалось достаточно для определения перечисленных ниже закономерностей динамики изучаемых субъективных показателей предложенного теста.

Характерно, что абсолютные значения по выделенным доменам адаптированного нами вопросника.EDITS у сексуальных партнерш оказались в целом сопоставимыми с таковыми,"зарегистрированными при анализе анкет соответствующих пациентов. На наш взгляд, это косвенно свидетельствует об искренности ответов обследуемых, их желании помочь лечащему врачу в решении проблемы выбора адекватного лечения, удобстве и простоте пользования анкетами, адекватности проведенной нами адаптации вопросника.

Подтверждением этим выводам являлись положительные отзывы самих тестируемых, которым мы задавали вопрос об их отношении к обследованию с использованием анкет EDITS.

В целом удовлетворенность сексуальных партнерш проводимым лечением в начальном его периоде составляла около 65-70% от максимально возможного уровня.

Детально анализируя тенденции, отмечаемые у большинства обследованных женщин на начальном этапе проведения консервативного лечения их половым партнерам, можно сделать вывод об их определенном сомнении относительно сексуальных возможностей партнера при любом из вариантов лечения. Об этом свидетельствовали минимальные (в среднем 62-63%) среди других доменов значения по домену «сексуальные способности партнера» (домен №3).

Характерно, что дальнейшее продолжение лечения сопровождалось еще большим углублением этих негативных субъективных тенденций в отношении к проводимой их мужьям или сексуальным партнерам терапии (рис. 8).

Рис. 8. Относительные сдвиги интегрального показателя теста EDITS у половых партнерш больных ЭД при различных вариантах консервативной терапии через год после ее начала (в % по сравнению с начальным периодом лечения)

При этом показатели по данному домену через год лечения снижались во всех группах на 16-22% по сравнению с первичным обследованием(р<0,05), что обусловило примерно аналогичное снижение средних оценок удовлетворенности лечением. Так, к концу периода наблюдения при варианте лечения ФДЭ-5-игибиторами (без использования интракавернозных инъекций) средние по 3 доменам значения оказались на уровне 57-58%. При остальных вариантах лечения на данном этапе наблюдения эти значения находились на еще более (р<0,05) низком уровне, составляя в среднем примерно 40-50% от максимально возможного уровня.

Представленные факты позволили заключить, что всего через год после начала консервативной терапии эректильной дисфункции отмечается значительное ухудшение субъективного отношения к проводимому лечению не только у самих пациентов, но и у их жен (половых партнерш).

Углубленная оценка изменений психофизиологического статуса пациентов в результате проведенного лечения показала, что примерно через 3 мес. после его начала у большинства больных эректильной дисфункцией отмечалось значительное снижение тревожно-депрессивных тенденций, риска суицидального поведения, повышение нервно-психической устойчивости.

Отражением этих явлений оказалось существенное снижение «психофизиологических индексов степени тяжести ЭД», вычисляемых с использованием разработанных нами регрессионных моделей (см. главу 3).

На рис. 9 показаны относительные сдвиги (в % по сравнению с исходным уровнем) указанных индексов у пациентов, получавших различные варианты консервативной терапии ЭД.

Рис. 9. Относительные сдвиги «психофизиологического индекса степени тяжести ЭД» в процессе проводимого консервативного лечения у больных сравниваемых групп (в % к значениям, зарегистрированным перед началом терапии)

Как следует из представленных данных, уже через месяц после начала консервативной терапии ЭД в любом ее варианте в среднем по группам пациентов отмечалась значительная (в среднем на 55-70% по сравнению с исходным состоянием) редукция рассчитанных психофизиологических индексов.

Характерно, что ни у одного из наших пациентов, рассматриваемые индексы, не достигали значений, характерных для здоровых лиц, даже в случае очень высокой эффективности проводимой терапии. По всей видимости, этот феномен связан не только с отсутствием полного излечения, но и с непосредственным психотравмирующим влиянием проводимой терапии.

По нашему мнению, в случае использования предложенных нами психофизиологических индексов для контроля эффективности проводимой терапии ЭД следует понимать, что в этом периоде психологический статус пациента определяется не только удовлетворенностью от оптимизации качества половой жизни, но и психическим дискомфортом, связанным с неудобствами от необходимости проведения манипуляций перед половым актом.

Учитывая, что тенденции к снижению «психофизиологического индекса степени тяжести ЭД» оказались наиболее выраженными у пациентов, которым проводилась терапия 1-й линии (ФДЭ-5-ингибиторы и вакуум-эректоры), можно предположить, что данный вариант терапии обладает менее психотравмирующим действием, чем интракавернозные инъекции. На наш взгляд, данный факт необходимо учитывать при выборе варианта консервативного лечения ЭД.

Повторное тестирование, проведенное через год после начала лечения, показало, что у пациентов всех сравниваемых групп отмечалось ухудшение психофизиологического состояния, о чем свидетельствовало повышение (в среднем на 25-30% по сравнению с предыдущим обследованием) индексов степени тяжести ЭД. При этом максимально выраженными данные негативные тенденции оказались у больных, пользовавшихся вакуум-эректорами, у которых к этому периоду лечения средняя величина рассчитываемых индексов оказалась на уровне, лишь примерно на четверть меньшем, чем перед его началом.

Таким образом, уже через год после начала консервативного лечения больных эректильной дисфункцией, кроме прогрессирующего снижения удовлетворенности пациентами и их половыми партнершами его результатами, отмечается ухудшение и психологического состояния больных.

Отражением выявленных нами закономерностей явился статистический анализ числа пациентов, желающих продолжать назначенное лечение и отказывающихся от него за период от 1 до 3 лет наблюдения (рис. 10).

Рис. 10. Число пациентов (в %), продолжающих лечение (светлый фон) и отказывающихся от него (темный фон), при различных вариантах консервативной терапии через 1 и 3 года после начала ее применения

Выбранные нами этапы контрольных опросов пациентов (через 1 и 3 года после начала лечения) являются традиционными при проведении статистических исследований, посвященных анализу успешности лечения больных ЭД (54, 68).

Как видно из представленных диаграмм, уже через год после начала терапии ЭД значительная часть пациентов отказывается от консервативного лечения.

Наиболее характерной данная тенденция оказалась для пациентов, пользовавшихся вакуум-эректорами. Так, более 1 года данный вид лечения применяли только 7 человек из 23 (30,4%). Через 1 год после начала лечения 4 человека (17,4%) оставили попытки восстановления эректильной функции, 8 пациентов (34,7%) переключились лечение на ФДЭ-5 ингибиторами, а 4 больных (17,4%) - на использование интракавернозных инъект ций. Через 3 года после начала лечения вакуум-эректор применял лишь 1 человек (4%), 6 остальных пациентов за этот период также были переведены на другой вариант лечения.

Наилучшие результаты лечения, среди всех сравниваемых групп были, зафиксированы у больных ЭД, пользовавшихся приемом ФДЭ-5 ингибиторов. Так, к концу первого года наблюдения от их использования в связи с низкой эффективностью отказался 21 из 107 пациентов (19,4%): В 8 случаях (7,4%) лечение ЭД было прекращено в связи с нежеланием пациентов, остальным 13 больным (12,1%) было назначено лечение 2-й линии. В*течение последующих 2 лет прекратили использование ФДЭ-5- ингибиторов еще 27 пациентов (25,2%), в связи с чем общее количество пациентов, продолжавших лечение в течение 3 лет составило 56,1% (60 человек). Всем больным, прекратившим лечение, было предложено использование терапии 2-й линии, а в случае ее низкой эффективности или нежелания-пациента - фаллопротезирование.

У больных ЭД, пользовавшихся интракавернозными инъекциями,* тенденции в снижении эффективности лечения за рассматриваемый период времени оказались более выраженными. Так, через год после начала данным методом продолжали пользоваться примерно 72% больных, остальные 28% больных либо отказывались от попыток восстановления эректильной функции, либо соглашались на проведение ФП. Еще через 2 года число пациентов, пользовавшихся данным методом лечения, сократилось примерно до 35-38%. При этом пациенты, отказывавшиеся от использования интракавернозных инъекций, либо прибегали к ФП, либо, высказывая активный интерес к данному методу лечения, вынуждены были отказаться от него, в основном, по материальным соображениям. Следует еще раз отметить, что пациенты рассматриваемой группы до начала использования интракавернозных инъекций сосудистоактивных препаратов достаточно длительное время безуспешно осуществляли лечение ЭД средствами 1-й линии (вакуум-эректоры и ФДЭ - 5 - ингибиторы), поэтому единственной реальной возможностью для таких больных к ведению половой жизни оставалось ФП.

Вне зависимости от варианта проводимой консервативной терапии, кроме отсутствия излечивающего эффекта от проводимого лечения, причинами отказа от его проведения, во многих случаях были: необходимость обязательного приема (введения)'медикаментов перед половым актом, отсутствие возможности спонтанного секса, дороговизна медикаментозных препаратов и т.д.

Поэтому в каждом случае врач, назначающий лечение таким пациентам, должен быть готов к тому, что больной даже при удовлетворительных его результатах по вышеперечисленным и другим причинам откажется от проводимого лечения и обратится за предложением альтернативных вариантов.

Следовательно, важнейшее значение в перспективе успешности консервативного лечения, желании пациента продолжать им пользоваться принадлежит различным: индивидуально-психологическим факторам, порой не поддающимся прогнозированию. Указанные обстоятельства заставляют считать консервативное лечение органической ЭД зачастую лишь методом отсрочки радикального решения данной проблемы.

Тем не менее, назначающий консервативную терапию больным ЭД семейный врач или врач общей практики должен понимать, что оперативное лечение органических форм ЭД - это крайняя мера в цепочке возможных вариантов или линий терапии. Поэтому мы сочли целесообразным на основании проведенных нами наблюдений определить психофизиологические критерии прогноза успешности проводимого консервативного лечения ЭД, чтобы оснастить лечащего врача инструментом для прогноза успешности проводимой терапии в отдаленные ее периоды.

Для решения данной задачи мы воспользовались процедурой' линейного корреляционного анализа (см. главу 2). Данный анализ проводили между: с одной стороны, «психофизиологическими индексами степени тяжести ЭД», зарегистрированными на разных этапах наблюдения, с другой стороны - желанием пациента продолжать проводимое лечение (тест EDITS). При этом для корреляционного анализа всегда использовались результаты психофизиологических обследований, зафиксированные за несколько, месяцев до окончательного принятия решения пациентом и лечащим врачом об отказе от проводимого лечения в связи с неудовлетворенностью больным его применением.

Для повышения надежности прогноза были использованы не только, абсолютные значения независимых переменных (результатов психофизиологического обследования в конкретный период времени), но и «тренды» изучаемых показателей за период наблюдения, то есть абсолютные и относительные их различия по сравнению с предыдущими тестированиями. Для этого у пациентов, которые соглашались на дополнительные психофизиологические обследования, мы осуществляли их проведение 1 раз в 3 месяца- за первый год пользования выбранным методом лечения. В группе пациентов, использующих в качестве метода лечения ингибиторы ФДЭ-5, таких больных было 67, вакуум-эректоры - 20, интракавернозные инъекции - 36, интракавернозные инъекции в сочетании с ФДЭ - 5 ингибиторами - 34. Таким образом, удалось в целом создать репрезентативные выборки пациентов для решения поставленной задачи - оценки прогностических возможностей рассматриваемых психофизиологических критериев.

Для подтверждения полученных фактов мы разделили пациентов на группы в зависимости от удовлетворенности проводимым лечением и определили динамику «психофизиологических индексов степени тяжести ЭД» в процессе наблюдения. В группу 1 мы включили больных, у которых за первый год наблюдения не снижалось удовлетворение от проводимого лечения (105 пациентов). Во 2-ю группу вошли пациенты, отказавшиеся от использования выбранного метода лечения ЭД в течение года наблюдения или по результатам теста EDITS показавшие стойкое снижение удовлетворенности его проведением (52 больных).

Результаты исследования «психофизиологических индексов степени тяжести ЭД» у больных данных групп в течение года наблюдения представлены на рис. 11.

Рис. 11. Динамика «психофизиологического индекса степени тяжести ЭД» (у.е.) у больных с удовлетворительными (группа 1, п=105) и неудовлетворительными (группа 2, п=52) результатами лечения. Примечание. Достоверность различий между группами: * - р<0,05.

Анализ полученных данных показал, что уже в исходном (до начала? лечения) состоянии средние значения описываемого индекса в группе 2 оказались достоверно большими, чем в группе 1. По всей видимости, данный факт свидетельствует о зависимости эффективности проводимого лечения ЭД от исходной выраженности нарушений психофизиологического* состояния больного: Следовательно, при прогнозировании успешности консервативного лечения ЭД врачу следует ориентироваться на степень психологического дистресса конкретного пациента.

Характерно, что тестирование, проведенное через 3 мес. после начала консервативного лечения, показало, что у больных обеих групп отмечалась оптимизация психофизиологического статуса и снижение выраженности дистресса от нарушенной функции.

Однако последующее наблюдение показало, что уже к следующему, этапу тестирования (через 6 мес. после начала лечения) во второй группе больных отмечалось значительное повышение рассматриваемого «психофизиологического индекса». В связи с тем, что в другой группе средняя-величина данного показателя практически не изменялась по сравнению с предыдущим этапом наблюдения, были зарегистрированы достоверные межгрупповые различия. Следовательно, уже через полгода наблюдения у пациентов с низкой успешностью лечения, несмотря на его продолжение, отмечается нарастание выраженности психологического дистресса, что может служить маркером неблагоприятных перспектив его дальнейшего применения.

И, наконец, заключительное тестирование показало нарастание отмеченных ранее тенденций, так что у пациентов группы 2 рассчитанный «психофизиологический индекс» оказался в среднем на 65% большим, чем в группе 1.

Проведенный корреляционный анализ в целом подтвердил отмеченные ранее закономерности (рис. 12).

Рис. 12. Коэффициенты парной корреляции Пирсона между «психофизиологическим индексом степени тяжести ЭД» и удовлетворенностью пациентов проведенным лечением. Примечание. Достоверность коэффициента корреляции: * - р<0,05, ** -р<0,01,***-р<0,001.

В качестве подтверждения представленному выше выводу, на наш взгляд, можно рассматривать наличие зависимости между исходным (до начала лечения) психофизиологическим состоянием больного ЭД и успешностью проводимого консервативного лечения, о чем свидетельствовал достоверный коэффициент корреляции (г = 0,45, р<0,05) между этими показателями.

Из полученных фактов следует, что с углублением негативных тенденций в исходном (до начала лечения) психологическом статусе пациента надежды на благоприятный исход консервативного лечения ЭД существенно снижаются. По всей видимости, при наличии значительной степени психологического дистресса от нарушенной функции лечащий врач должен быть готов к тому, что у такого паци-ентаконсервативное лечение окажется мало эффективным.

Еще более информативным в качестве прогностических критериев успешности проводимого лечения ЭД являются текущие психофизиологические обследования. При этом в течение первых 3 мес. проводимого лечения корреляция между уровнем дистресса пациента и отдаленными результатами лечения практически отсутствует. Данный факт, по нашему мнению, свидетельствует о том, что временная оптимизация психоэмоционального статуса больного в данном периоде лечения (см. выше) резко-снижает возможность прогнозирования успешности лечения по психофизиологическим показателям. Таким образом, проведение исследования степени психического дистресса в раннем периоде лечения ЭД (первые 3 мес.) является нецелесообразным, а основным ориентиром контроля успешности назначаемой терапии должно служить субъективное отношение к ней больного.

Однако, как показало наше последующее наблюдение, результаты психофизиологического обследования, полученные, через 6 мес. после начала лечения, уже имели достаточно высокую (г=0,56) и достоверную (р<0,01) корреляцию с перспективностью последующего лечения. Еще более «сильной» и достоверной (г=0,67, р<0,001)оказалась аналогичная корреляционная связь с «трендом» психофизиологического индекса, то есть индивидуальным негативным его изменением по сравнению с предыдущим периодом. Таким образом, результаты психофизиологического тестирования больных ЭД по предложенной нами программе в данном периоде наблюдения могут рассматривать как информативные прогностические критерии успешности назначенного лечения. При этом практически во всех случаях существенного (как правило, более чем на 20-25%) повышения «психофизиологического индекса степени тяжести ЭД» конкретного пациента по сравнению с предыдущим обследованием прогноз перспективности проводимого лечения оказывался неблагоприятным: больной отказывался от него через несколько месяцев. Следует отметить, что у большинства таких пациентов в данном периоде лечения результаты тестирования с использованием теста EDITS (субъективного отношения пациента и его половой партнерши к проводимой терапии), как правило, существенно.не снижались по сравнению с первичным обследованием; Поэтому использование данного теста в качестве' инструмента прогнозауспешности лечения оказалось невозможным.

Характерно, что корреляция между «психофизиологическим индексом» (и его «трендом) и успешностью проводимого лечения усиливалась по мере дальнейшего наблюдения (через 9 мес. после начала терапии). Судя по этим данным, дальнейшее углубление психологического дистресса в; процессе проводимой терапии приводит к усилению негативных тенденций в отношении пациента к выбранному лечению.

Подводя краткий итог представленным данным, следует еще раз подчеркнуть, что основным критерием успешности выбранного метода консервативного лечения ЭД является желание пациента продолжат им пользоваться. Вот почему в этом отношении ведущее значение имеют различные индивидуально-психологические и социально-бытовые факторы, учесть которые при клиническом обследовании таких больных не представляется возможным.

В качестве метода выбора» в контроле эффективности проводимой терапии ЭД1 мы считаем возможным предложить модифицированный нами тест EDITS (вариант 1 и 2). В качестве эффективного способа прогноза успешности выбранного метода консервативного лечения эректильной дисфункции мы предлагаем использование разработанных нами регрессионных моделей - психофизиологического индекса степени тяжести ЭД.

Учитывая имеющийся у нас опыт пользования данными психофизиологическими инструментами, можно с уверенностью констатировать, что их применение не требует у семейного врача, врача общей практики или уролога специальной психологической подготовки. Предлагаемые тесты являются неутомительными для пациента; получаемые с их помощью результаты имеют параметрический формат, что упрощает их интерпретацию. Обязательное их использование в процессе проводимого консервативного лечения представляет лечащему врачу уточняющую информацию о степени тяжести ЭД, что позволяет прогнозировать успешность терапии и выявить тех пациентов, проблема которых выходит из плоскости консервативного лечения и, следовательно, требует вмешательства оперативного уролога. Таким образом, мы полностью разделяем мнение тех практикующих урологов, которые считают, что лишь тяжелые или плохо поддающиеся консервативному лечению формы ЭД являются урологической проблемой, а остальные варианты данного заболевания входят в компетенцию, семейного врача или врача общей практики. Поэтому предлагаемые нами рекомендации по оптимизации мероприятий диагностики степени тяжести ЭД, прогноза и контроля эффективности лечения, предназначены, главным образом, именно для таких специалистов.

Живов А.В. Оценка влияния лечения эректильной дисфункции на качество жизни больных

Предыдущая страница | Оглавление | Следующая страница

Похожие материалы

• Первая линия терапии ЭД: ФДЭ-5 ингибиторы и вакуум-констрикторные устройства

• Вторая линия терапии эректильной дисфункции

• Третья линия терапии эректильной дисфункции: фаллопротезирование

• Классификация эректильной дисфункции.

• Современные способы лечения эректильной дисфункции

• Сравнительная характеристика ингибиторов ФДЭ-5

Дата публикации: 15 января 2017

.

	Жизнь после травмы спинного мозга